楊光，霍峰，尹雪蓮，王鵬，馬東杰

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔科，河北 承德067000 ；2. 秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室，河北 秦皇島066000）

根尖周病是口腔科的常見病，是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，常繼發(fā)于牙髓病，多發(fā)生于根尖周圍的牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)。難治性前牙根尖周病是指經(jīng)反復(fù)常規(guī)根管治療后根尖周病變?nèi)赃w延難愈，以復(fù)發(fā)性根尖周膿腫、進(jìn)行性骨質(zhì)破壞等為主要臨床表現(xiàn)的前牙病變，可導(dǎo)致牙槽骨缺損，久而久之可導(dǎo)致牙齒喪失，臨床治療難度較大[1-2]。有研究指出，對難治性前牙根尖周病患者采用根管倒充填治療較常規(guī)根管再治療具有明顯的優(yōu)勢，可獲得理想的臨床結(jié)局[3]。隨著根管倒充填治療在難治性前牙根尖周病患者中逐漸廣泛應(yīng)用，根管充填材料已成為研究熱點。無機(jī)三氧化物聚合物（MTA）、iRoot BP Plus、氫氧化鈣糊劑均是目前常用的難治性前牙根尖周病根管倒充填材料，且MTA、iRoot BP Plus 相較于氫氧化鈣糊劑有明顯的優(yōu)勢[4-6]。但兩者的優(yōu)劣、臨床治療時應(yīng)如何選擇仍需進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究對難治性前牙根尖周病患者的資料進(jìn)行回顧，對比MTA、iRoot BP Plus、氫氧化鈣糊劑在該類患者根管倒充填治療中的應(yīng)用成效，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月—2018年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科收治的246 例難治性前牙根尖周病患者，均為單顆患病且實施根管倒充填治療。其中82 例患者采用MTA 治療（MTA 組），84 例患者采用iRoot BP Plus 治療（iRoot BP Plus 組），80 例患者接受氫氧化鈣糊劑治療（對照組）。MTA 組患者男性40 例，女性42 例；年齡22～58 歲，平均（41.63±7.85）歲；根尖周病病程6個月～4年，平均（2.55±0.43）年；均為前牙；患牙松動度：Ⅰ度40例，Ⅱ度42 例。iRoot BP Plus 組患者男性40 例、女性44 例；年齡20～56 歲，平均（41.51±7.62）歲；根尖周病病程6 個月～4年，平均（2.52±0.45）年；均為前牙；患牙松動度：Ⅰ度41 例，Ⅱ度43 例。對照組患者男性38 例、女性42 例；年齡20～58 歲，平均（41.57±7.80）歲；根尖周病病程6 個月～4年，平均（2.52±0.45）年；均為前牙；患牙松動度：Ⅰ度37 例，Ⅱ度43 例。各組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)規(guī)范化的根管治療，根尖周病癥狀仍無改善，且病損仍無愈合趨勢，可伴有復(fù)發(fā)性根尖周膿腫、進(jìn)行性骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：為單顆患病且初診的患者；符合根管倒充填治療指征且均由同一醫(yī)療小組實施該方法治療，術(shù)后患者均未使用止痛藥和抗生素；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他類型口腔疾病者，如牙列缺損、口腔頜面腫瘤者；對MTA、iRoot BP Plus、氫氧化鈣材料過敏者；存在精神障礙者；治療期間拒絕配合或依從性極差者；失訪或隨訪期間意外死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

MTA 組采用MTA 進(jìn)行倒充填，準(zhǔn)備工作：用裂鉆將2～3 mm 根尖組織去除，將根周骨質(zhì)、牙根斷面銼磨平滑，制備倒充洞型，紙尖吸干。操作方法：將含有MTA 的輸送器尖端向根管中插入，均勻加壓，緩慢注入根管內(nèi)的同時緩慢將輸送器向上提拉直至輸送器至根尖處，如有少量溢出，繼續(xù)緩慢注入同時將輸送器移除，利用無菌濕棉球?qū)⒍嘤嗟腗TA 擦去，充實根管。治療后處理：輕輕搔刮骨壁，使血液充滿骨腔，對黏骨膜瓣復(fù)位縫合，術(shù)后拍攝X 線射片，對局部進(jìn)行加壓，時刻保持口腔清潔，約1 周左右拆線。iRoot BP Plus組采用iRoot BP Plus 進(jìn)行倒充填。對照組采用氫氧化鈣糊劑進(jìn)行倒充填。

上述各組患者均由同一位醫(yī)療小組完成操作，操作前由工作經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師對醫(yī)療小組所有成員開展理論和實踐培訓(xùn)，為期3 個月，考核通過后方可對患者進(jìn)行治療。術(shù)后所有患者未使用止痛藥和抗生素，囑咐患者注意個人口腔衛(wèi)生，按時刷牙，注意飲食，禁食生冷酸辣、堅硬的食物等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較根充質(zhì)量在治療后即刻評價，分為欠充、適充及超充，其中根管治療后根充材料到解剖根尖的距離≤2 mm 且根管三維充填封閉嚴(yán)密者計為適充；將上述距離＞2 mm 或根管三維充填未封閉嚴(yán)密者計為欠充；將根充材料超出根尖孔者計為超充[8]。對比根充質(zhì)量分布情況及適充率。

1.3.2 治療前和治療1周后局部紅腫、疼痛評分分別采用視覺模擬量表（VAS）評價[9]，總分0～10分，越接近10 分認(rèn)為程度越嚴(yán)重。

1.3.3 不同時刻舊根尖指數(shù)（O-PAI）變化分別于治療前、治療6 個月后、治療12 個月后進(jìn)行評價，將根尖周膜間隙均勻，無增寬，牙周膜從根尖至側(cè)方無逐漸變細(xì)錐形表現(xiàn)，骨質(zhì)正常，硬骨板邊界光滑者計為1 級；將根尖牙周膜輕微增寬，上方骨質(zhì)輕度紊亂，骨小梁不均者計為2 級；將根尖孔周圍牙周膜中度增寬，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)中度紊亂，骨小梁可見環(huán)狀投射區(qū)，部分可見根面吸收者計為3 級；將根尖上方牙周膜投射區(qū)明顯增寬，骨小梁變細(xì)，呈弓形、網(wǎng)狀及放射狀，有根面吸收者計為4 級；將根尖周投射區(qū)低密度影不規(guī)則增大，無明顯邊界，骨結(jié)構(gòu)異常，骨小梁顯著變細(xì)，根面及根尖孔處可見吸收者計為5 級[10]；評價數(shù)值越高，認(rèn)為治療后恢復(fù)越差。

1.3.4 臨床療效將12 個月內(nèi)無自覺癥狀，無咬合痛或叩擊痛，竇道消失，牙齦正常，牙齒無松動，12個月后O-PAI評級為1級者計為治愈；將12個月內(nèi)無咬合痛或叩擊痛，無竇道、牙齦腫脹，無復(fù)發(fā)，牙齒無松動或恢復(fù)至1 度，12 個月后O-PAI 評級為2 或3 級者計為有效；將12 個月內(nèi)有自發(fā)痛或咬合痛，有叩擊痛，竇道未愈合或再次出現(xiàn)，X 射線檢查可見根尖低密度區(qū)無好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)新骨小梁形成，牙齒松動度無改善，12 個月后O-PAI 評級為4～5 級者計為無效[11]。其中治愈率、有效率之和為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用SNK- q檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者適充率比較

各組患者適充率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.092，P=0.041）。iRoot BP Plus 組較MTA 組和對照組高。見表1。

表1 各組適充率比較 例（%）

2.2 各組患者治療前和治療1周后局部紅腫、疼痛評分的差值比較

各組患者治療前和治療1 周后局部紅腫、疼痛評分的差值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），MTA 組較對照組高，iRoot BP Plus組最高（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者治療前和治療1周后局部紅腫、疼痛評分的差值比較 （±s）

表2 各組患者治療前和治療1周后局部紅腫、疼痛評分的差值比較 （±s）

注：①與MTA 組比較，P ＜0.05；②與iRoot BP Plus 組比較，P ＜0.05。

n組別疼痛評分紅腫評分MTA組iRoot BP Plus組對照組F 值P 值5.57±0.72 6.14±0.79①5.13±0.67①②39.599 0.000 82 84 80 3.18±0.45 3.88±0.52①2.96±0.41①②88.882 0.000

2.3 各組患者不同時間O-PAI評級比較

各組患者治療前、治療6 個月后、治療12 個月后O-PAI 評級比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的O-PAI 評級有差異（F=12.343，P=0.000）；②各組患者O-PAI 評級有差異（F=7.862，P=0.000），iRoot BP Plus 組較MTA 組、對照組低（P＜0.05），相對效果較好，MTA組治療后較對照組低（P＜0.05），相對效果較好。③各組患者O-PAI 評級變化趨勢有差異（F=10.915，P=0.000）。見表3。

表3 各組患者不同時間O-PAI評級比較 （±s）

表3 各組患者不同時間O-PAI評級比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與治療6個月后比較，P ＜0.05；③與MTA組比較，P ＜0.05；④與iRoot BP Plus組比較，P ＜0.05。

組別治療12個月后n 治療前治療6個月MTA組iRoot BP Plus組對照組1.20±0.24 0.86±0.21①②③1.60±0.25①②③④82 84 80 2.43±0.42 2.40±0.40 2.42±0.41 1.69±0.30 1.21±0.25①③1.96±0.31①③④

2.4 各組患者臨床療效比較

各組患者臨床總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.397，P=0.020），iRoot BP Plus組最高。見表4。

表4 各組患者臨床療效比較

3 討論

難治性前牙根尖周病常見的病因有口腔反復(fù)感染、膽固醇晶體表面聚集、外源異物等，危害嚴(yán)重。根管倒充填治療是指由于根管不通、難以實施常規(guī)根管治療時在根尖部開窗后對根管末端進(jìn)行充填的一種治療技術(shù)，可獲得良好的根尖封閉效果，防止微滲漏，并且可有效控制難治性前牙根尖周病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險[12-13]。既往臨床常采用氫氧化鈣糊劑作為填充材料，可離解為氫氧根離子和鈣離子，增強(qiáng)堿性磷酸酶的活性，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，抗根尖感染，并且還可促使根尖周肉芽組織纖維化，穩(wěn)定根管系統(tǒng)，封閉根尖孔。但是氫氧化鈣填充治療難治性前牙根尖周病存在明顯的局限性，如適填率低、治療后局部紅腫、疼痛等[14]。故而，探討新型的、理想的根管充填材料具有重大的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，難治性前牙根尖周病患者實施根管倒充填治療時應(yīng)采用iRoot BP Plus、MTA作為根充材料，兩者作用明顯優(yōu)于常規(guī)氫氧化鈣糊劑，而前者不僅可保證根充質(zhì)量，還可減輕局部紅腫、疼痛程度，減輕患者的病情，其作用優(yōu)于后者。理想的根充材料應(yīng)具備良好的生物相容性、抗菌性和X 線阻射性，是獲得理想的根管倒充填治療效果的必要條件。MTA 近年來常應(yīng)用于根尖周病的治療中，其主要成分為硅酸二鈣、硅酸三鈣、鋁酸三鈣等，作為根充材料具有良好的生物相容性和封閉性，且還具有抗菌作用，其應(yīng)用成效和價值明顯優(yōu)于常規(guī)銀汞合金[15]。近年來有報道顯示，MTA 中含有5%疏水硫酸鈣，在進(jìn)行固化時很可能會膨脹，影響根充質(zhì)量，甚至可能影響治療后的恢復(fù)[16]。iRoot BP Plus 為白色親水性修復(fù)材料，具有穩(wěn)定的色澤，由直徑為10～50 nm 的均質(zhì)納米顆粒組成，是一種新型的根充材料。有研究表明，iRoot BP Plus 中含有的氧化鋯等具有良好的X 射線阻射性，且在進(jìn)行根管充填治療時可與髓腔壁緊密粘合，不容易發(fā)生移位[17]。該材料質(zhì)粒均勻、填充密實，因此很容易達(dá)到適充效果。此外，iRoot BP Plus 在難治性前牙根尖周病患者中應(yīng)用還具有良好的固化性能，抗壓強(qiáng)度也較高，還可抑制牙齦液IL-1β 的表達(dá)水平和生物學(xué)活性，因此相較于MTA，還可減輕治療后的局部紅腫、疼痛程度，改善微循環(huán)和局部生理狀態(tài)。由此可知，iRoot BP Plus 在難治性前牙根尖周病患者治療中相較于MTA 具有明顯的優(yōu)勢。

此外，本研究還顯示各組臨床總有效率有差異，可知3 種治療方案應(yīng)用于難治性前牙根尖周病患者根管治療中的效果有顯著差異。iRoot BP Plus在固化過程中可釋放氫氧根離子，一旦其滲透至牙本質(zhì)中，可調(diào)整局部微環(huán)境，增加pH 值，對難治性前牙根尖周病常見的致病菌產(chǎn)生抗菌作用，如白色假絲酵母菌、糞腸球菌等[18]。此外，該材料可加快生物礦化，促進(jìn)牙髓及牙周組織的再生，因此可促進(jìn)根管倒充填治療后的快速恢復(fù)，保證口腔功能迅速恢復(fù)正常。在NARDI 等[19]的報道中指出，將MTA 與iRoot BP Plus 對人成骨細(xì)胞、牙周膜細(xì)胞的細(xì)胞毒性作比較，可發(fā)現(xiàn)前者干預(yù)后有部分細(xì)胞變性、壞死，而后者基本無改變，可知iRoot BP Plus 具有良好的生物相容性，不會對根管倒充填治療后的恢復(fù)造成不良影響。

綜上所述，建議在難治性前牙根尖周病患者根管治療中選用iRoot BP Plus、MTA 的作用均優(yōu)于常規(guī)氫氧化鈣糊劑，且前者不僅可獲得良好的根充質(zhì)量，還可減輕局部紅腫、疼痛程度，控制根尖周病的病情，療效理想，相較于MTA 作用獨特，優(yōu)勢突出，值得推廣。