周 飛 楊建坤 劉俏萍

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，梧州市 543000，電子郵箱：zhoufeifei485@163.com)

甲狀腺毒癥屬于甲狀腺激素異常分泌的高代謝綜合征，分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥包括Graves病甲亢、功能自主性甲狀腺瘤等，非甲狀腺功能亢進(jìn)癥包括亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)等[1-2]。Graves病甲亢屬于甲狀腺毒癥中最常見的病因之一，占甲狀腺毒癥病因的70%[3]，而急性甲狀腺炎也會(huì)造成暫時(shí)性甲狀腺毒癥。由不同病因引起的甲狀腺毒癥患者臨床表現(xiàn)相似，但治療方案不同，若發(fā)生誤診，治療方法不當(dāng)會(huì)進(jìn)一步加重患者病情，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)甲減，影響患者預(yù)后。因此，臨床診斷甲狀腺毒癥時(shí)，病因鑒別診斷尤其重要。攝碘率及甲狀腺穿刺是常用的診斷甲狀腺毒癥的方法，但這些方法對(duì)操作技術(shù)要求較高，過程較為煩瑣，因此，尋找無創(chuàng)、高效的診斷方案是目前主要的研究方向。最近研究發(fā)現(xiàn)，骨代謝異常與甲狀腺功能亢進(jìn)存在一定的關(guān)系，而骨代謝指標(biāo)中血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平的改變較明顯[4]。本研究比較不同病因甲狀腺毒癥患者的血清ALP水平，旨在探究ALP在甲狀腺毒癥病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年8月我院收治的1 261例甲狀腺毒癥初診患者作為研究對(duì)象，其中Graves病甲亢者1 009例(GD組)，亞急性甲狀腺炎者252例(SAT組)。GD組男性310例，女性699例，年齡21～77(45.64±9.29)歲；SAT組男性80例，女性172例，年齡21～79(46.62±9.79)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)GD組患者均符合甲狀腺疾病相關(guān)診治指南中甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：高代謝癥，甲狀腺腫大，血清促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平降低，游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)水平升高，放射性碘131攝取率較高；(2)SAT組患者符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中SAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、FT4、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)水平升高，TSH水平降低，放射性碘131攝取率較低。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有甲狀腺毒癥患者均為初診，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、腎病相關(guān)疾病患者；(2)甲狀旁腺疾病患者；(3)近期服用糖皮質(zhì)激素、維生素D等藥物者；(4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者；(5)各種惡性腫瘤者。另選取1 000例同期在本院進(jìn)行體檢的健康者作為對(duì)照組，其中男性350例，女性650例，年齡21～78(45.87±9.42)歲。3組受試者的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集所有受試者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，收集血清，置于-20℃中保存。采用免疫放射法檢測血清中游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、FT4、TSH水平，試劑盒均購于美國Cisbio Bioassays公司(貨號(hào)：ML-0031、ML-0036、ML-0023)；采用E170全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒(德國Roche公司)檢測促甲狀腺激素受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)水平(貨號(hào)：BH-E0254、BH-E0420、BH-E0376)。采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ALP水平，試劑盒購于上海研生實(shí)業(yè)有限公司(貨號(hào)：YS-E6946)，參照試劑盒說明書操作，操作步驟：用包被緩沖液稀釋ALP特異性抗體球蛋白1～10 μg/mL，每孔加0.3 mL，4℃過夜，次日用洗滌緩沖液洗3次，5 min/次，添加待測樣品0.05 mL，封板后在37℃環(huán)境中孵育1 h，用洗滌緩沖液洗3次，5 min/次，每孔加0.2 mL生物素酶標(biāo)記特異性抗體溶液，封板后在37℃環(huán)境中孵育1 h，洗滌緩沖液洗3次，5 min/次，每孔加0.2 mL底物溶液，常溫孵育30 min，加入0.05 mL終止液后用680酶標(biāo)檢測儀(美國Bio-Rad公司)在492 nm波長處檢測光密度(OD)值。將樣本OD值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線方程，計(jì)算得出各樣本的濃度值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評(píng)估ALP對(duì)Graves病甲亢、SAT的診斷價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組受試者臨床資料的比較 與對(duì)照組相比，SAT組、GD組的TSH水平均降低，F(xiàn)T3、FT4、TPOAb、TgAb水平均升高；與SAT組相比，GD組的TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4、TPOAb、TgAb、TRAb水平均升高(均P<0.05)。見表1。

表1 3組受試者臨床生化指標(biāo)比較

2.2 3組受試者血清ALP水平的比較 對(duì)照組、SAT組、GD組血清ALP水平依次升高(均P<0.05)。見表2。

表2 3組血清ALP水平的比較(x±s，U/L)

2.3 不同病因甲狀腺毒癥患者ALP水平與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，GD組、SAT組患者的ALP水平與TSH水平均呈負(fù)相關(guān)，與FT3、FT4、TPOAb、TgAb、TRAb水平均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 不同病因甲狀腺毒癥者ALP水平與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 ALP水平診斷SAT患者的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，ALP水平診斷SAT的曲線下面積為0.780(95%CI：0.716～0.835)，取最佳臨界值(68.86 U/L)時(shí)，ALP水平診斷SAT的靈敏度為76.58%，特異度為72.81%。見圖1。

圖1 ALP水平診斷AST患者的ROC曲線

2.5 ALP水平診斷Graves病甲亢患者的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，ALP水平診斷Graves病甲亢的ROC曲線下面積為0.824(95%CI：0.806～0.842)，取最佳臨界值(85.73 U/L)時(shí)，ALP水平診斷Graves病甲亢的靈敏度為72.68%，特異度為83.06%。見圖2。

圖2 ALP水平診斷Graves病甲亢患者的ROC曲線

3 討 論

甲狀腺毒癥患者甲狀腺激素分泌過多，臨床表現(xiàn)為循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)興奮性增高及代謝亢進(jìn)。Graves病甲亢與SAT均為常見的甲狀腺毒癥，二者均可造成甲狀腺激素水平異常升高。SAT患者病理特征主要為甲狀腺上皮細(xì)胞受損及濾泡喪失，引起甲狀腺激素異常，表現(xiàn)為高代謝癥狀，大多數(shù)患者未經(jīng)藥物干預(yù)可于數(shù)月后病情自動(dòng)緩解，少數(shù)患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為甲減[7]。Graves病甲亢屬于自身免疫疾病，患者主要表現(xiàn)為甲狀腺自身抗體異常伴甲狀腺激素水平升高，抗體水平升高可刺激甲狀腺使其功能增強(qiáng)，引發(fā)組織增生，周期緩慢持久[8]。

血清T4由甲狀腺合成分泌，而血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)主要由T4在脫碘酶作用下產(chǎn)生，因此血清中T4的含量約為T3的十幾倍[9]。TPOAb、TgAb、TRAb在Graves病甲亢患者中的水平明顯高于甲亢及甲狀腺功能減退者[9]，因此，臨床上常用于評(píng)估Graves病甲亢的病情。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，Graves病甲亢、SAT患者血清TSH水平降低，F(xiàn)T3、FT4、TPOAb、TgAb水平升高(均P<0.05)，提示兩組患者甲狀腺功能均存在異常。進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)GD組TSH水平低于SAT組，F(xiàn)T3、FT4、TPOAb、TgAb、TRAb水平高于SAT組(均P<0.05)，結(jié)合文獻(xiàn)分析原因可能為：SAT患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥后，甲狀腺腺泡被破壞，導(dǎo)致過多的T3、T4釋放入血液；而Graves病患者則因?yàn)樽陨砑谞钕倏贵w水平過高及自身甲狀腺功能升高，血清中TPOAb、TgAb、TRAb及T3、T4水平較高[11-12]。

臨床上診斷甲狀腺毒癥除參考血清FT3、FT4、TSH等甲狀腺功能指標(biāo)外，還結(jié)合甲狀腺碘攝取率或穿刺病理結(jié)果來診斷，但碘攝取檢測具有放射性，在孕期或哺乳期婦女中的應(yīng)用受限，穿刺檢測屬于有創(chuàng)性，并非所有醫(yī)院都可以開展。最近研究發(fā)現(xiàn)骨代謝異常與甲狀腺功能存在一定的關(guān)系，甲狀腺功能減退患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯升高，提示甲狀腺激素水平異常能夠刺激骨分化，進(jìn)而影響骨代謝[13]。焦競等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平過低會(huì)抑制骨細(xì)胞分化，造成破骨細(xì)胞活性減弱，影響骨轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致骨密度降低。這些研究均表明，骨代謝異常與甲狀腺功能密切相關(guān)。

ALP屬于非特異酶，可由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，多數(shù)研究證實(shí)骨細(xì)胞活躍可增加成骨細(xì)胞增殖率，導(dǎo)致血清ALP水平增高，因此，ALP水平可以反映成骨細(xì)胞活性[15-16]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者血清ALP水平高于正常人，且患者骨轉(zhuǎn)換增加，表明甲亢患者ALP水平異常升高與骨代謝密切相關(guān)[17]。還有學(xué)者認(rèn)為甲亢患者由于血清中甲狀腺激素水平過高，造成骨吸收增加，進(jìn)而刺激骨再生，激活成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨細(xì)胞分泌的ALP增加[18-19]。本研究結(jié)果顯示，SAT組、GD組患者血清ALP水平高于對(duì)照組，且GD組血清ALP水平高于SAT組(均P<0.05)，提示甲狀腺毒癥患者存在骨代謝異常，且可能與甲狀腺功能相關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)GD組、SAT組患者的血清ALP水平均與FT3、FT4、TPOAb、TgAb、TRAb水平呈正相關(guān)，與TSH水平呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，提示ALP水平異常升高可能與GD組、SAT組患者甲狀腺功能異常相關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)ALP診斷SAT的曲線下面積為0.780，最佳臨界值為68.86 U/L，其靈敏度為76.58%，特異度為72.81%；ALP診斷Graves病的曲線下面積為0.824，最佳臨界值為85.73 U/L，其靈敏度為72.68%，特異度為83.06%。這提示血清ALP在SAT、Graves病甲亢中具有一定的診斷價(jià)值，當(dāng)ALP水平超過68.86 U/L時(shí)患SAT的風(fēng)險(xiǎn)較高，ALP水平超過85.73 U/L時(shí)患Graves病甲亢的可能性較高。但應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其他檢查進(jìn)行診斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，不同病因甲狀腺毒癥(Graves病甲亢和SAT)患者血清ALP水平均升高，且Graves病甲亢患者高于SAT患者，ALP水平對(duì)Graves病甲亢、SAT患者具有一定的鑒別診斷價(jià)值。