陳梅鵑，王滔，劉樂(lè)梅，文雯，王利

樂(lè)山市人民醫(yī)院老年病科1、放射影像科2，四川 樂(lè)山 614000

急性缺血性腦卒中是臨床上較為常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占腦卒中的70%～80%，患者具有較高的致殘率和致死率，是心腦血管疾病防治的重點(diǎn)之一，但目前仍然缺乏急性缺血性腦卒中的特效藥，早診斷早治療對(duì)于患者預(yù)后的改善具有重要意義[1]。與影像學(xué)檢查相比，血清學(xué)檢測(cè)因其檢測(cè)快速簡(jiǎn)便和靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)而逐漸得到關(guān)注[2]。維生素D在體內(nèi)主要以25羥維生素D [25 hydroxyvitamin D，25(OH)D]的形式存在，并且25(OH)D是脂質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物，參與脂質(zhì)代謝過(guò)程[3]。25(OH)D水平下降與冠心病和充血性心力衰竭等心腦血管疾病發(fā)病密切相關(guān)，在冠心病和充血性心力衰竭的診斷和治療中具有一定臨床價(jià)值。目前仍然缺少診斷急性缺血性腦卒中的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)于腦梗死體積以及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的影響因素也仍然缺乏了解。本研究通過(guò)檢測(cè)血清25(OH)D水平，旨在探討其與腦梗死體積以及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月樂(lè)山市人民醫(yī)院診治的200例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]；(2)發(fā)病72 h 之內(nèi)入院；(3)臨床資料完整；(4)入院后行頭部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查和頸內(nèi)動(dòng)脈彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤患者；(2)肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷者；(3)存在自身免疫性疾??；(4)存在全身性感染性疾病；(5)存在顱腦損傷和腦出血；(6)甲狀腺疾病患者。200例中男性109例，女性91例；年齡45～83歲，平均(62.94±15.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.0～25.5 kg/m2，平均(23.36±1.55)kg/m2；有吸煙史61例，無(wú)吸煙史139例；有酗酒史48例，無(wú)酗酒史152 例；有高血壓史117 例，無(wú)高血壓史83 例；有糖尿病史82例，無(wú)糖尿病史118例。根據(jù)患者的頸部血管彩超結(jié)果分為頸內(nèi)動(dòng)脈正常組69 例和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄組131例。根據(jù)患者的MRI檢查結(jié)果記錄患者頭部梗死病灶的長(zhǎng)徑、寬徑和層數(shù)，根據(jù)簡(jiǎn)易多田公式[5]對(duì)病灶體積進(jìn)行計(jì)算：病灶體積=長(zhǎng)徑×寬徑×層數(shù)×0.35。根據(jù)梗死病灶體積大小將患者進(jìn)一步分為小體積組(梗死病灶體積≤1 cm3)108 例、中體積組(1 cm3＜梗死病灶體積＜20 cm3)48 例和大體積組(梗死病灶體積≥20 cm3)44例。臨床研究開(kāi)展前均與患者簽署知情同意書(shū)，并且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 檢測(cè)方法 患者入院當(dāng)日采集空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min 后，以5000 r/min 的轉(zhuǎn)速、12.5 cm的離心半徑離心15 min，將上清液轉(zhuǎn)移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清25(OH)D 水平，采用25(OH)D 檢測(cè)試劑盒(購(gòu)自上海羅氏制藥有限公司)檢測(cè)血清25(OH)D 水平。采用HITACHI LAbOSPECT 008 AS 全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自日本日立株式會(huì)所)檢測(cè)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白和白蛋白水平。采用血糖檢測(cè)儀(購(gòu)自華廣生技股份有限公司，型號(hào)：GM700)檢測(cè)血糖水平。采用血壓測(cè)量?jī)x(購(gòu)自歐姆龍大連有限公司，型號(hào)：HEM-8102A)檢測(cè)收縮壓和舒張壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析腦梗死體積以及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的影響因素，采用Pearson 相關(guān)性分析血清25(OH)D 水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和腦梗死體積的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈正常組和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者的臨床相關(guān)資料比較 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄組和頸內(nèi)動(dòng)脈正常組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、載脂蛋白和白蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄組患者的收縮壓、舒張壓、總膽固醇和低密度脂蛋白水平明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈正常組，而25(OH)D水平明顯低于頸內(nèi)動(dòng)脈正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈正常組和狹窄組患者的臨床相關(guān)資料比較(±s)

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈正常組和狹窄組患者的臨床相關(guān)資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

臨床資料男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙史(例)有/無(wú)酗酒(例)有/無(wú)高血壓史(例)有/無(wú)糖尿病史(例)有/無(wú)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血糖(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)載脂蛋白(mmol/L)白蛋白(g/L)25(OH)D(mmol/L)頸動(dòng)脈正常組(n=69)38/3162.47±17.3523.15±2.1820/4915/5438/3127/42121.48±11.4672.39±6.836.08±1.691.90±0.534.37±1.212.13±0.591.38±0.381.11±0.3139.65±11.0138.29±8.32頸動(dòng)脈狹窄組(n=131)71/6063.19±20.3823.47±2.3241/9033/9879/5255/76145.23±14.3891.71±9.086.21±2.002.08±0.675.21±1.683.82±1.231.27±0.411.18±0.3841.01±13.2316.85±5.58 t/χ2值0.0140.2500.9450.1140.2950.5100.15211.87215.5070.4601.9353.67510.7491.8451.3160.73121.230 P值0.9060.8030.3460.7360.5870.4750.6960.0000.0000.6460.0540.0000.0000.0670.1900.4660.000

2.2 急性缺血性腦卒中患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多因素Logistic 回歸分析 以頸內(nèi)動(dòng)脈是否狹窄作為因變量，表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、總膽固醇和低密度脂蛋白是急性缺血性腦卒中患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而25(OH)D 是其保護(hù)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦卒中患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多因素Logistic回歸分析

2.3 小體積組、中體積組和大體積組的臨床相關(guān)資料比較 小體積組、中體積組和大體積組的性別、年齡、BMI、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、收縮壓、舒張壓、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、載脂蛋白和白蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。大體積組患者的總膽固醇和低密度脂蛋白水平明顯高于中體積組和小體積組，而25(OH)D水平明顯低于中體積組和小體積組，中體積組總膽固醇和低密度脂蛋白水平明顯高于小體積組，而25(OH)D水平明顯低于小體積組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 急性缺血性腦卒中患者腦梗死體積的多因素Logistic回歸分析 以腦梗死體積作為因變量，表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，總膽固醇和低密度脂蛋白是急性缺血性腦卒中患者腦梗死體積的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而25(OH)D是其保護(hù)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 血清25(OH)D 水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和腦梗死體積的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清25(OH)D 水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和腦梗死體積均呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.593、-0.562，P＜0.05)，相關(guān)性曲線見(jiàn)圖1。

表3 小體積組、中體積組和大體積組的臨床相關(guān)資料比較(±s)

表3 小體積組、中體積組和大體積組的臨床相關(guān)資料比較(±s)

注：與小體積組比較，aP＜0.05；與中體積組比較，bP＜0.05。

臨床資料男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙史(例)有/無(wú)酗酒(例)有/無(wú)高血壓史(例)有/無(wú)糖尿病史(例)有/無(wú)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血糖(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)載脂蛋白(mmol/L)白蛋白(g/L)25(OH)D(mmol/L)小體積組(n=108)61/4763.19±15.4123.09±2.2933/7526/8263/4546/62136.79±13.5484.49±8.376.11±0.621.98±0.344.32±0.882.11±0.431.37±0.361.12±0.1939.44±10.1831.02±8.01中體積組(n=48)25/2362.31±13.5523.67±2.2314/3411/3728/2019/29135.44±12.7885.72±8.096.14±0.642.05±0.355.02±1.02a 3.74±0.76a 1.26±0.211.18±0.2040.21±9.7320.81±4.25a大體積組(n=44)23/2163.02±14.6623.68±2.3014/3011/3326/1817/27139.38±13.5385.67±8.326.33±0.702.08±0.376.28±1.28ab 5.45±1.11ab 1.21±0.201.22±0.2143.60±9.7511.37±2.32ab F/χ2值0.2340.3411.4730.0760.0550.0080.2550.5840.8560.2771.1894.35016.9690.8531.7920.54810.192 P值0.8890.7330.1430.9620.9730.9960.8800.5600.3930.7820.2360.0000.0000.3950.0750.5840.000

表4 急性缺血性腦卒中患者腦梗死體積的多因素Logistic回歸分析

圖1 血清25(OH)D水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和腦梗死體積的相關(guān)性分析

3 討論

急性缺血性腦卒中具有較高的致死率和致殘率，對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重影響[6]。腦梗死體積增大以及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是急性缺血性腦卒中患者病情惡化的兩個(gè)關(guān)鍵性臨床表現(xiàn)[7]，因此尋求與腦梗死體積和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)的血清標(biāo)志物并將其應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的診斷和治療，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D 水平下降與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，并且血清25(OH)D水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率呈負(fù)相關(guān)。近年來(lái)的研究報(bào)道顯示，維生素D缺乏在心腦血管疾病患者當(dāng)中較為常見(jiàn)，是腦梗死、高血壓和急性冠脈綜合征等心腦血管疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一[8]。25(OH)D是反映機(jī)體內(nèi)維生素D水平的重要指標(biāo)[9]，25(OH)D發(fā)揮作用的分子機(jī)制主要包括三個(gè)方面：首先，維生素D 受體是25(OH)D 的主要作用靶點(diǎn)，在免疫細(xì)胞細(xì)胞膜上分布有大量的維生素D 受體，25(OH)D 與維生素D 受體結(jié)合會(huì)抑制免疫細(xì)胞中的炎癥信號(hào)通路，使得免疫細(xì)胞分泌的白介素-10 和腫瘤生長(zhǎng)因子-β等抗炎因子水平上調(diào)，而白介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平下調(diào)，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生[10]；其次，維生素D受體在血管平滑肌細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞中均有表達(dá)，25(OH)D 與維生素D 受體結(jié)合后會(huì)抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的鈣化，進(jìn)而對(duì)血管內(nèi)皮功能造成影響，產(chǎn)生相應(yīng)的病理性改變[11]；最后，25(OH)D 能夠抑制體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的腎素表達(dá)，使得機(jī)體的腎素水平下調(diào)[12]。故筆者大膽推測(cè)，急性缺血性腦卒中患者中血清25(OH)D 水平影響頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的可能機(jī)制如下：血清25(OH)D水平下降會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使得患者體內(nèi)的脂質(zhì)代謝途徑異常活化，脂質(zhì)代謝過(guò)程中大量合成脂質(zhì)分子并進(jìn)入到血液中，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)分子在血管內(nèi)壁堆積，最終造成了頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄[13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn)患者血壓升高、總膽固醇水平及低密度脂蛋白水平升高是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要危險(xiǎn)因素，分析其原因?yàn)檠獕荷邥?huì)造成血管承受壓力增加，血壓升高是血管病理性改變的主要危險(xiǎn)因素，因此長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)會(huì)引發(fā)患者的血管發(fā)生相應(yīng)的病理性改變，使得血管的彈性下降并逐漸發(fā)生收縮，最終可能導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生；總膽固醇水平和低密度脂蛋白水平偏高均說(shuō)明患者體內(nèi)的脂質(zhì)分子水平和脂質(zhì)代謝水平異常，過(guò)量的脂質(zhì)分子在血管中堆積導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生[15-16]。

進(jìn)一步研究表明血清25(OH)D 水平下降會(huì)促進(jìn)腦梗死體積的增加，分析其原因?yàn)?5(OH)D能夠抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的發(fā)生。LORENZANO 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激會(huì)促進(jìn)腦損傷的發(fā)生，并且其與腦梗死體積之間呈正相關(guān)性，而WANG等[18]的研究表明炎癥因子水平與腦卒中患者腦梗死體積聯(lián)系密切，因此25(OH)D作用于免疫細(xì)胞上的維生素D受體，使得免疫細(xì)胞分泌的炎癥因子和氧化應(yīng)激分子水平下降，進(jìn)而抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，使得腦梗死體積下降[19]。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以及腦梗死體積較大的急性缺血性腦卒中患者血清25(OH)D水平下降，血清25(OH)D 水平與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率和腦梗死體積均呈負(fù)相關(guān)性，其在急性缺血性腦卒中患者的診斷和治療中具有一定的臨床價(jià)值。