周 虹，梁 珊，楊潔連

(廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

冠心病是臨床常見(jiàn)疾病，其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，而血脂代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[1]。目前治療冠心病的方式主要有藥物治療、經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展，PCI在防治冠心病中地位愈發(fā)重要[2]。但隨之而來(lái)的心血管不良事件又成為了PCI面臨的重要問(wèn)題，據(jù)研究報(bào)道，PCI術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率高達(dá)20～40%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3]。近年來(lái)研究表明，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，有利于延遲動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，進(jìn)而減少心血管不良事件發(fā)生[4]。但降脂西藥長(zhǎng)期服用可引起多種不良反應(yīng)，有些患者不能耐受，且有些患者血脂不能維持在正常水平，這部分患者的治療成為難點(diǎn)。我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定了中藥復(fù)方化濁益心飲用于調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，顯示出較好作用。本研究將復(fù)方化濁益心飲用于冠心病PCI術(shù)后痰濁證患者，通過(guò)觀察血脂指標(biāo)及心血管不良事件發(fā)生情況，探討了該方的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)《缺血性心臟病的命名及診斷》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[6]PCI治療標(biāo)準(zhǔn)。③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中痰濁證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸痛、胸悶，痛引肩背或如刺如絞；次癥為腹脹，納呆，身體困重，體胖多痰，神倦乏力，氣短，心悸，面色紫暗；舌象：舌淡紫暗，舌苔油膩或滑；脈象：脈弱而澀或弦滑；具備主癥胸痛、胸悶之一，次癥2項(xiàng)，舌象和脈象必備，則可診斷。④患者及家屬均知情研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤者；術(shù)后未按醫(yī)囑服藥者；精神類(lèi)疾病不能配合治療者；重要系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；PCI失敗者。

1.3一般資料 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院心病科2018年1月—2019年12月收治的105例冠心病 PCI術(shù)后痰濁證患者，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組50例，男32例，女18例；年齡46～78(64.6±11.2)歲；危險(xiǎn)因素：家族史15例，肥胖30例，吸煙33例，血脂異常26例，高血壓27例，糖尿病13例；病變血管數(shù)：?jiǎn)沃?5例，雙支22例，三支3例。觀察組55例，男38例，女17例；年齡45～78(64.7±11.5)歲；危險(xiǎn)因素：家族史18例，肥胖27例，吸煙40例，血脂異常35例，高血壓33例，糖尿病18例；病變血管數(shù)：?jiǎn)沃?4例，雙支25例，三支6例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)服用氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：75 mg/片)，1片/次，1次/d；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片)，1片/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407規(guī)格：20 mg/片)，1片/次，1次/d；合并高血壓或糖尿病患者同時(shí)使用降壓或降血糖藥物。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服化濁益心飲，組方：燈芯草8 g，炙甘草、大腹皮各10 g，川芎、瓜蔞皮各12 g，細(xì)辛3 g，葛根、薤白、丹參、太子參、黃芪各15 g；冷水浸泡30 min，水量高出藥面3 cm，再以武火燒開(kāi)，降至文火，熬制30 min，倒出藥液，過(guò)濾藥渣，再加入適量冷水，武火燒開(kāi)，降至文火，熬制20 min，倒出藥液，混合兩煎藥液，以真空包裝，100 mL/袋，1袋/次，2次/d。2組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1中醫(yī)癥狀積分 分別于治療前后根據(jù)畢穎斐等[8]制定的《中醫(yī)證候積分調(diào)查表》評(píng)價(jià)。①胸悶：無(wú)為0分；輕微胸悶為2分；明顯胸悶，有時(shí)伴有嘆息樣呼吸為4分；嚴(yán)重胸悶，嘆息不止為6分。②胸痛：無(wú)為0分；輕微胸痛為2分；明顯胸痛，發(fā)作時(shí)需藥物控制為4分；嚴(yán)重胸痛，日常生活可誘發(fā)為6分。

1.5.2血清指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-380)測(cè)量血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]水平；采用免疫比濁法檢測(cè)血清載脂蛋白B(apoB)、載脂蛋白A1(apoA1)水平，試劑盒由北京賽諾浦生物技術(shù)有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5.3中醫(yī)證候療效 治療3個(gè)月后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和臨床癥狀改善情況評(píng)價(jià)療效。顯效：胸悶、胸痛癥狀基本消失，癥狀積分降低≥70%；有效：胸悶、胸痛癥狀明顯改善，癥狀積分降低≥30%；無(wú)效：胸悶、胸痛癥狀無(wú)改善，證候積分降低<30%；加重：胸悶、胸痛癥狀加重，癥狀積分降低或無(wú)變化。

1.5.4心血管不良事件 通過(guò)門(mén)診和電話隨訪6個(gè)月，了解并記錄2組患者死亡、再住院、心力衰竭、心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.5.5不良反應(yīng) 于治療前后分別進(jìn)行血尿常規(guī)和肝腎功檢測(cè)，記錄2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2或Fisher檢驗(yàn)；計(jì)量指標(biāo)以表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較治療前2組患者胸悶、胸痛積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者胸悶、胸痛積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組冠心病PCI術(shù)后痰濁證患者治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較分)

2.22組患者治療前后血脂水平比較 治療前2組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoB、apoA1、LP(a)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者TC、TG、LDL-C、apoB、LP(a)水平均明顯降低(P均<0.05)，HDL-C、apoA1水平均明顯升高(P<均0.05)，觀察組各指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組冠心病PCI術(shù)后痰濁證患者治療前后血脂水平比較

2.32組患者中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組冠心病PCI術(shù)后痰濁證患者治療3個(gè)月后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.42組心血管不良事件發(fā)生情況比較 2組患者心肌梗死、心力衰竭發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組心絞痛復(fù)發(fā)率、再住院率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組冠心病PCI術(shù)后痰濁證患者治療結(jié)束后隨訪 6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間均未出現(xiàn)血常規(guī)和肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著心臟介入治療學(xué)的不斷發(fā)展，PCI術(shù)逐漸成為了冠心病最有效且最主要的治療手段之一，但PCI術(shù)后心血管不良事件又給臨床帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，因此PCI術(shù)后心血管不良事件成為了研究熱點(diǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的重要原因，血漿中脂質(zhì)水平升高并沉積于動(dòng)脈血管內(nèi)膜，刺激結(jié)締組織增生，引起動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)LDL-C浸潤(rùn)血管內(nèi)膜時(shí)就已經(jīng)開(kāi)始動(dòng)脈粥樣硬化病程，隨著血漿膽固醇水平，特別是LDL-C水平的增高，動(dòng)脈粥樣硬化也愈發(fā)嚴(yán)重。正常情況下，LDL-C能通過(guò)結(jié)合其受體，自由出入動(dòng)脈內(nèi)膜，而隨著LDL-C濃度的增加，在進(jìn)入內(nèi)膜后被捕捉和修飾為氧化型LDL-C(LDLox)，不再與LDL-C受體結(jié)合，阻礙其移出內(nèi)膜，被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，引起內(nèi)膜下脂質(zhì)大量沉積[9]，沉積的LDLox可改變內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)及功能，增加其通透性，引起內(nèi)皮損傷，并推動(dòng)LDL-C進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，形成惡性循環(huán)，因此患者會(huì)出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂[10]。趙冬婧等[11]研究認(rèn)為，雖然經(jīng)過(guò)PCI治療能疏通血管，緩解臨床癥狀，但并沒(méi)有從本質(zhì)上解決脂質(zhì)代謝紊亂。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)冠心病病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可納為“真心痛”“胸痹”等范疇，其病在于心，發(fā)病與脾、肝、腎、心臟器的盛衰程度有關(guān)，可在脾、肝、腎失調(diào)或心陰、心血、心陽(yáng)、心氣不足的情況下，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等病變，邪痹心絡(luò)，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，心脈不通而發(fā)病，不通則痛，故冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛[12]。PCI術(shù)后痰濁證屬于“胸痹”的范疇，根據(jù)國(guó)醫(yī)大師顏德馨提出的“怪病、久病必有瘀”和“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”理論，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，以實(shí)證為主，實(shí)為痰濁、血瘀，虛為氣虛，故與氣血失常有關(guān)[13]。痰濁為機(jī)體臟腑津液運(yùn)化失常和氣血失和而出現(xiàn)的產(chǎn)物，痰性黏稠，可影響血運(yùn)，凝滯血液，痹阻心脈，并易窒陽(yáng)氣，損傷正氣，待有形之痰滯留血脈，則生病變，最終引起瘀血和痰濁相互膠著，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂。PCI術(shù)并沒(méi)有根本上解決臟腑虛損，故瘀血和痰濁等病理產(chǎn)物仍然會(huì)隨著臟腑正氣虧損而不斷產(chǎn)生，故治療應(yīng)以化痰降濁通絡(luò)為主?；瘽嵋嫘娘嫽米詮V西柳州市中醫(yī)醫(yī)院心病科治療胸痹病的協(xié)定處方益心飲[14]，方中黃芪和太子參補(bǔ)益心氣、活血行氣；川芎、丹參活血化瘀并養(yǎng)血；細(xì)辛散寒祛風(fēng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；瓜蔞皮化痰止痛、開(kāi)胸；大腹皮行氣寬中、利水消腫；葛根鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣，升陽(yáng)，與大腹皮配伍，一升一降，暢通氣機(jī)；薤白、燈芯草溫陽(yáng)散結(jié)、清心降火，溫化陽(yáng)氣；炙甘草調(diào)和諸藥，共奏化痰降濁通絡(luò)之功效。且現(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物丹參皂苷中Rb1能降血脂和膽固醇，促進(jìn)血脂代謝，降低總脂質(zhì)水平，故又被稱為“血管清道夫”[15]。太子參提取物具有增強(qiáng)免疫力、降血脂、降血糖、抗疲勞、抗應(yīng)激等作用[16]。薤白主要成分為硫化丙烯，可降血脂，常用于高血脂癥和高膽固醇治療，同時(shí)其特殊的辣味和香氣能促進(jìn)消化，增強(qiáng)血液循環(huán)，配合瓜蔞皮提取物可增強(qiáng)血脂調(diào)節(jié)作用[17]。黃芪提取物中黃酮、黃芪多糖能促進(jìn)機(jī)體代謝，進(jìn)而降低血脂[18]。葛根含有豐富的葛根素和黃酮類(lèi)物質(zhì)，其中葛根素具有良好擴(kuò)張血管、降血脂、疏通血管等作用[19]。細(xì)辛中含有多種氨基酸和營(yíng)養(yǎng)元素，具有良好的降脂作用[20]?；瘽嵋嫘娘嬋揭曰到禎釣橹?，符合痰濁病機(jī)，并兼顧脾、肝、腎，標(biāo)本兼治，有效調(diào)節(jié)機(jī)體痰濁狀態(tài)，且從現(xiàn)代藥理角度分析，其中藥物可作用于脂質(zhì)代謝多個(gè)環(huán)節(jié)，從而可調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。

高血脂為全球公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化罪魁禍?zhǔn)?，血?項(xiàng)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)為血脂代謝常規(guī)檢查項(xiàng)目，可有效反映機(jī)體脂質(zhì)代謝情況。apoB、apoA1、LP(a)為臨床中預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化最具價(jià)值的指標(biāo)，血漿中脂蛋白代謝受apo所調(diào)控，故脂蛋白代謝異常與其所載apo的量和質(zhì)有關(guān)，其中apoB能調(diào)節(jié)肝細(xì)胞表面apoB，并與血漿LDL-C存在相互作用[21]。apoA1為卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶活化劑，能促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯，促進(jìn)膽固醇運(yùn)輸，并調(diào)節(jié)HDL-C代謝，而HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此apoA1為動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)因子[22]。LP(a)可參與平滑肌細(xì)胞增殖和泡沫細(xì)胞形成，同時(shí)還能與纖維蛋白形成不溶性復(fù)合物，并于動(dòng)脈壁沉積，故LP(a)可通過(guò)纖溶和脂質(zhì)代謝兩個(gè)方面參與動(dòng)脈粥樣硬化[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TC、TG、LDL-C、apoB、LP(a)水平和胸悶積分、胸痛積分均明顯低于對(duì)照組，HDL-C、apoA1水平均明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加服化濁益心飲能進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂紊亂，促進(jìn)患者痰濁相關(guān)癥候改善。觀察組心絞痛復(fù)發(fā)率、再住院率均明顯低于對(duì)照組，分析與血清脂質(zhì)代謝的恢復(fù)，有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有關(guān)。2組均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)和肝腎功能異常，提示化濁益心飲無(wú)明顯肝臟毒性，使用安全性高。

綜上所述，化濁益心飲可有效改善冠心病PCI術(shù)后患者血清脂質(zhì)代謝紊亂，降低心血管不良事件發(fā)生率，且安全，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。