周萍捷，楚信強(qiáng)，孫云朝，葛建立，馬云龍

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

下肢靜脈曲張伴潰瘍是下肢靜脈曲張后期的主要并發(fā)癥之一。下肢靜脈曲張、靜脈性潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā)的發(fā)病率分別20.0%，0.5%～3.0%和67.0%，10年以上病史的潰瘍發(fā)生率為10.0%，嚴(yán)重影響患者的日常工作能力與生活質(zhì)量[1]。目前針對下肢靜脈曲張的治療西醫(yī)多采用手術(shù)方式治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已相當(dāng)成熟，相比傳統(tǒng)手術(shù)而言，微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全系數(shù)高等明顯優(yōu)勢而被人們廣泛接受。近年，靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)已經(jīng)成為臨床治療下肢靜脈曲張的主流術(shù)式，對于合并靜脈潰瘍的重癥靜脈曲張患者射頻消融也得到廣泛應(yīng)用。本研究觀察比較了靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)與靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍的效果，以期探討更為有效且能縮短術(shù)后恢復(fù)期的方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》[2]中下肢靜脈性潰瘍的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《中醫(yī)外科學(xué)》[4]中關(guān)于“臁瘡”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床檢查確診為下肢靜脈曲張引起潰瘍者；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬于“臁瘡”的濕熱瘀阻證者，表現(xiàn)為局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓，局部瘙癢，可伴有口干、口苦，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)；③年齡30～75歲；④潰瘍面積5～25 cm2；⑤踝肱指數(shù)>0.9者；⑥下肢靜脈超聲顯示隱股靜脈瓣反流時間>1.0 s，并且深靜脈通暢者；⑦合并下肢活動性皮膚潰瘍者；⑧無糖尿病病史者；⑨近1個月未接受過相關(guān)治療者；⑩患者對本研究方案知情，并簽署協(xié)議書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病或未糾正的凝血功能障礙者；②合并下肢深靜脈血栓形成、重度下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全及布-加綜合征者；③存在靜脈曲張射頻消融治療禁忌證者[5]；④對術(shù)中及術(shù)后擬使用的中藥、西藥過敏者；⑤合并可引起下肢靜脈潰瘍的其他疾病如心力衰竭、外周動脈病變、糖尿病、壓力性潰瘍(壓瘡)、惡性或炎性潰瘍等者；⑥確診精神疾病或不能按要求完成治療者：⑦處于妊娠、哺乳等特殊狀態(tài)者。

1.4一般資料 選取2018年10月—2019年12月在河北省中醫(yī)院周圍血管科治療且符合臨床研究標(biāo)準(zhǔn)的80例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者，采用隨機(jī)分組法分為2組：對照組40例，男22例，女18例；年齡(62.5±6.1)歲；左下肢25例，右下肢15例。治療組40例，男19例，女21例；年齡(60.8±8.4)歲；左下肢23例，右下肢17例。2組患者的性別、年齡、病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 患者行靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)治療：采用Closure FastTM閉合系統(tǒng)。穿刺點(diǎn)應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，通過超聲的引導(dǎo)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈主干相對平直、分支較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺，置入7F鞘管，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端固定于距隱股靜脈瓣2 cm處。射頻導(dǎo)管定位準(zhǔn)確后，患者取頭低腳高位，在導(dǎo)管上方的皮膚表面每隔10 cm的標(biāo)記處，1%利多卡因局部麻醉，以此標(biāo)記處進(jìn)連接腫脹麻醉液的微穿針。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)微穿針使用靜脈泵將腫脹麻醉液(1%利多卡因12.5 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL+5%碳酸氫鈉10 mL+0.9%氯化鈉溶液500 mL成比配置)注入到大隱靜脈走行的深淺筋膜內(nèi)，使大隱靜脈主干壓至距皮下1 cm為宜。腫脹麻醉成功后，啟動射頻發(fā)射器，經(jīng)射頻導(dǎo)管釋放能量，燒灼靜脈壁令其萎縮，燒灼成功后依次向外拔出7 cm，以完成對大隱靜脈主干的閉合。射頻閉合完畢后，行超聲檢查以明確大隱靜脈的閉合情況；對膝下曲張的屬支靜脈標(biāo)記處，局麻下做2～3 mm的切口行點(diǎn)狀剝脫處理。術(shù)閉應(yīng)用無菌創(chuàng)可貼加壓包扎切口，并采用合適的彈力繃帶纏扎患肢。術(shù)后囑患者立即下地活動、多飲水以預(yù)防血栓的形成。

1.5.2治療組 在射頻消融術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療。①術(shù)后當(dāng)日口服芪紅通絡(luò)方，方藥組成：黃芪30 g、紅花12 g、當(dāng)歸15 g、桃仁12 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、薏苡仁15 g、雞血藤15 g、牛膝9 g、地龍9 g。針對患者的具體癥狀進(jìn)行針對性加減，若疼痛明顯加醋延胡索12 g，腫脹明顯者加澤瀉15 g，瘀血明顯者加川芎12 g。所有中藥均為河北省中醫(yī)院藥房購入并經(jīng)檢驗(yàn)合格的中藥飲片，由煎藥室統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次口服，術(shù)后連續(xù)服用14 d。②術(shù)后第3天予中藥煎湯外洗濕敷患肢，外洗方組成：桃仁30 g、紅花30 g、乳香15 g、沒藥15 g、黃柏15 g、苦參15 g、金銀花30 g、紫花地丁12 g、蒲公英12 g、蚤休9 g、地膚子9 g、蛇床子9 g。所有中藥均為河北省中醫(yī)院藥房購入并經(jīng)檢驗(yàn)合格的中藥飲片，由煎藥室統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL外洗濕敷患部，每次30 min，每日1次，連續(xù)使用11 d。除每日中藥外洗濕敷及夜間睡眠時間外，整個治療期間均采取醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎患肢：包扎前先將患肢抬高，使靜脈血排空。包扎時自遠(yuǎn)端開始向上纏繞，纏扎壓力由腳踝處逐漸向上遞減，纏扎過程中注意觀察肢體色澤及腫脹程度，使松緊適宜，以能將示指伸入纏繞圈內(nèi)為宜。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1潰瘍面積 分別于治療前及術(shù)后3，7，14 d，觀察并記錄2組潰瘍創(chuàng)面面積。潰瘍面積計(jì)算方法：先用一次性使用防水敷料[施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品(蘇州)有限責(zé)任公司，蘇械注準(zhǔn)20152640503，規(guī)格：6 cm×7 cm]描記潰瘍邊緣，再用數(shù)碼相機(jī)將薄膜描記的圖案拍攝下來輸入電腦，最后利用Image J圖像分析軟件分析。

1.6.2中醫(yī)癥狀積分 分別于治療前及術(shù)后3，7，14 d，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中有關(guān)濕熱瘀阻證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)對潰瘍面積，瘡面色澤，滲液的色、質(zhì)、味及量，下肢水腫范圍及程度，疼痛及瘙癢程度等進(jìn)行評分。根據(jù)嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別賦予0分、1分、2分、3分，各項(xiàng)所得積分總和即為總分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(VCSS)[7]分別于治療前及術(shù)后3，7，14 d進(jìn)行VCSS評分，包括疼痛、靜脈曲張、水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動潰瘍數(shù)、潰瘍大小、潰瘍時間、壓迫治療10項(xiàng)內(nèi)容，各癥狀依據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度，依次記為0分、1分、2分、3分，分?jǐn)?shù)越高表明靜脈曲張程度越嚴(yán)重。

1.6.4臨床療效 術(shù)后14 d評估臨床療效，根據(jù)尼莫地平法[8]計(jì)算癥狀積分減少率[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%]。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少>95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少>70%～95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%～70%；無效：臨床癥狀、體征均未見明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%。痊愈+顯效+有效為總有效。

1.6.5安全性 2組患者治療前后各檢查1次血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖，記錄不良事件及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后潰瘍面積比較 治療前，2組潰瘍面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d,2組潰瘍面積均明顯小于治療前(P均<0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組潰瘍面積均明顯小于術(shù)后3 d，且治療組明顯小于對照組(P<0.05)；術(shù)后14 d，治療組潰瘍已完全愈合，對照組剩余2例患者潰瘍未完全愈合。見表1。

表1 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后潰瘍面積比較

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，2組中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3，7，14 d，2組中醫(yī)癥狀積分均逐漸降低，且治療組各時間點(diǎn)的中醫(yī)癥狀積分均明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組治療前后VCSS評分比較 治療前，2組VCSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3，7，14 d，2組VCSS評分均逐漸降低，且治療組各時間點(diǎn)的VCSS評分均明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后VCSS評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療組治療總有效率為97.5%，對照組治療總有效率為90.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍多發(fā)于足靴部，即小腿的中下段1/3處，潰瘍發(fā)生前患肢主要表現(xiàn)為靜脈曲張，小腿及足踝部水腫、疼痛、瘙癢，多有長期皮膚瘀斑、粗糙表現(xiàn)，潰瘍發(fā)生后瘡面經(jīng)久不愈，或者愈合后易因損傷而復(fù)發(fā)，是下肢靜脈曲張的后期并發(fā)癥之一。下肢靜脈潰瘍主要因?yàn)殪o脈曲張?jiān)斐删植垦貉h(huán)障礙，局部血液流動量明顯減少，造成淤積血液當(dāng)中的氧分壓明顯下降，還原血紅蛋白明顯增多，造成局部組織營養(yǎng)發(fā)生障礙，呈現(xiàn)暗紅色或者紫紅色。局部缺氧和組織細(xì)胞無氧代謝發(fā)生中斷，組織以及白細(xì)胞壞死和液化發(fā)生潰瘍。局部缺血破潰感染，嚴(yán)重的患者還會反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生肢體頑固性潰瘍不易愈合，給患者帶來非常大的痛苦。

靜脈腔內(nèi)射頻消融微創(chuàng)術(shù)是在高溫的作用之下使血管內(nèi)膜受損，靜脈管腔閉塞，從而在根本上去除病因，促進(jìn)潰瘍周圍淤血從深靜脈回流，有效改善局部微循環(huán)和營養(yǎng)狀況，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，較傳統(tǒng)手術(shù)具有很大優(yōu)勢。但也存在一定的局限性，如果靜脈過度迂曲，手術(shù)之前鞘管置入較為困難，也許會終止治療；有些耐受性相對比較低的患者，手術(shù)以后潰瘍愈合較慢。故探討促進(jìn)術(shù)后愈合的方法非常重要。

下肢靜脈性潰瘍在我國中醫(yī)理論當(dāng)中屬于“臁瘡”相關(guān)范疇。其發(fā)病大多因?yàn)殚L期站立或者持重受力，勞則氣耗，耗傷氣血，中氣下陷，以至下肢氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯于脈絡(luò)，而使患肢青筋顯露，血脈瘀阻，瘀久化熱，以致皮膚失養(yǎng)、破潰，甚至久潰不愈。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》云：“……此因濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)，以肌肉紫黑，癢痛不時?！庇纱苏f明濕熱瘀阻是本病的主要病機(jī),治療關(guān)鍵以清熱祛濕、活血通絡(luò)為主。中醫(yī)外治法治療臁瘡臨床應(yīng)用已久，古籍《醫(yī)學(xué)源流論》中所述“外科之法，最重外治”也正是突出了外治法的治療優(yōu)勢。李亞飛等[9]研究表明，中藥煎湯外洗下肢靜脈曲張潰瘍，有徹底清潔創(chuàng)傷表面、抗菌消炎、促進(jìn)肉芽組織生長、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。本研究以活血祛瘀為原則，輔以清濕熱、補(bǔ)氣血的藥物來促進(jìn)瘡面的快速修復(fù)。口服方采用自擬芪紅通絡(luò)方，以“血中之氣藥”黃芪為君，有補(bǔ)虛祛瘀、行血利水之功效。臣藥取紅花、桃仁、當(dāng)歸、雞血藤，可助君藥活血消瘀止痛。其中桃仁質(zhì)重偏降，善走下焦偏入里，紅花質(zhì)輕而浮，長于祛在上在經(jīng)之瘀血，兩藥配伍適用于全身各處瘀血；當(dāng)歸既能養(yǎng)血補(bǔ)血，又可行血和血，有祛瘀不傷血，養(yǎng)血補(bǔ)虛而不留瘀之妙[10]；雞血藤味苦泄而甘緩，溫而不烈，質(zhì)潤行散，性質(zhì)和緩，活血而又養(yǎng)血榮筋止痛[11]。茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾益氣，祛濕消腫為佐藥。牛膝活血化瘀，引藥下行為使藥。諸藥合用共奏活血化瘀、消腫止痛之功?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，黃芪可通過抑制磷酸二酯酶的活性，增加血小板cAMP含量，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[12]。桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀類中藥具有改善血液流變學(xué)和微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓、抗血小板作用[13]。外治法所用中藥中桃仁與紅花配伍適用于全身各處瘀血；苦參可以起到抗病毒、抗炎以及抗過敏的作用，同時還能充分?jǐn)U張血管以及抗缺氧[14]；金銀花清熱、解毒，有抗炎、提高免疫力以及抗病原微生物等作用[15]；乳香、沒藥善于生肌止痛，促進(jìn)瘡面愈合；蛇床子、地膚子可祛濕止癢；黃柏瀉火解毒、清熱燥濕；蒲公英及紫花地丁清熱解毒；諸藥聯(lián)合應(yīng)用可以活血化瘀、生肌止痛，有效改善病變部位的血氧和營養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d治療組患者的潰瘍面積明顯小于對照組；術(shù)后14 d治療組患者潰瘍已完全愈合，對照組剩余2例未完全愈合；術(shù)后3，7，14 d治療組患者的VCSS評分及中醫(yī)癥狀積分均明顯低于對照組；術(shù)后14 d治療組治療總有效率高于對照組。表明中藥可促進(jìn)靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)后潰瘍的愈合，治療效果優(yōu)于單純射頻消融術(shù)治療，可明顯減輕患者痛苦，且安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。