范旭升，楊方方

1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院新生兒科，廣東深圳 518108；2.深圳市兒童醫(yī)院新生兒科，廣東深圳 518108

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高， 尤其是圍產(chǎn)和新生兒醫(yī)療救治和護(hù)理技術(shù)的不斷提高，我國(guó)低體重早產(chǎn)兒的成活率不斷增加[1-2]。 據(jù)廣州醫(yī)科大學(xué)馮周善等人2008—2017 年的研究結(jié)果: 極低出生體重早產(chǎn)兒成活率已達(dá)到81.6%[3]。 然而早產(chǎn)兒特別是低體重和極低體重早產(chǎn)兒的支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD) 的發(fā)生率也隨之不斷增加[4]。近年來(lái)雖然已經(jīng)有一些臨床研究報(bào)道了BPD 的一些危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，但研究結(jié)果還不完全一致，且有的研究報(bào)道之間還出現(xiàn)相反結(jié)論[5]。 外周血微核試驗(yàn)廣泛用于遺傳損傷水平的檢測(cè)， 對(duì)于母親妊娠期環(huán)境毒物暴露水平的評(píng)價(jià)也具有重要價(jià)值， 然而很少有研究報(bào)道其與低體重早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的關(guān)聯(lián)性[6]。該研究選擇2014年1 月—2017 年6 月通過(guò)調(diào)查深圳市150 名低體重早產(chǎn)兒， 了解低體重新生兒圍產(chǎn)期相關(guān)指標(biāo)以及母親妊娠期染色體損傷水平， 了解圍產(chǎn)期相關(guān)因素對(duì)支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生的相對(duì)影響，為BPD 的危險(xiǎn)因素探究提供新的證據(jù)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院150 名低體重新生兒作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 選取該院錄入醫(yī)院登記信息系統(tǒng)的低出生體重早產(chǎn)兒。 排除標(biāo)準(zhǔn)：正式開展調(diào)查前已死亡的胎兒或新生兒或因家屬不能配合完成全部調(diào)查的新生兒。 所有研究對(duì)象的家屬均已簽署知情同意書。 該次調(diào)查經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院登記信息系統(tǒng)收集信息，內(nèi)容包括：胎齡、出生體質(zhì)量、母親異常生育史、母親產(chǎn)道感染、胎膜早破、新生兒窒息、出生時(shí)動(dòng)脈血pH 值、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、敗血癥、低蛋白血癥、機(jī)械通風(fēng)、CPAP 等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)展研究院通過(guò)的BPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]。

1.4 微核試驗(yàn)

胞質(zhì)阻滯微核試驗(yàn) （cytokinesis-block micronucleus，CBMN assay）的主要試劑和儀器：RPMI1640 培養(yǎng)基（Gibco公司，美國(guó)），胎牛血清（Gibco 公司，美國(guó)），植物血凝素（Sigma-Aldrich 公司，美國(guó)），細(xì)胞松弛素 B（Sigma-Aldrich公司，美國(guó)），Giemsa 溶液（Sigma-Aldrich 公司，美國(guó)），二氧化碳培養(yǎng)箱（Thermo scientific forma 公司，美國(guó)），光學(xué)顯微鏡（Olympus-CX21，Olympus-CX31）。

微核判定標(biāo)準(zhǔn)：游離于胞質(zhì)中，與主核完全分離或相切，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，嗜色性與主核一致或略淺，直徑小于主核[7]。 所有陽(yáng)性結(jié)果涂片均由兩人判定。

微核率計(jì)算： 微核率 (‰) =微核數(shù)/1 000 個(gè)雙核細(xì)胞×1 000‰。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（）表示，正態(tài)分布采用 t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用 Z 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

共有150 名新生兒納入研究，其中113 名未發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良， 歸為非BPD 組，37 例發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良， 歸為 BPD 組。 BPD 組的胎齡顯著低于非 BPD 組[（28.1±1.6）周 vs（29.0±2.1）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.388，P=0.018），BPD 組的極低出生體重的比例顯著高于非 BPD 組（56.8%vs.21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象基本情況比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

2.2 非BPD 組與BPD 組危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)比較

BPD 組母親妊娠期微核率和異常生育史、 新生兒窒息、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、低蛋白血癥、機(jī)械通風(fēng)、CPAP 的發(fā)生率顯著高于非BPD 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組之間母親產(chǎn)道感染、胎膜早破、出生時(shí)動(dòng)脈血pH 值＜7.2 和敗血癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 低出生體重兒非BPD 組與BPD 組危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of risk factors related indicators between the non-BPD group and the BPD group of low birth weight infants

2.3 BPD 危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生BPD 為因變量， 以表1 和2 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)：母親妊娠期微核率，胎齡、出生體質(zhì)量、異常生育史、新生兒窒息、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、低蛋白血癥、機(jī)械通氣、CPAP 為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：母親妊娠期微核率升高是BPD 的危險(xiǎn)因素，出生月齡增加是BPD 的保護(hù)作用。 見(jiàn)表3。

表3 BPD 危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of BPD risk factors

3 討論

該次研究選取的新生兒均是低體重兒相關(guān)。 一般將出生體質(zhì)量小于2 500 g 的新生兒定義為低出生體重兒。低出生體重兒不只是出生體重低， 而且多數(shù)在母親妊娠階段經(jīng)歷了母體營(yíng)養(yǎng)不良或有毒有害物質(zhì)的暴露， 這些不良狀態(tài)不僅能影響母體自身健康，甚至也能對(duì)胎兒早期的器官發(fā)育造成長(zhǎng)遠(yuǎn)影響[8-9]。 該次研究最重要的研究結(jié)果是不僅驗(yàn)證了出生月齡增加是BPD 的保護(hù)因素， 還首次發(fā)現(xiàn)母親妊娠期微核率升高可能是BPD 的危險(xiǎn)因素[10]。

遺傳物質(zhì)損傷引發(fā)的疾病種類繁多。 腫瘤、心腦血管疾病、 糖尿病等很多疾病的病因都包含了染色體異常和（或）基因突變等遺傳因素。 流產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒以及新生兒BPD 的形成原因也是多樣的, 但從正常妊娠角度出發(fā)， 排除孕期有毒有害物質(zhì)暴露以及生產(chǎn)過(guò)程中的機(jī)械損害， 引起新生兒BPD 的原因主要還是集中在遺傳物質(zhì)損傷方面。 當(dāng)然危害率這個(gè)指標(biāo)不僅可以直接評(píng)估染色體損傷水平， 也可以間接評(píng)估母親妊娠期接觸環(huán)境毒物（如多環(huán)芳烴和二手煙）的暴露水平。 因而該次研究發(fā)現(xiàn)母親妊娠期微核率升高可能是BPD 的危險(xiǎn)因素具有較為可信的生物機(jī)制學(xué)解釋， 這個(gè)結(jié)果也提示通過(guò)檢測(cè)母親妊娠期的微核率水平來(lái)綜合評(píng)估母親環(huán)境有害物質(zhì)的暴露水平并預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生BPD 的發(fā)生[11-12]。當(dāng)然這需要在正常體重新生兒的隊(duì)列研究中進(jìn)行驗(yàn)證才能將該次低體重早產(chǎn)兒研究人群的研究結(jié)論。

該次研究的單因素分析結(jié)果還發(fā)現(xiàn)胎齡＜30 周的新生兒發(fā)生BPD 的概率遠(yuǎn)大于胎齡≥30 周新生兒，這與新疆的一篇研究報(bào)道結(jié)果相似[13]。 在多因素logistics 回歸結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)胎齡的獨(dú)立作用。 說(shuō)明即使校正了其他因素的作用， 胎齡也是早產(chǎn)兒尤其是低體重早產(chǎn)兒的BPD 發(fā)生的重要影響因素。

另一個(gè)與新生兒BPD 發(fā)生有重要關(guān)系的因素是感染。 一些感染性因素可能會(huì)誘發(fā)母體和胎兒炎性物質(zhì)如TNF-α、IL-6、IL-8 等的升高，而炎性物質(zhì)的升高可能會(huì)對(duì)支氣管肺發(fā)育產(chǎn)生不良影響[14-15]。 感染多發(fā)生在胎兒和胎兒娩出階段， 因而母親產(chǎn)道感染和胎膜早破也經(jīng)常被調(diào)查是否和新生兒BPD 發(fā)生相關(guān)， 但是該研究中并未觀察到產(chǎn)道感染、胎膜早破對(duì)新生兒BPD 發(fā)生率的影響，這可能跟該次研究是橫斷面研究且樣本量較小， 研究過(guò)程中可能存在一定的偏倚有關(guān)，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)[16-17]。

雖然既往一些研究已經(jīng)報(bào)道了新生低體重兒BPD 的發(fā)病率，但不同報(bào)道之間的BPD 發(fā)生率仍然有較大差異。如鐘美珍[18]在2009—2010 年開展的一項(xiàng)包含425 個(gè)早產(chǎn)兒的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示低體重早產(chǎn)兒BPD 的發(fā)病率約為10.6%，而該次調(diào)查發(fā)生率約為25%，鐘美珍等人的結(jié)果顯著高于該課題組的研究結(jié)果， 這可能跟鐘美珍等人選取的研究胎兒胎齡（中位胎齡33.9 周）較該課題組高（中位胎齡28.8 周）有關(guān)；也可能跟該次研究樣本量較?。ㄟx取了150 名低體重早產(chǎn)兒，其中37 例發(fā)展成BPD）且較為集中在同一家醫(yī)院有關(guān)， 樣本量較小且較為集中時(shí)代表性較差。

綜上所述，除胎齡外，母親妊娠期染色體損傷水平對(duì)低體重早產(chǎn)兒的支氣管肺發(fā)育不良有重要關(guān)聯(lián)性， 并且該關(guān)聯(lián)性可能是病因?qū)W關(guān)聯(lián)。