王振玲 賴曉全 徐 敏 熊 薇 魏詩晴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染管理科，湖北省武漢市 430030，電子郵箱：980977685@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)COPD急性加重、合并呼吸衰竭，或治療無效，甚至進(jìn)一步惡化時(shí)，多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療[1]。但持續(xù)機(jī)械通氣容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，VAP是指氣管插管或氣管切開的患者在機(jī)械通氣治療48 h后所發(fā)生的肺部感染[2]。它具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響疾病的治療及患者預(yù)后，甚至威脅患者的生命健康。而在氣道管理中，吸痰是一項(xiàng)簡單有效的清除痰液阻塞、改善通氣功能的護(hù)理措施[3]，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要的影響。目前臨床上主要的吸痰方法有密閉式吸痰和開放式吸痰。本研究比較不同吸痰方式對(duì)行機(jī)械通氣COPD患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的80例行機(jī)械通氣的COPD患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]中COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)氣管插管前無呼吸道感染，未曾使用抗生素、免疫抑制劑；(3)均為氣管插管或氣管切開后采取機(jī)械通氣治療，需進(jìn)行排痰；(4)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；(5)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有心臟病、高血壓、慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病；(2)已發(fā)生肺部感染者；(3)其他原因引起的肺水腫；(4)臨床資料不全。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患者的性別、年齡、病程、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者采用同型號(hào)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，常規(guī)無菌操作，設(shè)定濕化器溫度為37℃，氣道溫度為36℃。氣管導(dǎo)管均為一次性導(dǎo)管，不同年齡的患者選擇不同口徑的導(dǎo)管，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.2.1 觀察組：給予密閉式氣管內(nèi)吸痰，吸痰前，蓋上沖水口，并關(guān)閉控制鈕。銜接好負(fù)壓吸痰機(jī)系統(tǒng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)吸痰機(jī)壓力(80～120 mmHg)。首先，用20 mL注射器吸取10 mL 0.45%無菌氧化鈉溶液，從注水口注入，同時(shí)打開吸痰器，使用吸痰管吸取氧化鈉溶液，以濕潤吸痰管。然后左手固定吸痰管，右手將吸痰管送入氣管內(nèi)，當(dāng)吸痰管到達(dá)所需的深度，按下控制鈕抽吸痰液，邊抽吸邊向外緩慢退出吸痰管，直至可看到導(dǎo)管頂端的黑色指示線。抽吸時(shí)若痰液黏稠難以吸出，可經(jīng)沖水口注入1 mL 0.45%無菌氧化鈉溶液稀釋痰液，同時(shí)幫助患者翻身、拍背，使痰液易于吸出。每次連續(xù)吸痰不應(yīng)超過3次，每次抽吸時(shí)間<10 s，吸痰系統(tǒng)相應(yīng)管道及呼吸機(jī)螺紋管每3 d更換一次。

1.2.2 對(duì)照組：給予開放式氣管內(nèi)吸痰，常規(guī)分離呼吸機(jī)。首先接呼吸囊進(jìn)行過度通氣，使血氧飽和度超過95%，然后插入吸痰管進(jìn)行吸痰，每次吸痰時(shí)間<10 s。每次吸痰前先評(píng)估患者的病情，按需吸痰，一般每隔4～5 h吸痰1次，吸痰前幫助患者翻身、拍背，使痰液易于吸出。吸痰系統(tǒng)相應(yīng)管道及呼吸機(jī)螺紋管每3 d更換一次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)VAP的發(fā)生情況：VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為機(jī)械通氣48 h后，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，且同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)即可診斷為VAP，① 體溫>38℃或<36℃，② 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，③ 氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病外。記錄兩組患者機(jī)械通氣過程中VAP的發(fā)生率、插管到發(fā)生VAP的時(shí)間。(2)臨床肺部感染評(píng)分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)：CPIS評(píng)估包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、肺部浸潤影進(jìn)展情況、X線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)情況7項(xiàng)內(nèi)容[6]，最高分12分，分值越低表示肺部感染情況越輕。記錄插管后第1、3、5、7、9天患者CPIS情況。(3)細(xì)菌檢出率。每天收集痰液送檢1次，比較兩組患者插管后24 h、48 h、72 h及拔管時(shí)的細(xì)菌檢出率。(4)記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。以上指標(biāo)的觀察終點(diǎn)為患者撤離呼吸機(jī)后48 h或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況及機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、病死率比較 觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者CPIS比較 插管后第1天兩組患者CPIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，插管后第3、5、7天觀察組患者CPIS均低于對(duì)照組(均P<0.05)，但插管后第9天兩組CPIS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者CPIS的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌檢出率比較 痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，插管后48 h、72 h及拔管時(shí)觀察組患者的細(xì)菌檢出率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出率的比較[n(%)]

3 討 論

COPD是一種慢性氣道炎癥疾病，以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征[7]，發(fā)病率及死亡率均較高。COPD急性加重期常常需要采取有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療，但持續(xù)的機(jī)械通氣會(huì)造成患者痰量增多、瘀滯，易發(fā)生VAP[8]。VAP是機(jī)械通氣最常見的并發(fā)癥，患者一旦發(fā)生VAP，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長[9]，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。VAP發(fā)生的原因主要是由于患者在氣管插管過程中發(fā)生細(xì)菌定植以及細(xì)菌定植的誤吸[10]，及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)防VAP具有重要意義。

吸痰能有效維持人工氣道通暢，保證足夠通氣和充分氣體交換，避免患者出現(xiàn)肺部感染，而選擇有效的吸痰方式則可以減少吸痰引起的并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示密閉式吸痰法能夠有效降低患者VAP的發(fā)生率，安全性較高。本研究中，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且插管后第3、5、7天的CPIS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[12-14]相似，提示采用密閉式吸痰可改善患者肺部感染情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。密閉式吸痰管外部套有透明膜，整個(gè)吸痰過程在完全密閉的條件下進(jìn)行，無須脫開呼吸機(jī)，減少了外源性感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[15]。此外，密閉式吸痰管有完整的密閉性，可隔離外界病菌環(huán)境，預(yù)防機(jī)械通氣患者的呼吸道感染，同時(shí)還能避免對(duì)其他患者和醫(yī)護(hù)人員及周圍環(huán)境的交叉感染[16]。本研究結(jié)果也顯示，插管后48 h、72 h及拔管時(shí)觀察組患者痰培養(yǎng)的細(xì)菌檢出率均低于對(duì)照組(P<0.05)，與相關(guān)結(jié)果[17]相似，提示采用密閉式氣管內(nèi)吸痰方式有利于減少病原菌在下呼吸道的定植。

綜上所述，對(duì)行機(jī)械通氣的COPD患者采用密閉式氣管內(nèi)吸痰，操作簡便，可有效降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，值得在臨床上推廣應(yīng)用。