程曉雪

梅州市人民醫(yī)院超聲二科，廣東梅州 514000

肝血管瘤(hepatic hemangioma)發(fā)病率為0.4%～20.0%，體檢中影像學(xué)檢出率為5%[1]，一般認為該病發(fā)生與肝血管先天發(fā)育異常、 雌激素紊亂有關(guān)[2]，臨床上多無癥狀，如腫瘤較大（直徑≥5 cm）可壓迫周圍胃腸道等鄰近臟器，伴隨明顯不適癥狀和并發(fā)癥，如腹痛、貧血、黃疸、 血小板減少癥、 嚴重心理負擔等， 此時肝血管瘤是需要治療干預(yù)的。該病的治療方法主 要包括手術(shù)切除、經(jīng)肝動脈介入栓塞、局部放療、口服類固醇治療等[3]，超聲引導(dǎo)下雙針微波消融治療巨大肝血管瘤具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無瘢痕等優(yōu)點， 獲得治療效果良好， 該研究回顧性分析2016 年12月—2020 年12 月該院15 例肝血管瘤患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的15 例肝臟血管瘤（≥5 cm）患者，平均年齡(42.0±8.5)歲；男性 6 例，女性 9 例，血管瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段。 納入標準：兩種影像學(xué)檢查診斷為肝血管瘤，且最大直徑≥5 cm；肝功能 Child-Pugh 分級 A 或 B 級； 無凝血障礙或嚴重心肺腦腎疾病。排除標準： 肝血管瘤體包繞Ⅰ、 Ⅱ級膽管者； 肝功能Child-Pugh 分級 C 級者；凝血功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備①南京億高微波治療儀(ECO-100AI)，微波頻率 2 450 MHz； ②一次性微波消融針 (ECO-100AL100)1.8 mm／14G，有效工作長度 250 mm；③LOGIOQ E9 超聲系統(tǒng)，小凸陣探頭。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)血管瘤位置采取平臥、 左側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉，超聲再次探查血管瘤的大小、形狀與周圍血管、Ⅰ、Ⅱ級膽管、膈肌。 胃腸關(guān)系，靠近Ⅷ膈肌建立人工胸水500～1 000 mL， 靠近胃腸建立人工腹水500～1 000 mL。 彩色多普勒探查血管瘤周邊主要荷瘤血管條數(shù)，超聲引導(dǎo)下單支微波消融針穿刺至荷瘤血管70 W 消融1～2 min，逐條消融，超聲造影顯示血管成功阻斷，再根據(jù)血管瘤的具體情況，設(shè)計進針點及穿刺路徑，采用腫瘤下方、底部、邊緣、中心消融次序，2 針之間間距 1～2 cm，微波機頻率 2 450 MHz，功率 60～70 W，消融時間 3～7 min/次?？梢娧芰雒黠@塌陷縮小， 超聲探及瘤體呈現(xiàn)高回聲氣化影， 等10 min 后氣體散去后， 超聲造影觀察有無殘余病灶，如果有必要補充消融。 術(shù)中給予碳酸氫鈉150 mL 靜脈滴注堿化尿液，同時觀察尿量、尿液顏色變化。

圖1 術(shù)前S7 肝血管瘤大小76 mm×38 mmFigure 1 Size of S7 hepatic hemangioma before operation of 76 mm×38 mm

圖2 術(shù)后9 個月S7 瘢痕組織大小18 mm×12 mmFigure 2 S7 scar tissue size 18 mm×12 mm 9 months after operation

1.3 觀察指標

觀察患者治療后的情況，包括手術(shù)時間、并發(fā)癥等。瘤體縮小率=(術(shù)前瘤體最大徑×最大垂直徑-術(shù)后瘤體最大徑×最大垂直徑)/（術(shù)前瘤體最大徑×最大垂直徑）×100%。

2 結(jié)果

15 例患者均完成手術(shù)，術(shù)中局部疼痛(3 例)，補充鎮(zhèn)痛劑量后緩解，迷走反射1 例，停止消融給予阿托品后恢復(fù)，繼續(xù)完成手術(shù)；平均手術(shù)時間(123±44)min，平均消融時間(25.0±5.1)min；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后 ALT 及 TBIL 升高 3例(20.00%)，護肝治療均 7 d 后恢復(fù)正常，術(shù)后發(fā)熱 4 例(26.66%)，最高體溫 38.0℃；腹部脹痛 3 例 (20.00%)，予鎮(zhèn)痛等處理后 2 d 后緩解； 術(shù)后鏡下血紅蛋白尿 2 例(13.33%)，平均住院時間(2.8±1.4)d；無出血、膽漏等并發(fā)癥。 隨訪 6～12 個月， 平均 7.5 個月。 病灶完全消失者 3 例(20.00%)，病灶縮?。?5%者 12 例(80.00%)。

3 討論

肝血管瘤以肝海綿狀血管瘤最為多見， 是否需要治療，關(guān)鍵是要看患者有無癥狀以及癥狀的嚴重程度,甚至有直徑＞10 cm 的患者仍可以臨床觀察， 只有那些有癥狀的血管瘤需要治療[4-5]。作為一種良性腫瘤 ，肝血管瘤的手術(shù)指征更加嚴格[6-7]，肝血管瘤（＜5 cm），無臨床癥狀可以隨訪觀察；當瘤體（≥5 cm）位于肝周破裂出血危險或有臨床癥狀、患者焦慮時需要進行治。 目前治療手段主要有手術(shù)切除、肝動脈栓塞、放射治療、藥物治療等，但這些措施療效有限，同時具有較多并發(fā)癥[8-9]。

微波消融作為臨床最常見的局部治療方法， 已經(jīng)應(yīng)用于巨大肝血管瘤的治療中[10-12]， 微波消融通過微波針裂隙發(fā)出微波， 使周圍的極性大分子高速旋轉(zhuǎn)運動并摩擦升溫，從而使周圍組織凝固、脫水壞死[13-14]。 肝血管瘤是血流豐富的腫瘤， 液性成分較高， 該文通過先阻斷供瘤血管，雙針一起消融的方法，“1+1＞2”微波消融升溫快，消融范圍更大，可顯著提高消融效率[15-18]。 局部消融治療關(guān)鍵技術(shù)就是如何精準穿刺瘤體，并完全消融，得出以下經(jīng)驗體會：①靠近胃腸、膽囊、膽管、膈肌建立人工胸腹水，保證周圍重要臟器不受損傷。 ②肝臟血管瘤（≥5 cm）多有多支供瘤血管，首先穿刺消融供瘤血管減少血供，明顯增加熱沉，提高消融完全率。 ③雙針間距在1～2 cm，明顯增大熱功率，針距腫瘤邊緣0.5～1 cm，減少正常肝組織及周邊組織損傷。 ④消融順序由下至上，由周圍至中央，功率60～70 W。 ⑤消融術(shù)中超聲造影評估消融完全率，及時補充消融。 ⑥由于血管瘤較大，部分血管瘤巨大＞（10 cm）術(shù)中給予靜脈補液、 碳酸氫鈉堿化尿液避免急性腎功能不全。 關(guān)于微波消融治療肝血管瘤的并發(fā)癥，主要有出血、周圍臟器損傷及腎功能損傷等[19-21]，術(shù)后ALT 及TBIL 升高3 例(20.00%)，護肝治療均7 d 后恢復(fù)正常，術(shù)后發(fā)熱4例(26.66%)，最高體溫38.0℃，考慮壞死組織吸收并非感染。 腹部脹痛 3 例 (20.00%)，予鎮(zhèn)痛等處理 2 d 后緩解，考慮腫瘤靠近肝被膜，刺激神經(jīng)引起；隨訪6～12 個月，平均7.5 個月。病灶完全消失者 3 例(20.00%)，病灶縮小＞75%者12 例(80.00%)。 這與相關(guān)學(xué)者在研究中得出，參與研究的20 例腫瘤患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺雙針微波消融治療后，5 例（25.00%）患者 ALT 及 TBIL 升高，經(jīng)護肝治療后恢復(fù)正常，與該文所得結(jié)論相近，具有臨床意義[22]。

綜上所述， 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下雙針微波消融治療肝臟血管瘤安全有效， 可達到令患者滿意的治療效果， 風(fēng)險低、并發(fā)癥的發(fā)生率低，具備重要的臨床推廣價值。