李俊

北京燕化醫(yī)院職業(yè)病科，北京 102500

重度支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是比較常見(jiàn)的兩種呼吸系統(tǒng)炎性疾病，近幾年，隨著環(huán)境污染和老齡化的加重，導(dǎo)致兩者的患者占比越來(lái)越高[1]。 老年患者中支氣管哮喘合并COPD 較為常見(jiàn)，肺功能呈進(jìn)行性衰退且病情容易反復(fù)， 不僅影響患者的睡眠質(zhì)量、 生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺功能衰竭，相較于單獨(dú)的重度支氣管哮喘或COPD 其危害性更加明顯[2]。 針對(duì)支氣管哮喘合并COPD 患者臨床中多給予氧療、控制氣道炎癥、吸入激素、舒張支氣管等方法治療[3]。 沙美特羅替卡松是糖皮質(zhì)類激素和β 受體激動(dòng)劑的復(fù)合劑，而噻托溴銨是高選擇性、長(zhǎng)效的一種M3 受體阻滯劑，兩種均為常用的治療COPD 的藥物，但在支氣管哮喘合并COPD 中研究較少[4]。 該研究選取2020 年7 月—2021 年7 月于該院治療的重度支氣管哮喘合并COPD 患者56 例為研究對(duì)象， 分析噻托溴銨治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的重度支氣管哮喘合并COPD 患者56例為研究對(duì)象，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分為兩組。 對(duì)照組 28 例，病程 2～11 年，平均（6.83±1.58）年；年齡 51～79 歲，平均（63.41±3.23）歲；女 11 例，男 17 例。研究組 28 例，病程 2～11 年，平均（6.99±1.45）年；年齡 51～79歲，平均（63.15±3.24）歲；女 13 例，男 15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重度支氣管哮喘合并COPD 者；簽訂知情同意書(shū)；患者臨床資料完整，意識(shí)清晰。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官存在功能障礙者；所用藥物有禁忌者；合并肺栓塞或肺癌等肺部疾病者；研究前3 個(gè)月應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)類激素藥物者。

1.2 方法

均給予兩組患者解痙平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、止咳祛痰、吸氧、抗感染等常規(guī)治療。 對(duì)照組應(yīng)用沙美特羅替卡松（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20150325）治療，2 次/d，1 吸/次。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用噻托溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090276）治療，等同于對(duì)照組的治療方法，吸入噻托溴銨，1 次/d，1 吸/次，每天相同的時(shí)間吸入。

兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療效果。顯效：治療3 d 后患者的氣促、憋喘癥狀改善明顯，且1 周內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)哮喘癥狀，肺功能改善明顯，聽(tīng)診未見(jiàn)哮鳴音；有效：治療5 d 后患者的癥狀和肺功能有所改善， 肺部哮鳴音較治療前明顯減少；無(wú)效：癥狀和肺功能均未改善或明顯加重。

②觀察兩組肺功能水平， 其中肺功能指標(biāo)包含最大呼氣中段流速（MMEF）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）；急性加重發(fā)作次數(shù)、急性加重發(fā)作間隔時(shí)間；生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定(GQOL-74)量表，4 個(gè)維度，各100 分，評(píng)分高即生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組治療有效率比對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups of patients

2.2 兩組患者肺功能對(duì)比

研究組治療后 MMEF、FEV1、PEF、FEV1/FVC 均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能水平對(duì)比（）Table 2 Comparison of lung function level between the two groups of patients（）

表2 兩組患者肺功能水平對(duì)比（）Table 2 Comparison of lung function level between the two groups of patients（）

注：組內(nèi)比較,aP＜0.05；組間比較,bP＜0.05

組別 時(shí)間MMEF（L/s）FEV1（L）PEF（L/s） FEV1/FVC（%）對(duì)照組（n=28）研究組（n=28）治療前治療后治療前治療后0.30±0.10（0.41±0.12）a 0.28±0.08（0.49±0.13）ab 1.10±0.08（1.45±0.17）a 1.08±0.10（1.72±0.19）ab 1.07±0.45（1.35±0.43）a 1.04±0.40（1.55±0.51）ab 39.18±4.76（52.26±7.33）a 38.62±5.02（63.14±6.21）ab

2.3 兩組患者急性加重發(fā)作情況對(duì)比

研究組治療后急性加重發(fā)作次數(shù)比對(duì)照組少， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；急性加重發(fā)作間隔時(shí)間均比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者急性加重發(fā)作情況對(duì)比（）Table 3 Comparison of acute exacerbations between the two groups of patients（）

表3 兩組患者急性加重發(fā)作情況對(duì)比（）Table 3 Comparison of acute exacerbations between the two groups of patients（）

組別 發(fā)作次數(shù)（次/年）治療前 治療后發(fā)作間隔時(shí)間（d）治療前 治療后對(duì)照組（n=28）研究組（n=28）t 值P 值20.17±2.17 20.62±2.34 0.746 0.458 10.26±1.26 3.28±1.11 21.995＜0.05 15.82±5.29 15.38±4.67 0.329 0.742 42.81±6.61 68.41±8.82 12.290＜0.05

2.4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

研究組生活質(zhì)量評(píng)分均比對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（）,分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [（）,points]

表4 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（）,分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [（）,points]

注：與對(duì)照組治療后相比，*P＜0.05

組別 時(shí)間 物質(zhì)生活 社會(huì)功能 心理功能 軀體功能對(duì)照組（n=28）研究組（n=28）治療前治療后治療前治療后73.71±2.17 76.16±2.51 72.49±2.51（79.71±3.81）*71.52±2.83 75.91±3.16 71.84±2.61（78.90±3.76）*72.18±2.51 76.16±2.78 72.49±2.34（81.67±3.39）*74.19±2.61 77.73±2.61 73.94±2.48（80.81±3.16）*

3 討論

支氣管哮喘和COPD 會(huì)相互作用、相互影響，相較于單純的支氣管哮喘或COPD，其發(fā)作的頻率更高，且預(yù)后更差[6]。 支氣管哮喘合并COPD 為氣道炎癥反應(yīng)疾病，疾病起病慢且初期癥狀并不明顯， 在病情不斷進(jìn)展下患者會(huì)出現(xiàn)刺激性干咳、氣促、胸悶等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。 支氣管阻塞可逆，但是COPD 阻塞后不可逆[6]。 疾病發(fā)作后病程較長(zhǎng)，而且具有復(fù)發(fā)性，導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間遭受疾病的折磨。 相比于輕中度哮喘，重度支氣管哮喘的病理生理學(xué)特征存在明顯差異， 患者主要表現(xiàn)為肺內(nèi)以肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在疾病治療中，抗炎與舒張支氣管為治療的重點(diǎn)[7]。 治療COPD 的根本方法就是舒張支氣管， 可以單獨(dú)給予此類患者長(zhǎng)效的支氣管舒張劑； 針對(duì)哮喘患者治療的主要手段就是控制氣道炎癥，可以給予吸入性激素。 哮喘反復(fù)發(fā)作會(huì)加速支氣管重構(gòu)，是支氣管哮喘合并COPD 患者的預(yù)后惡化，因此治療時(shí)用以控制患者的哮喘為主[8]。

沙美特羅替卡松是一種復(fù)方制劑， 包含丙酸氟替卡松和沙美特羅兩種成分， 沙美特羅是新型的一種選擇性長(zhǎng)效的β2受體激動(dòng)劑，可以激活氣道中的腺苷酸環(huán)化酶，達(dá)到擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用[9]。 另外其對(duì)中性粒細(xì)胞的活化有抑制作用，可以降低炎性因子的釋放，具有抗炎的效果。 丙酸氟替卡松是糖皮質(zhì)激素類藥物，在炎性反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)中均可參與，具有明顯的抗過(guò)敏、抗炎作用，兩種成分聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用[10]。

噻托溴銨是一種長(zhǎng)效的抗膽堿類藥物，有研究指出，相較于短效的膽堿藥物異丙托溴銨，噻托溴銨治療COPD的療效更優(yōu)，可以明顯改善患者的病情和肺功能，安全性高，且不良反應(yīng)少[11]。

該研究結(jié)果顯示： 研究組治療有效率92.86%, 治療后MMEF （0.49±0.13）L/s，F(xiàn)EV1 （1.72±0.19）L、PEF （1.55±0.51）L/s，F(xiàn)EV1/FVC （63.14±6.21）%， 均比對(duì)照組高 （P＜0.05）；研究組治療后急性加重發(fā)作次數(shù)（3.28±1.11）次/年，比對(duì)照組少 （P＜0.05）， 急性加重發(fā)作間隔時(shí)間 （68.41±8.82）d， 比對(duì)照組長(zhǎng) （P＜0.05）； 研究組治療后物質(zhì)生活（79.71±3.81） 分， 社會(huì)功能 （78.90±3.76） 分， 心理功能（81.67±3.39）分，軀體功能（80.81±3.16）分，各評(píng)分均比對(duì)照組高（P＜0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅替卡松+噻托溴銨可以有效改善患者的肺功能，提高治療效果，減少疾病發(fā)作，提高生活質(zhì)量，有利于患者的康復(fù)。 有研究對(duì)重度支氣管哮喘合并COPD 患者臨床治療展開(kāi)研究，對(duì)照組給予沙美特羅替卡松治療，研究組聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨，結(jié)果表 明 治 療 有 效 率 為 94.17%，F(xiàn)EV1 （1.68±0.21）L、PEF（1.46±0.57）L/s，F(xiàn)EV1/FVC（62.20±6.18）%，均優(yōu)于對(duì)照組。分析原因是：沙美特羅替卡松是一種復(fù)合制劑，不僅可以持久舒張支氣管， 還可以控制炎癥介質(zhì)的釋放和氣道高反應(yīng)性，同時(shí)能明顯抑制基底膜增厚、炎性細(xì)胞滲出以及上皮細(xì)胞增生，減輕患者的氣道炎癥反應(yīng)[12-14]。 有學(xué)者認(rèn)為，大劑量沙美特羅替卡松治療能使氣道阻力有效降低，而且會(huì)導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞凋亡， 有效增加呼吸道黏膜上β1受體數(shù)量，進(jìn)而對(duì)黏液分泌起到抑制作用，使其阻力減小，進(jìn)而促進(jìn)通氣功能的改善，最終使哮喘得以緩解[15-17]。噻托溴銨是抗膽堿能藥物，具有較高選擇性，可提高機(jī)體中M1 和M3 受體選擇性，延長(zhǎng)作用時(shí)間，有利于中央支氣管的擴(kuò)張，而且促進(jìn)肺功能的改善，而且能有效減少患者發(fā)作頻率，在避免瞳孔散大、唾液分泌減少等不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上對(duì)支氣管痙攣有抑制作用， 同時(shí)可以改善肺功能[18]。 有研究表明，重度支氣管哮喘合并COPD 患者治療中，糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑協(xié)同作用較好，能促進(jìn)支氣管阻塞癥狀的緩解， 對(duì)該病的防治具有重要意義[19]。 有研究表明，沙美特羅替卡松對(duì)糖皮質(zhì)激素受體向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移有效增加，而且放大糖皮質(zhì)激素生物學(xué)功效，而且在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)， 糖皮質(zhì)激素有利于呼吸道黏膜β2受體的數(shù)量的增加，并且對(duì)受體功能下調(diào)起到抑制作用，能發(fā)揮協(xié)同作用，是重度支氣管哮喘合并COPD 患者治療的理想藥物[20-21]。 在重度支氣管哮喘合并COPD 患者治療中，可將以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用，顯著改善患者的肺功能。

綜上所述，重度支氣管哮喘合并COPD 患者相較于單獨(dú)應(yīng)用沙美特羅替卡松，聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨+沙美特羅替卡松治療效果更佳， 可以有效改善患者的肺功能減少疾病發(fā)作，提高治療效果，生活質(zhì)量好，對(duì)患者的康復(fù)有利，值得推廣和應(yīng)用。