魏燦，劉艷，丁云龍

江蘇省靖江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇靖江 214500

卒中是我國排名第一病死率的疾病， 約有16% 的人可能在其一生中經(jīng)歷過缺血性腦卒中[1]，2/3 的缺血性腦卒中幸存者仍然會遺留功能殘疾[2]。 缺血性腦卒中急性期的并發(fā)癥是導(dǎo)致預(yù)后不佳的重要原因[3-5]，壓力性損傷是缺血性腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥之一[6]。 住院期間發(fā)生的壓力性損傷又名醫(yī)院獲得性壓力性損傷 (hospital-acquired pressure injuries，HAPrIs)，是由外部壓力引起的皮膚和下層組織損傷區(qū)域[7-8]。 準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估可以有效地實(shí)施有針對性的預(yù)防措施。

Braden 評分是使用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表之一[9-11]，其從患者感知能力、活動能力、移動能力、潮濕度、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力這6 個導(dǎo)致壓力性損傷形成的因素來進(jìn)行評分以指導(dǎo)臨床預(yù)防壓力性損傷工作[12]。該研究通過回顧性納入前瞻性登記的2019 年1 月—2021年1 月該院卒中中心數(shù)據(jù)庫中210 例重癥缺血性腦卒中患者，分析Braden 評分與重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs發(fā)生的相關(guān)性， 以評價(jià)Braden 評分預(yù)測重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs 發(fā)生率的可行性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析前瞻性收集該院卒中中心數(shù)據(jù)庫中210例重癥缺血性腦卒中患者。 缺血性腦卒中入院后將由腦卒中綠色通道進(jìn)行診療流程： 患者在至急診后由神經(jīng)內(nèi)科卒中醫(yī)師陪送至CT 室行頭顱CT 平掃， 排除顱內(nèi)出血及靜脈溶栓禁忌證后于CT室或急診搶救室行靜脈溶栓，期間完成頭顱CTP 及頭頸CTA 等檢查評估顱內(nèi)外血管情況。 對于大血管閉塞且符合急診血管內(nèi)治療指征的缺血性腦卒中患者繞行病房直接送至DSA 室行腦血管造影術(shù)+急診血管內(nèi)治療術(shù)。 經(jīng)過上述處理后，患者將收治卒中單元按照指南進(jìn)一步治療[13]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]并經(jīng)CT 或 MRI 證實(shí)；②入院時(shí) NIHSS 評分≥7 分。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)合并壓力性損傷； ②無法完整收集研究所需要的數(shù)據(jù)。 HAPrIs 的認(rèn)定參考國際壓力性損傷咨詢小組的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[14]，根據(jù)有無HAPrIs 分為觀察組與對照組。

Braden 評分包括6 個危險(xiǎn)因素：運(yùn)動能力、營養(yǎng)、感覺、活動、潮濕、摩擦和剪切力。 其中感覺、活動、潮濕、運(yùn)動能力和營養(yǎng)每個因素分為4 個等級(1～4 分)，而摩擦和剪切力分為 3 個等級（1～3 分），其中 1 分為高危險(xiǎn)，3 或 4 分為低危險(xiǎn)。 將6 項(xiàng)分值相加計(jì)為總分，總分在6～23 分之間[11]。

1.2 方法

根據(jù)是否出現(xiàn)HAPrIs 分為觀察組與對照組。 收集患者一般資料及入院時(shí)的Braden 評分，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)（年齡、性別）、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、既往卒中或TIA 史、吸煙、飲酒）、實(shí)驗(yàn)室檢查（總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。ROC 曲線分析Braden 評分預(yù)測重癥缺血性腦卒中患者發(fā)生HAPrIs 的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2019 年 1 月—2021 年 1 月， 共 1 085 例缺血性腦卒中入住該院神經(jīng)內(nèi)科，重癥缺血性腦卒中患者321 例，其中32 例入院時(shí)合并壓力性損傷，79 例無法完整收集所需資料，共入組210 例重癥缺血性腦卒中患者，其中觀察組（HAPrIs 組）28 例，對照組（無 HAPrIs 組）182 例。

2.1 兩組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料比較

觀察組與對照組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組 NIHSS評分為（19.6±5.1）分，明顯高于對照組的（17.5±3.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組的Braden 評分為（12.1±2.5）分，明顯低于對照組的（13.6±2.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 1、表 2。

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料比較（）Table 1 Comparison of measurement data between the two groups of patients（）

表1 兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料比較（）Table 1 Comparison of measurement data between the two groups of patients（）

變量 對照組(n=182)觀察組(n=28) t 值 P 值年齡（歲）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）肌酐（μmol/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）NIHSS 評分（分）Braden 評分（分）67.2±8.6 5.6±1.6 5.8±0.6 79.1±20.3 4.5±1.0 1.4±1.1 3.2±0.8 1.3±0.4 17.5±3.9 13.6±2.3 68.3±9.1 5.5±1.1 5.9±0.5 82.1±22.0 4.2±1.6 1.3±0.6 3.1±0.7 1.2±0.3 19.6±5.1 12.1±2.5-0.625 0.319-0.838-0.720 1.348 0.470 0.625 1.268-2.538 3.176 0.533 0.750 0.403 0.472 0.179 0.639 0.532 0.206 0.012 0.002

續(xù)表1 [n(%)]Continued Table 1 [n(%)]

2.2 預(yù)測重癥缺血性腦卒中患者發(fā)生HAPrIs 的效能

采用ROC 計(jì)算曲線下面積，識別是否發(fā)生HAPrIs 的曲線下面積為 0.721（95%CI=0.678～0.877），以 13 分作為劃界分，敏感性為73.2%，特異性為74.1%。 提示以Braden評分13 分來預(yù)測重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 發(fā)生率，敏感性為73.2%，特異性為74.1%。

3 討論

該研究證實(shí)， 重癥缺血性腦卒中患者的HAPrIs 與Braden 評分存在相關(guān)性， 更低的Braden 評分指向更高的HAPrIs 風(fēng)險(xiǎn)。 以Braden 評分13 分來預(yù)測重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 發(fā)生率，敏感性為73.2%，特異性為74.1%，這將為重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 預(yù)防提供參考。

Braden 評分在預(yù)測不同類型患者的HAPrIs 時(shí)表現(xiàn)出不同的效價(jià)。 有研究觀察到Braden 評分在預(yù)測患者HAPrIs 發(fā)生率時(shí)，曲線下面積為 0.63（95%CI=0.56～0.70）。亞組分析顯示，Braden 評分對 90 歲以上患者曲線下面積為 0.56（95%CI=0.17～0.96）、呼吸系統(tǒng)疾病患者曲線下面積為0.51（95%CI=0.37～0.65）和消化系統(tǒng)疾病曲線下面積為 0.59 （95%CI=0.42～0.75）[15]。 但檢測能力不及該研究觀察到的Braden 評分對重癥缺血性腦卒中患者的檢測效果。 另一項(xiàng)薈萃分析觀察到前瞻性的研究中以Braden 評分預(yù)測 HAPrIs 的曲線下面積更高 （0.84，95%CI=0.81～0.87）[16]，這將為未來設(shè)計(jì) Braden 評分應(yīng)用于 HAPrIs 的預(yù)防提供參考。

早期的研究發(fā)現(xiàn)Braden 評分不僅可以用于評估壓力性損傷的發(fā)生[10,17]，還被作為床邊虛弱的識別工具，因?yàn)槠錂z查與虛弱相關(guān)的幾個因素，如功能、營養(yǎng)和認(rèn)知相關(guān)[18]。一些研究觀察到Braden 評分＜15 分是急性患者短期內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[19-21]。這些研究證實(shí)了Braden 評分在臨床應(yīng)用的有效性。 該研究證實(shí)了Braden 評分預(yù)測重癥缺血性腦卒中患者 HAPrIs 的效率： 對于 Braden 評分＜13 分，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施來降低HAPrIs 的發(fā)生。

重癥缺血性腦卒中患者由于意識及活動障礙而無法改變姿勢，這可能形成恒定的壓力并阻礙血液流動，最終導(dǎo)致皮膚組織缺血。 由于活動障礙及大小便失禁導(dǎo)致皮膚經(jīng)常接觸尿液、糞便也更容易損傷皮膚完整性[22]。此外，這些患者缺乏改變和控制身體姿勢的能力， 這會增加他們暴露在長時(shí)間和強(qiáng)烈壓力下的可能性。 另一方面，重癥缺血性腦卒中患者無法獲得足夠的營養(yǎng)支持， 這可能導(dǎo)致代謝紊亂和健康惡化并增加HAPrIs 風(fēng)險(xiǎn)。 這些重癥缺血性腦卒中患者所面臨的風(fēng)險(xiǎn)都與Braden 評分存在相關(guān)性，Braden 評分將這些危險(xiǎn)因素量化，并準(zhǔn)確地預(yù)測患者HAPrIs 風(fēng)險(xiǎn)。

針對高危HAPrIs 的重癥缺血性腦卒中患者， 應(yīng)當(dāng)采取有效的措施以減少HAPrIs 發(fā)生。 這些舉措包括多項(xiàng)策略，例如在高?；颊咧惺褂脤？撇〈病⒚芮械貙颊咂つw進(jìn)行檢查、 對卒中單元工作人員進(jìn)行關(guān)于壓力性損傷和濕氣相關(guān)傷口的教育、 建立壓力性損傷診療小組及時(shí)地處理早期HAPrIs。 未來需要進(jìn)一步研究評估這些措施對預(yù)防重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs 發(fā)生的作用。

該研究有一些局限性。 ①作為一項(xiàng)回顧性研究，不能排除其他一些混雜因素可能影響HAPrIs 發(fā)展的可能性；②重癥缺血性腦卒中患者的HAPrIs 時(shí)間進(jìn)程尚不清楚，無法斷定住院時(shí)間延長與HAPrIs 之間的因果關(guān)系； ③該研究僅包括入住該院卒中單元的重癥缺血性腦卒中患者， 未包括在急診科或其他科室接受治療以及在入院后不久死亡的患者。