林婷庭，司徒煒宸

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200040

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)屬于臨床上常見的危重癥疾病，該病發(fā)病迅猛，一旦診斷為大面積腦梗死，患者出現(xiàn)致殘致死風(fēng)險(xiǎn)極高[1-2]。現(xiàn)階段，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已廣泛應(yīng)用于ACI的臨床診斷中，然而常規(guī)的MRI檢查存在一定的漏診率[3]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)的主要檢測原理為測定活體組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動，研究發(fā)現(xiàn)DWI能敏感發(fā)現(xiàn)不十分明顯的異常信號，進(jìn)一步增加常規(guī)MRI診斷精確性[4]。近些年來，多項(xiàng)研究表明炎癥、凝血因子及血管新生因子等指標(biāo)水平變化與ACI 疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5-7]。然而現(xiàn)階段關(guān)于上述指標(biāo)與MRI 結(jié)合的研究報(bào)道較少。鑒于此，本研究根據(jù)MRI彌散加權(quán)成像劃分患者腦梗死面積，探討不同梗死面積與患者血清炎癥、凝血及血管新生因子水平變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2020年3月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院收治的158例ACI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI 診斷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；就診前未并接受過干擾本研究相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不服從本研究安排者；患感染、炎癥性疾??；急性心肌梗死或患有惡性腫瘤者；心肝腎肺等臟器功能障礙嚴(yán)重異常者。通過MRI彌散加權(quán)成像測定所有患者腦梗死面積，根據(jù)腦梗面積劃分為大面積組[9](腦梗死面積超過1000 mm2)65 例及小面積組(腦梗死面積小于1000 mm2)93 例。另選取同期體檢無腦?；颊?0 例作為對照組。大面積組中男性37 例，女性28 例；年齡44～82 歲，平均(57.42±7.28)歲。小面積組中男性52例，女性41例；年齡40～79歲，平均(56.51±8.90)歲。對照組中男性29例，女性21 例；年齡45～80 歲，平均(57.26±9.31)歲。三組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬自愿簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法 通過GE discovery MRI7503.0T實(shí)施MRI檢查，通過快速自旋回波脈沖序列進(jìn)行常規(guī)MRI平掃，其中T1加權(quán)像(T1WI)橫軸面：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為230 ms/24 ms；T2 加權(quán)像(T2WI)橫軸位：重復(fù) 時(shí) 間/回 波 時(shí) 間 為2880 ms/103 ms；T1 加 權(quán) 像(T1WI)橫軸面：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為230 ms/24 ms；T2-dark-fluid：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為8500 ms/94 ms；視野為220 mm2。通過平面回波成像進(jìn)行DWI 掃描，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值(0及1000 s/mm2)，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間為6100 ms/83 ms、視野為220 mm2、層厚為5 mm、層間距為1.5 mm。經(jīng)軟件處理獲取ADC 圖。ACI 面積測定：由兩名醫(yī)師進(jìn)行測定，在DWI、ADC圖像上勾選最大層面腦梗死范圍，沿梗死去邊緣描繪圖形測定面積大小，取兩者均值。

1.3 觀察指標(biāo) 采集所有患者就診當(dāng)天的靜脈血，采集健康人體檢當(dāng)日的靜脈血，通過免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，通過ELISA法(試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供)檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，通過全自動血液分析儀(儀器由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平。通過全自動血凝儀(儀器由上海曼普生物科技有限公司提供)測定活性部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)由SPSS25.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較使用單因素方差分析，兩兩比較使用SNK-q檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Person檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的炎癥因子水平比較 三組受檢者的CRP、IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CRP、IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的炎癥因子水平比較(±s)

表1 三組受檢者的炎癥因子水平比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與小面積組相比，bP＜0.05。

組別大面積組小面積組對照組F值P值例數(shù)659350 CRP(mg/L)18.56±6.29ab 10.06±3.75a 4.12±1.80158.140＜0.05 IL-6(ng/L)180.63±27.49ab 137.32±20.05a 72.60±15.27350.128＜0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)8.79±3.30ab 6.63±2.41a 3.95±1.5650.263＜0.05中性粒細(xì)胞(×109/L)6.92±2.37ab 4.86±1.75a 3.08±0.9663.421＜0.05

2.2 三組受檢者的凝血因子水平比較 三組受檢者的APTT、PT、DD、FIB 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DD、FIB 水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。APTT、PT水平從低到高依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢者的凝血因子水平比較(±s)

表2 三組受檢者的凝血因子水平比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與小面積組相比，bP＜0.05。

組別大面積組小面積組對照組F值P值例數(shù)659350 APTT(s)27.53±4.59ab 34.75±6.27a 41.67±7.2077.983＜0.05 PT(s)10.24±1.85ab 15.38±2.49a 18.62±2.94177.405＜0.05 DD(mg/L)4.30±0.92ab 3.05±0.73a 0.86±0.12333.021＜0.05 FIB(g/L)3.52±0.71ab 2.60±0.42a 2.07±0.33121.403＜0.05

2.3 三組受檢者的血管新生因子水平比較 三組受檢者的MMP-9、VEGF水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MMP-9、VEGF 水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 腦梗死面積與炎癥、凝血及血管新生因子的相關(guān)性 在ACI 患者中，腦梗死面積與CRP、IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、DD、FIB、MMP-9、VEGF水平均呈正相關(guān)(P＜0.05)，而與APTT、PT 均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表3 三組受檢者的血管新生因子水平比較(±s)

表3 三組受檢者的血管新生因子水平比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與小面積比較，bP＜0.05。

組別大面積組小面積組對照組F值P值例數(shù)659350 MMP-9(μg/L)369.20±82.44ab 286.10±47.07a 153.73±21.96203.926＜0.05 VEGF(ng/L)287.72±60.49ab 217.60±43.78a 72.90±12.43326.618＜0.05

表4 腦梗死面積與炎癥、凝血及血管新生因子之間的相關(guān)性

3 討論

MRI 在腦梗死早期病變定位及定性鑒別診斷中效果并不理想，同時(shí)無法精確判斷梗死部位及缺血半暗帶區(qū)域；DWI是一種探究水分子無規(guī)則擴(kuò)散運(yùn)動的成像方法，可一定程度上顯示水分子彌散過程的序列，其判斷病灶的信號來源于血管源性水腫，而在6 h內(nèi)超急性腦梗死發(fā)作以細(xì)胞毒性水腫為主要表現(xiàn)，因此，采用常規(guī)MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)腦梗死血管性水腫等異常情況，DWI在此情況下，超ACI檢出率較高，且能確定病灶范圍[4，10]。現(xiàn)階段多篇文獻(xiàn)報(bào)道炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制、血管新生異常等病變均參與ACI的病理生理基礎(chǔ)過程，上述指標(biāo)水平的變化對評估患者病情嚴(yán)重程度具有重要的指導(dǎo)意義[5，11]。鑒于此，為了更好地鑒別評估ACI患者發(fā)病情況，本研究通過DWI測定患者梗死面積，并分析了不同梗死面積與炎癥、凝血、血管新生因子水平變化關(guān)系。

在ADI發(fā)病以及后續(xù)的腦損傷過程中，炎癥反應(yīng)發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用[12]。動脈粥樣硬化是ACI病變的機(jī)制之一，CRP 作為一種重要的急性相反應(yīng)蛋白，其水平的升高可反映動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[13-14]。IL-6作為一種重要的促炎性介質(zhì)，可作為ACI預(yù)后的早期標(biāo)志物[15]。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞是典型的炎癥指標(biāo)，其水平的升高，表明患者炎癥反應(yīng)較為劇烈。本研究結(jié)果顯示，CRP、IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示ACI 患者梗死面積越大，患者炎癥反應(yīng)越明顯，即通過檢測患者炎癥指標(biāo)水平可一定程度上評估患者的梗死范圍。

血液呈高凝狀態(tài)是ACI 主要的臨床表現(xiàn)，患者機(jī)體中血小板被激活，引發(fā)體內(nèi)凝血反應(yīng)，誘發(fā)腦內(nèi)動脈血管堵塞、凝血與纖溶系統(tǒng)出現(xiàn)失衡，促進(jìn)血栓形成，APTT、PT、DD及FIB是重要的凝血指標(biāo)，其中APTT與PT分別反映內(nèi)外源凝血功能狀態(tài)，其值越低，表明患者機(jī)體血液常呈高凝狀態(tài)；FIB為糖基化蛋白，在凝血酶介導(dǎo)下合成釋放，其值越高，表明患者血液黏稠度高；DD為纖維蛋白降解產(chǎn)物，能夠反映血液凝血及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，DD、FIB水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而APTT、PT 水平與之呈相反趨勢。提示ACI患者梗死范圍越大，其血液高凝狀態(tài)越明顯，凝血功能越紊亂，因此通過檢測患者凝血指標(biāo)變化情況對判斷患者梗死范圍也具有一定的指導(dǎo)意義。

MMP-9、VEGF 是與血管新生密切相關(guān)的重要指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為ACI 患者缺血-再灌注-缺氧-復(fù)氧等病理機(jī)制過程可激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，上調(diào)炎性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞中VEGF 的表達(dá)，而MMP-9 可通過分泌VEGF 參與血管生成，兩者水平的升高可加快動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)斑塊的破損，加重患者的病情[1，17-18]。本研究結(jié)果顯示MMP-9、VEGF水平從高到低依次為大面積組、小面積組及對照組，兩兩比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測患者血清中MMP-9、VEGF表達(dá)水平越高，ACI患者梗死面積越大。

此外，本研究為了進(jìn)一步驗(yàn)證ACI 患者梗死面積與上述指標(biāo)水平的變化關(guān)系，相關(guān)性結(jié)果顯示，在ACI患者中，腦梗死面積與CRP、IL-6、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、DD、FIB、MMP-9、VEGF水平均呈正相關(guān)，而腦梗死面積與APTT、PT 均呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步表明ACI 患者梗死病變范圍的擴(kuò)大與機(jī)體炎癥反應(yīng)、凝血功能及血管新生能力異常有關(guān)。

綜上所述，MRI 彌散加權(quán)成像技術(shù)檢測ACI 患者的梗死面積與其血清中炎癥因子、凝血指標(biāo)及血管新生因子水平變化存在顯著相關(guān)。