朱登峰

青海省西寧愛爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科，青海西寧 810001

隨著電子科技的不斷發(fā)展，人們對(duì)電視、電腦、手機(jī)的依賴程度越來越大，很多人無法掌握用眼的正確性，導(dǎo)致越來越多的人發(fā)生了近視[1]。 尤其高度近視的患者，他們的屈光度、視力水平與正常人群相比較，都有很大的變化，而對(duì)近視程度影響的因素主要是患者的角膜厚度，故對(duì)患者的視力水平、屈光度進(jìn)行矯正時(shí)，就需要先矯正患者的角膜厚度[2]。 準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）是臨床上治療近視患者常用的方法， 該方法治療近視的療效較為顯著、預(yù)測性較高、安全性較高、穩(wěn)定性較高[3]。 臨床上也有其他的治療方法，但是與該方法相比，其他的方法效果均不是很顯著， 而準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療近視也最安全、最簡單[4]。 選取該院在 2019 年 2 月—2021 年 2 月收治的90 例高度近視患者的治療中，使用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)進(jìn)行治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的高度近視患者90 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的近視度數(shù)都超過600 度；無其他重大疾??；均知曉同意該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在眼部病變的患者；精神異常的患者；存在重大疾病的患者。對(duì)照組 45 例，男 27 例，女 18 例；患眼共 90 只；年齡 18～46 歲，平均年齡（27.7±4.2）歲。 研究組 45 例，男26 例，女 19 例；患眼共 90 只；年齡 17～46 歲，平均年齡（28.3±4.4）歲。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究得到了該院倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行自動(dòng)板層角膜成形術(shù)(ALK)治療，具體方法如下：術(shù)前完成視力、驗(yàn)光、裂隙燈、眼底檢查、眼內(nèi)壓及角膜超聲測量，必要時(shí)行地形圖檢查。 該治療方法需要對(duì)患者進(jìn)行2 次切削， 首次的切削直徑為8 mm, 厚度為160 μm 或者 130 μm。第 2 次根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行[5]。切開帶蒂角膜瓣后翻開，再按標(biāo)記放置負(fù)壓環(huán)，吸附角膜后，將壓平式角膜直徑測量鏡放置在角膜上，根據(jù)測量鏡的標(biāo)線， 采用負(fù)壓吸附環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)柄調(diào)節(jié)負(fù)壓吸附環(huán)的內(nèi)徑厚度高低，使所顯示的角膜直徑與測量鏡的標(biāo)線重合，刀頭亦選擇厚度板， 再進(jìn)行角膜切除， 將角膜瓣進(jìn)行復(fù)位、沖洗、對(duì)位，使角膜瓣貼附。

研究組進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療， 準(zhǔn)分子激光儀（型號(hào)：Apex 型）的激光主要為氟化氬氣體，脈沖頻率：10 Hz， 能量：80 mJ/cm2， 波長：193 nm, 多區(qū)切削，直徑：6.5、5.5、4.5 mm[6]。 術(shù)前給予患者 Pilocarpine（1%）對(duì)瞳孔進(jìn)行縮小，后應(yīng)用Dicaine（4%）進(jìn)行表面麻醉，應(yīng)用機(jī)械將角膜上皮去除， 后將所需要的矯正屈光度輸入到機(jī)器中，完成脈沖（1 次），手術(shù)結(jié)束將術(shù)眼遮蓋3 d，等到角膜上皮完全愈合后給予患者氟洛米松(FML)（0.1%）點(diǎn)眼[7]。如果患者角膜混濁較為嚴(yán)重，則要給予百力特點(diǎn)眼，并延長點(diǎn)藥時(shí)間，但要＜9 個(gè)月。 術(shù)后讓患者定期復(fù)查，主要是復(fù)查角膜地形圖、裂隙燈、視力水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前術(shù)后裸視力變化。

比較兩組患者屈光度變化。

比較兩組患者h(yuǎn)aze 等級(jí)（上皮下混濁等級(jí)），透明：0 級(jí)；輕微混濁：0.5 級(jí)；輕度混濁：1 級(jí)；中度混濁：對(duì)虹膜清晰度有輕微的影響，2 級(jí)；重度混濁：無法看清眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，3 級(jí)[8]。

比較兩組患者轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）水平。 所有患者均在入院治療前后的第2 天清晨抽取空腹靜脈血3 mL，離心分取血清，后應(yīng)用熒光實(shí)時(shí)定量法檢測TGF-β、bFGF、HGF 水平，試劑盒由江萊生物公司提供，進(jìn)行此操作時(shí)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者裸視力變化對(duì)比

術(shù)后1 周和半年研究組裸視力高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后裸視力變化對(duì)比（）Table 1 Comparison of changes in naked vision before and after operation between the two groups of patients（）

表1 兩組患者手術(shù)前后裸視力變化對(duì)比（）Table 1 Comparison of changes in naked vision before and after operation between the two groups of patients（）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后半年對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值0.08±0.04 0.09±1.30 0.052 0.480 0.90±0.06 0.96±0.04 5.582＜0.001 1.12±0.08 1.34±0.09 12.256＜0.001

2.2 兩組患者屈光度變化對(duì)比

術(shù)后1 周和半年研究組屈光度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后屈光度變化對(duì)比[（）,D]Table 2 Comparison of changes in refractive power between two groups of patients before and after surgery[（）,D]

表2 兩組患者手術(shù)前后屈光度變化對(duì)比[（）,D]Table 2 Comparison of changes in refractive power between two groups of patients before and after surgery[（）,D]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后半年對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值-16.26±1.27-16.20±1.23 0.228 0.410 15.13±2.16 84.23±3.26 118.532＜0.001 63.40±3.71 92.62±4.16 35.166＜0.001

2.3 兩組患者h(yuǎn)aze 等級(jí)對(duì)比

研究組haze 等級(jí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后haze 等級(jí)對(duì)比Table 3 Comparison of haze levels before and after operation between the two groups of patients

2.4 兩組患者 TGF-β、bFGF、HGF 水平對(duì)比

治療后，研究組TGF-β、bFGF 水平高于對(duì)照組，HGF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)前后 TGF-β、bFGF、HGF 水平對(duì)比（）Table 4 Comparison of TGF-β, bFGF and HGF levels before and after treatment between the two groups of patients（）

表4 兩組患者手術(shù)前后 TGF-β、bFGF、HGF 水平對(duì)比（）Table 4 Comparison of TGF-β, bFGF and HGF levels before and after treatment between the two groups of patients（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 時(shí)間 TGF-β（ng/mL） bFGF（ng/mL） HGF（pg/mL）對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后14.22±4.32（25.53±11.22）a 14.30±4.30（30.8±13.70）a 1.996 0.025 0.21±0.02（1.20±0.23）a 0.20±0.01（1.52±0.26）a 6.184＜0.001 603.32±102.22（489.91±56.76）a 603.44±100.24（362.13±68.21）a 9.660＜0.001

3 討論

準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)是臨床較為常用的屈光角膜手術(shù)治療方法， 該方法通過激光切削對(duì)角膜瓣進(jìn)行了復(fù)位，最終達(dá)到了矯正視力的功效[10-11]。 準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)的設(shè)計(jì)比較合理， 不會(huì)對(duì)患者的角膜前彈力層造成損傷，并會(huì)對(duì)角膜結(jié)構(gòu)完整性進(jìn)行保留，對(duì)高度近視的矯正效果較為顯著。 且該手術(shù)需要的手術(shù)時(shí)間較短，患者的視力恢復(fù)也較快，患者的疼痛感也較為輕微[12]。研究顯示，研究組術(shù)后 1 周、 術(shù)后半年裸視力分別為 （0.96±0.04）和（1.34±0.09），高于對(duì)照組（P＜0.05），在王涵等[13]的相關(guān)研究中，高度近視組術(shù)后 1 個(gè)月的裸視力為（0.02±0.01），術(shù)后 3 個(gè)月為（-0.04±0.02），術(shù)后 1 年為（-0.02±0.02），均高于對(duì)照組，與該文研究結(jié)果相似，說明治療高度近視患者時(shí)應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)可以有效提高治療效果，可以盡早恢復(fù)患者的視力。

準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療高度近視患者的穩(wěn)定性、有效性較高，且可以有效降低患者的haze 等級(jí)。 研究顯示，研究組 haze 等級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05），說明治療高度近視患者時(shí)應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)效果顯著，矯正視力的有效性較高， 且患者的眼睛屈光度也發(fā)生了顯著改善。

臨床上認(rèn)為，高度近視的發(fā)生還與很多細(xì)胞因子、金屬蛋白酶、神經(jīng)傳遞介質(zhì)有很大的關(guān)系，這些因子與外界刺激均會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能發(fā)生異常， 最終導(dǎo)致鞏膜方發(fā)生異常。 最主要的因子有轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF），轉(zhuǎn)化生長因子-β 具有多種功能，主要通過沒有生物活性的方法被合成。 TGF-β 還具有 3 種亞型，主要為 TGF-β3、TGF-β2、TGF-β1，主要是通過非活性與活性兩種方式存在。

高度近視患者的主要特征為屈光參差、眼軸延長，且在該變化中，視網(wǎng)膜發(fā)揮了非常重要的作用，而在視網(wǎng)膜中最重要的器官為光感受器，TGF-β 是視網(wǎng)膜色素上皮與光感受器所釋放的生長因子。 在高度近視患者中，TGF-β在視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜中的活性蛋白、mRNA 表達(dá)水平顯著下降[14]。 TGF-β2在光感受器中的水平也顯著下降，但在角膜、睫狀體、鞏膜脈絡(luò)膜中無顯著變化。 近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)，在信號(hào)傳導(dǎo)過程中，沒有活性的TGF-β 必須通過轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)才能激活受體，進(jìn)而才能發(fā)揮作用，TGF-β 水平的變化與高度近視眼鞏膜重塑存在緊密的聯(lián)系。 在脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜中，TGF-β 的3 種亞型在高度近視發(fā)生發(fā)展過程中，并不會(huì)發(fā)生明顯的變化，只有當(dāng)眼球變長將視網(wǎng)膜激活后才會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜中的TGF-2β 的水平下降。 高度近視的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致TGF-2β 的活性下降，但與視網(wǎng)膜功能無明顯變化。 TGF-β 在高度近視發(fā)生發(fā)展過程中，會(huì)對(duì)鞏膜調(diào)節(jié)發(fā)生作用，故它們就不會(huì)在脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜中對(duì)眼球的生長進(jìn)行控制。 TGF-β 發(fā)生變化可能會(huì)使信號(hào)傳導(dǎo)路徑中的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)， 但不會(huì)經(jīng)過傳導(dǎo)路徑。 堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）屬于結(jié)膜下或者是玻璃體內(nèi)的一種因子， 該因子的作用主要是抑制高度近視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)元發(fā)生凋亡或者是眼軸過度延長，臨床上主要是用來治療高度近視，目的是防止眼視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜發(fā)生萎縮。 在患者發(fā)生高度近視后，堿性成纖維細(xì)胞生長因子的水平在鞏膜中會(huì)顯著降低， 而在視網(wǎng)膜色素上皮脈絡(luò)膜中的水平無顯著變化[15]。 這就說明，bFGF的表達(dá)水平與高度近視的發(fā)生之間存在聯(lián)系。 肝細(xì)胞生長因子（HGF）是對(duì)高度近視進(jìn)行直接調(diào)控的重要因子，主要是調(diào)節(jié)細(xì)胞的分布與增殖。 肝細(xì)胞生長因子主要存在于人眼組織中， 它在眼部病理發(fā)生過程與生理發(fā)生過程起非常重要的作用[16]。 肝細(xì)胞生長因子、組織金屬蛋白酶抑制劑、MMP 之間的生物活性存在緊密的聯(lián)系。肝細(xì)胞生長因子的表達(dá)情況提高了患者的易感性， 它是高度近視發(fā)生的易感基因。 HGF 可以通過自分泌或者是旁分泌方式對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能進(jìn)行調(diào)控。 視網(wǎng)膜色素細(xì)胞中的MMP-2、HGF 陽性表達(dá)會(huì)隨著全反式視黃酸水平的增高而增高，同時(shí)會(huì)隨著作用時(shí)間的增長而增高[17]。在水平相同的條件下，HGF 陽性表達(dá)比MMP-2 表達(dá)更明顯，且HGF 水平與 MMP-2 的水平呈正比， 因此，HGF 水平升高會(huì)導(dǎo)致MMP-2 水平升高，會(huì)進(jìn)一步促使高度近視的發(fā)生[18]。研究顯示，術(shù)后研究組TGF-β、bFGF 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組 HGF 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），這就說明，治療高度近視患者時(shí)應(yīng)用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)， 可以有效改善患者的 TGF-β、bFGF、HGF 水平，這是由于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療后患者的視力逐漸恢復(fù)， 進(jìn)而有利于改善各因子的水平。

綜上所述，高度近視的治療中，準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)治療效果顯著，值得在臨床上多加廣泛推廣與應(yīng)用。