顧海娟

江蘇省南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院超聲科，江蘇海門(mén) 226100

異位妊娠為臨床中發(fā)生率很高的急腹癥， 即受精卵在宮外著床，如卵巢、輸卵管、子宮角、子宮頸等，常見(jiàn)為輸卵管妊娠，如未得到及時(shí)診斷與治療，存在孕囊破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命存在嚴(yán)重威脅[1-2]。 對(duì)異位妊娠，通過(guò)早期診斷與治療，能夠有效控制患者風(fēng)險(xiǎn)，并有利于保留患者生育功能[3]。 目前對(duì)異位妊娠的輔助檢查手段較多，如血尿HCG、孕酮檢測(cè)、超聲檢查等[4]。 而超聲由于具有無(wú)創(chuàng)、安全、高效、便捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，一直以來(lái)都是作為異位妊娠的首選檢查方法[5]。 在超聲檢查中，經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲為常用的兩種檢查模式，各有優(yōu)劣，而近年來(lái)研究指出，通過(guò)聯(lián)合采用經(jīng)陰道與經(jīng)腹超聲檢查，能夠提高對(duì)疾病的診斷效能[6-7]。 基于此，該次研究選擇該院2019 年1 月—2020 年12 月收治的疑似異位妊娠患者80 例，通過(guò)對(duì)比分析，探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲診斷異位妊娠的價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的疑似異位妊娠患者80 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)超過(guò)4 周或停經(jīng)后陰道出血者；劇烈腹痛者；血、尿HCG 檢查陽(yáng)性者；進(jìn)行經(jīng)陰道、經(jīng)腹部超聲檢查者；獲得明確的手術(shù)病理診斷者；對(duì)研究知情同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部手術(shù)史或合并其他盆腔器質(zhì)性病變者；不滿足超聲檢查指征者；病情嚴(yán)重急診性開(kāi)腹探查者；未進(jìn)行手術(shù)證實(shí)者。 該 80 例患者年齡 22～35 歲， 平均（27.71±3.28）歲；孕次 1～3 次，平均（1.57±0.22）次；有生育史 46 例，無(wú)生育史 34 例；停經(jīng)時(shí)間 38～72 d，平均（52.07±3.62）d。 研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲檢查，使用三星XW80A 彩色超聲診斷系統(tǒng)。 腹部超聲檢查時(shí)，要求患者憋尿使膀胱充盈，體位取平臥位，探頭頻率控制為3.5 MHz，在探頭上涂抹耦合劑，而后放置在患者下腹部，檢查子宮位置、形狀、大小、子宮內(nèi)膜厚度等，探查是否存在孕囊，如出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，明確囊壁厚度，判定是否屬于宮腔積液、積血。 如果孕囊無(wú)回聲、囊壁厚，內(nèi)部存在胚芽、卵黃囊，著床位置在子宮中心附近，提示宮內(nèi)早孕。 明確是否存在包塊，判定包塊位置、大小以及數(shù)量，并分析內(nèi)部回聲，對(duì)盆腔積液進(jìn)行探查。 經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，探頭頻率設(shè)定為5.0～7.5 MHz，要求患者排空膀胱，體位取膀胱截石位，臀部適當(dāng)墊高，而后在探頭上套上一次性避孕套，并涂抹耦合劑，讓患者放松，將探頭置入陰道并貼近陰道后穹窿位置，緩慢推進(jìn)探頭開(kāi)展多切面檢查，評(píng)估宮腔是否存在孕囊區(qū)，評(píng)估內(nèi)部回聲、囊壁情況、血流參數(shù)等，對(duì)存在包塊者明確其大小、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)。 如不能獲得清晰圖像，可對(duì)腹部進(jìn)行加壓，縮短探頭和被測(cè)組織的距離， 進(jìn)而獲得更明確的圖像。 所有患者檢查完畢后，均進(jìn)行手術(shù)治療與探查，獲得病理結(jié)果。 超聲檢查結(jié)果由2 名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)病理結(jié)果分析。 ②3 種檢查方法診斷效能分析。 異位妊娠即陽(yáng)性，非異位妊娠即陰性。 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。 ③3 種診斷方法的聲像圖表現(xiàn)比較， 選擇病理檢查證實(shí)的異位妊娠患者進(jìn)行分析，評(píng)估不同超聲對(duì)混合性團(tuán)塊、疑似孕囊影、胚芽及胎心、子宮直腸窩積液的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果分析

該80 例患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)異位妊娠69 例，非異位妊娠11 例。

2.2 3 種檢查方法診斷效能比較

經(jīng)腹超聲診斷陽(yáng)性53 例，陰性27 例；經(jīng)陰道超聲診斷陽(yáng)性64 例，陰性16 例；聯(lián)合超聲診斷陽(yáng)性66 例，陰性14 例。 聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲， 聯(lián)合超聲診斷結(jié)果與經(jīng)腹超聲比較一致性一般（Kappa=0.51，P=0.774）。 聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)陰道超聲比較一致性差（Kappa=0.33，P=0.007）。 見(jiàn)表 1。

表1 3 種檢查方法診斷效能比較Table 1 Comparison of the diagnostic efficacy of three inspection methods

2.3 3 種檢查方法聲像圖表現(xiàn)比較

在該組69 例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診異位妊娠患者的超聲聲像圖分析中， 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲對(duì)宮外混合型團(tuán)塊、胚芽及胎心的檢出率高于經(jīng)腹超聲，聯(lián)合超聲與經(jīng)陰道超聲比較一致性差 （Kappa=0.29、0.28，P＜0.05）；聯(lián)合超聲對(duì)宮外疑似孕囊影的檢出率高于腹部超聲，聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)腹超聲比較一致性一般 （Kappa=0.55，P＜0.05）。聯(lián)合超聲在混合型團(tuán)塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲，聯(lián)合超聲診斷與經(jīng)陰道超聲比較一致性一般 （Kappa=0.61，P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 3 種檢查方法聲像圖表現(xiàn)比較[n(%)]Table 2 Comparison of the performance of the three inspection methods [n(%)]

3 討論

異位妊娠即妊娠期時(shí)受精卵在向子宮輸送過(guò)程中于宮外某個(gè)部位著床并發(fā)育的疾病，屬于臨床常見(jiàn)急腹癥，近年來(lái)由于女性生活習(xí)慣、濫用藥物等因素的影響，該病發(fā)生率不斷上升，且多為輸卵管異位妊娠，占比約95%，也有少部分發(fā)生在卵巢、腹腔、子宮頸等位置[8-9]。 異位妊娠早期缺乏特異性指征，容易出現(xiàn)漏診、誤診，而通過(guò)早期診斷與治療，能夠有效降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[10-11]。 隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲在異位妊娠的診斷中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，能夠有效明確子宮、附件區(qū)等的包塊、孕囊、心管波動(dòng)、積液等，而該類(lèi)信息則可輔助異位妊娠的診斷[12-13]。 目前婦科超聲檢查包括經(jīng)腹部、經(jīng)陰道兩種途徑。 腹部超聲檢查范圍廣，穿透深度大，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)盆腔、子宮情況的全面觀察，但探頭頻率較低，分辨率較低，很容易受到腸道氣體、膀胱充盈程度等的影響，在包塊體積較小的情況下，難以充分顯示[14]。 而采用經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率高，分辨率高，探頭較為接近子宮，可獲得更為清晰的聲像圖特征， 有利于評(píng)估子宮內(nèi)膜與宮腔變化，且可清晰顯示宮外孕囊影中的胎芽、胎心，對(duì)辨別真假孕囊有較好效果，可提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確率。 但經(jīng)陰道超聲在部分患者群體中的接受度不好， 如果患者存在巨大盆腔包塊或者是積液較多， 則會(huì)影響超聲觀察結(jié)果，不能排除誤診、漏診可能，且在異位妊娠發(fā)育不良時(shí)，經(jīng)陰道超聲也無(wú)法獲得孕囊、心管搏動(dòng)、胚芽等聲像圖[15]。而通過(guò)經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，則能夠發(fā)揮出該兩種檢查方法的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高診斷的效果。

該次研究結(jié)果中， 手術(shù)病理證實(shí)異位妊娠69 例，非異位妊娠11 例，該結(jié)果提示經(jīng)臨床檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查篩選出的疑似患者群體中，發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)很高。 王雪英[16]研究中，對(duì)疑似異位妊娠的48 例患者進(jìn)行檢查后確診陽(yáng)性42 例，陰性6 例，也證實(shí)了異位妊娠發(fā)生率較高的結(jié)論。 而在經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹超聲對(duì)異位妊娠的診斷效能分析上， 該次研究結(jié)果中聯(lián)合超聲對(duì)診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為93.75%、94.20%、90.91%，均高于經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲的65.00%、68.12%、45.45%與 78.75%、84.06%、45.45%（P＜0.05）， 提示聯(lián)合檢查可提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性，診斷效能較高。 李娟等[17]研究中，聯(lián)合超聲組診斷異位妊娠的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為92.59%、50.00%、83.33%， 高于單純經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果（P＜0.05），與該次研究一致，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合超聲診斷異位妊娠的價(jià)值。 超聲診斷異位妊娠的重要依據(jù)就是發(fā)現(xiàn)宮外存在混合型團(tuán)塊、孕囊影、胚芽及胎心等， 而該次研究中經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹超聲對(duì)宮外混合型團(tuán)塊、宮外疑似孕囊影像、胚芽及胎心的檢出率分別為 72.46%、52.17%、56.52%， 高于經(jīng)腹超聲的30.43%、28.99%、17.39%； 且在混合型團(tuán)塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲的53.62%（P＜0.05）， 說(shuō)明聯(lián)合檢查有利于提高對(duì)超聲征象的檢出效果，有利于輔助異位妊娠的診斷。而馬巧秀等[18]研究中，聯(lián)合超聲檢出宮外混合型團(tuán)塊、宮外疑似孕囊影像、 胚芽及胎心分別為 40 例、27 例、33 例，高于經(jīng)腹超聲的 12 例、12 例、8 例； 且在混合型團(tuán)塊檢出率上高于經(jīng)陰道超聲的31 例（P＜0.05），也佐證了聯(lián)合超聲檢查對(duì)識(shí)別患者超聲征象的價(jià)值。 但需要注意的是，在臨床選擇超聲檢查方法時(shí)， 需要綜合考慮患者的實(shí)際情況，如患者病情進(jìn)展迅速、無(wú)法充盈膀胱，則推薦采用陰道超聲檢查，避免耽誤搶救的最佳時(shí)機(jī)。

綜上所述， 對(duì)異位妊娠采用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲診斷效果理想，準(zhǔn)確率高，且能夠有效識(shí)別患者的超聲聲像圖特征， 臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際需求選擇超聲檢查方式， 以更好地發(fā)揮出超聲檢查在診斷異位妊娠上的應(yīng)用價(jià)值。