陳 怡，鄧葉美，吳衛(wèi)照，鄧冠瑤，何適欣，劉煥娟

(南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415)

黃體酮注射液說明書中指出可采用熱敷促進藥物吸收以及土豆片敷貼的方法預防肌注后局部產生的各種不良反應，近幾年也有文獻指出運用溫水熱敷、外敷土豆片對患者進行早期護理干預可預防黃體酮肌注后硬結的產生[1]，但對肌注造成的其他常見的不良反應未作過多的研究。用藥物說明書上的方法對患者進行自我早期干預護理起到了一定的健康宣教，雖有臨床證實的效果，但患者在自我實際操作中常因各種細節(jié)問題(比如：水溫的控制、土豆片難以固定、耗時不便利等)往往無法達到預期效果。筆者改善了土豆的性狀，添加了生姜泥混合醫(yī)用石蠟，制成蠟泥灸放入空芯穴位貼敷貼于肌注的部位，效果突出、干預時間短、過程簡單，患者接受程度高。并與常規(guī)方法進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月在我院用黃體酮注射劑進行肌注的220例門診患者為研究對象。納入標準：因早孕、孕酮低，遵醫(yī)囑執(zhí)行黃體酮肌注天數≥30d；屬于不易吸收藥物容易產生局部不良反應；肌注部位無皮炎；對蠟泥灸配方無過敏者；知情同意并配合治療。排除標準：肌注部位有皮炎的患者；對混合泥灸配方過敏者；雙側臀部明顯畸形、局部肌肉微縮、不對稱、局部有胎記或色素沉著等異常情況；一側或雙下肢感覺或活動異常者；在干預期間，黃體酮連續(xù)治療不足30d或提前減量者；在干預期間因胚胎停育、難免流產等因素終止治療者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各110例，觀察組平均年齡(28.57±0.52)歲，平均身高(161.21±0.40)cm，平均體重(55.74±0.48)kg；對照組平均年齡(29.70±0.52)歲，平均身高(160.22±0.40)cm，平均體重(54.54±0.56)kg。兩組均治療31d，每日黃體酮注射量40mg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均在未使用消腫抗感染治療基礎上采用肌注部位外敷。為保證干預的準確性，兩組患者均由培訓過本課題相關知識的同一名護士負責局部護理，另外兩名護士共同負責對研究對象進行評估，并將測量結果取平均值，由課題設計者負責所有研究結果的記錄工作。外敷時間視敷貼材料的不同而定：觀察組患者左側臀部每次30min，1次/d，同一患者右側臀部只進行常規(guī)肌注治療，不進行早期護理干預；對照組患者左側臀部每次60min，同一患者右側臀部只進行常規(guī)肌注治療，不進行早期護理干預。在每次注射前，評估局部皮膚情況，記錄疼痛、硬結、瘙癢出現(xiàn)的時間和相關數據并比較。

1.2.1 觀察組

選取新鮮、完整的生土豆和新鮮汁多的生姜，將土豆、生姜與石蠟按重量2∶1∶1的比例進行配制。先將土豆、生姜洗凈并去皮，切成小塊后放入攪拌機內攪拌成泥糊狀，混入化開的石蠟中制成蠟泥灸膏藥，放入容器中備用，使用混合泥灸膏藥前，先預熱膏體，經測溫儀(測溫儀：希瑪HF150紅外線測溫儀)測量膏體溫度為42℃后均勻地涂抹在空心穴位貼內，敷于肌注部位，外敷范圍覆蓋肌注部位的直徑約5cm，30min后取下。

1.2.2 對照組

按照黃體酮注射劑說明書中預防局部不良反應的方法：采用溫水浸濕毛巾，擰半干后裝在密封塑料袋內，經測溫儀(測溫儀：希瑪HF150紅外線測溫儀)測量物體表面溫度為42℃后敷于肌注局部，外敷范圍覆蓋肌注部位的直徑約5cm，用彈性繃帶固定30min后取下毛巾立即將新鮮的土豆薄片(土豆片厚度0.1～0.2cm)用醫(yī)用膠布敷貼于肌注部位，外敷范圍覆蓋肌注部位的直徑約5cm，用彈性繃帶加強固定30min后取下。

1.2.3 一般護理措施

早期護理干預期間嚴密觀察患者敷貼部位皮溫的感知情況，防止燙傷。觀察疼痛緩解情況，肌注局部瘙癢情況，有無局部或全身不良反應；告知患者連續(xù)進行肌注時應每次左右交替變更臀部肌注的部位；協(xié)助患者調節(jié)適合熱敷的溫度，對肌注超過2～3h的左側臀部進行局部早期護理干預。

1.4 觀察指標

連續(xù)早期干預30d為一療程，一療程后評價療效。

(1)疼痛發(fā)生情況：疼痛出現(xiàn)的時間；根據數字疼痛分級量表(NRS)[2]評估法為基礎，改進相關的臨床表現(xiàn)，使其評價局部肌肉疼痛程度更具科學性，改良NRS見表1。

表1 疼痛數字分級法(NRS)

(2)硬結情況：記錄硬結出現(xiàn)的時間；硬結的平均直徑；硬結總發(fā)生率。

(3)瘙癢情況：瘙癢開始發(fā)生的時間；聯(lián)合使用謝-川島瘙癢嚴重度評價標準(表2)與動態(tài)瘙癢評分(DPS)(表3)，謝-川島瘙癢嚴重度評價標準根據瘙癢程度、搔抓行為及對睡眠的影響三方面綜合評價瘙癢狀態(tài)，分別針對日間和夜間的瘙癢狀態(tài)采用分級描述，各分 0～4 級，根據動態(tài)瘙癢評分(DPS) 可表現(xiàn)出瘙癢的變化，可用于評估治療前后瘙癢減輕或加重的程度[3]；瘙癢總發(fā)生率。

表2 謝-川島瘙癢嚴重度評價標準

表3 動態(tài)瘙癢評分( DPS)

(4)干預過程便利感：發(fā)放問卷調查，觀察患者切身感受。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

觀察組疼痛出現(xiàn)的時間比對照組晚，疼痛發(fā)生率也更低(P均<0.05)，具體見表4。

表4 兩組患者疼痛情況比較

2.2 兩組患者硬結情況比較

觀察組硬結出現(xiàn)的時間比對照組晚，平均直徑更小，發(fā)生率也更低(P均<0.05)，具體見表5。

表5 兩組患者硬結情況比較

2.3 兩組患者局部瘙癢情況比較

觀察組瘙癢出現(xiàn)的時間比對照組晚，瘙癢發(fā)生率及瘙癢嚴重程度均低于對照組(P均<0.05)，具體見表6。

表6 兩組患者局部瘙癢情況比較

2.4 兩組患者治療過程便利感比較

觀察組治療過程中，93.36%(106/110)的患者有便利感，對照組便利感的比例為22.73%(25/110)，兩組便利感比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究結果顯示，生姜土豆泥聯(lián)合蠟泥灸外敷對早期護理干預黃體酮肌注發(fā)生的不良反應效果優(yōu)于黃體酮注射液說明書中的方法，生姜土豆混合蠟泥灸熱敷的方法使得疼痛出現(xiàn)的時間及硬結出現(xiàn)的時間相對更加延長，疼痛及硬結發(fā)生率低于按說明書方法干預率的50%以上；對肌注后局部瘙癢的預防有明顯效果；觀察組相對對照組來說患者的干預過程便利感更強，總體早期護理干預效果更佳。對照組采用黃體酮注射液說明書中的方法，用溫水及土豆薄片濕熱敷對肌注部位進行早期護理干預，在一定程度上能預防肌注不良反應中常出現(xiàn)的疼痛及硬結的產生，但干預時間過長。另外，溫水熱敷后的皮溫會被蒸發(fā)，無法保持最佳的吸收溫度，土豆薄片貼敷后又會帶走一部分的熱量，故治療有效率較觀察組偏低。又因治療時需先熱敷溫水30min使肌膚達到有效吸收的皮溫后再貼敷土豆30min，也造成患者治療便利感不強。觀察組采用生姜泥、生土豆泥混合醫(yī)用石蠟溫熱后制成蠟泥灸外敷的方法對肌注部位進行早期護理干預，觀察指標中的疼痛發(fā)生率、硬結發(fā)生率、瘙癢發(fā)生率及嚴重程度明顯低于對照組，治療過程便利感強過對照組。考慮與以下因素有關：①生姜的化學成分復雜,早有藥理研究表明，生姜活性物質中的生姜揮發(fā)油、姜辣素及姜酚具有明顯的抗氧化、清除自由基、抗炎、抗過敏和抗?jié)冏饔肹4-7]。用生姜煎水，擦洗皮膚能止癢，治療各種皮膚病[8]。②土豆中含有龍葵堿，具有較強的殺菌、消炎功效[9]；有臨床研究證實將土豆和生姜制作成泥進行外敷，與皮膚的貼合度較片狀貼敷更佳，吸收可以達到最大化，協(xié)同發(fā)揮殺菌、消炎、消腫、止痛、散結等作用[10]。③早在我國古代，就有蠟療的相關記載，《本草綱目》云：“……用蠟兩斤，于悉羅中熔，捏作一兜鏊，勢可合腦大小，搭頭致額，其病立止也。于破傷風濕、暴風身冷、腳上凍瘡……均有奇效”[11]。蠟療是一種將蠟敷于患部，或將患部完全浸入蠟液中的物理治療方法。由于石蠟熱容性大，可塑性強，能緊密貼于患部皮膚，有擴張人體局部毛細血管的功效，增加其通透性，促進局部吸收[12]。蠟熱容量大、散熱緩慢、導熱性慢，緩慢作用在機體患處，使機體組織可以保持相對的溫熱狀態(tài)；石蠟的溫熱作用較深，可達皮下0.2～1cm，局部的皮膚溫度可在30～60min內保持40℃～45℃[13]。在石蠟冷卻過程中，對局部產生柔和的機械壓迫作用，加速上皮細胞的生長[14]。蠟療法可通過石蠟的凝固散熱、機械擠壓等促進熱能向深部組織傳遞，減輕組織水腫，對消散吸收炎性浸潤及止痛作用良好，抑制炎癥的發(fā)展[15]。④三者混合后外敷可使生姜及土豆泥中促進消炎散結、止痛的活性物質通過石蠟的持續(xù)溫熱作用使局部機體的吸收達到最大化。⑤較對照組，觀察組節(jié)約了先用溫水熱敷后再敷貼土豆片的時間，增強了患者的便利感；改善敷貼物體的性狀，利用空芯貼加強固定后與肌注部位皮膚的貼合度比用膠布輔助土豆片貼敷的貼合度更強。由于治療效果好，患者對孕期治療信心更佳，對需長時間持續(xù)進行黃體酮肌注可能會再出現(xiàn)疼痛及硬結的擔憂度下降，患者對病程護理滿意度提高。

本次研究的注意事項與不足有以下幾點。①敷藥前評估：據相關文獻指出[16]，熱敷法須在注射后2～3h后才能進行，因為注射產生的針眼要在注射2～3h后才能閉合，如果在注射后立即熱敷，容易導致藥液的外滲或微生物進入，進而引起紅腫熱痛等炎癥反應。因此，肌注時間大于2～3h的患者方可敷藥；禁止敷于患有皮膚急性炎癥者及對藥膏配方成分有過敏史的患者。②外敷時間控制：由于石蠟預溫后會隨時間的延長保持一定的溫度，建議每次外敷時間控制在30min為宜。護士協(xié)助患者上藥后需指導患者按療程取下混合蠟灸藥膏。③混合蠟灸藥膏的配置需采用新鮮材料及定量的醫(yī)用石蠟。

綜上所述，生姜、土豆泥混合蠟泥灸外敷治療黃體酮肌注后產生的硬結，安全有效、操作簡單、療效快捷，有利于治療肌注后產生的硬結及疼痛，提高了患者對醫(yī)療的滿意度，值得臨床推廣應用。