許火連，林胡英，李秋萍

(高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣東 高州 525200)

腦卒中患者伴發(fā)吞咽困難是局部神經(jīng)受缺血缺氧的影響而發(fā)生損傷，繼而造成相應(yīng)肌肉功能受損所致[1-2]?；颊哂捎谥袠猩窠?jīng)或傳出神經(jīng)損傷，往往伴發(fā)有不同程度的吞咽障礙或咀嚼功能受損。當(dāng)前臨床護(hù)理方法主要采用傳統(tǒng)訓(xùn)練模式，旨在適當(dāng)恢復(fù)患者的自主進(jìn)食功能，但其恢復(fù)速度相對有限，部分訓(xùn)練動(dòng)作為國外訓(xùn)練模式的硬性引入，并非完全適應(yīng)國內(nèi)人群。相關(guān)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，部分患者因不能耐受某些操作，造成臨床依從性相對較低，護(hù)理的療效較差，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重不適或并發(fā)癥。我們綜合既往吞咽康復(fù)訓(xùn)練模式，總結(jié)出一套新型顏面部吞咽保健操，現(xiàn)將臨床實(shí)施效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3月至2020年6月，對我院120名腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行臨床對照實(shí)驗(yàn)研究，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腦卒中吞咽障礙的診斷與治療》中具體內(nèi)容進(jìn)行確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①配合意愿高且主動(dòng)接受因此而產(chǎn)生的醫(yī)療開銷；②意識清晰且語言溝通無障礙者；③腦卒中病情穩(wěn)定且暫無嚴(yán)重精神障礙者；④患者研究期間未發(fā)生嚴(yán)重意外事件或死亡，患者及家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言交流障礙者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③顱內(nèi)基礎(chǔ)疾病史、嚴(yán)重創(chuàng)傷史或手術(shù)史。采用網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)數(shù)字表將入組患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各組均為60名患者。對照組年齡(37.47±12.54)歲，BMI(22.91±3.04)kg/m2；觀察組年齡(35.83±12.32)歲，BMI(22.69±4.29)kg/m2。兩組患者基本情況差異不明顯(P>0.05)，詳見表1。本研究采取雙盲模式，護(hù)理干預(yù)人員及患者均不知具體分組情況及護(hù)理康復(fù)內(nèi)容。同時(shí)簽署保密協(xié)定，要求醫(yī)護(hù)人員在患者康復(fù)期間不能詢問研究相關(guān)事宜。

表1 兩組患者基本情況 [n(%)]

1.2 治療方法

兩組患者護(hù)理療程均為15d，具體操作方法如下。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練模式進(jìn)行日常護(hù)理，具體包括吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練兩項(xiàng)內(nèi)容。

(1)吞咽訓(xùn)練：護(hù)理訓(xùn)練開展之前，護(hù)理人員詳細(xì)評估患者病情現(xiàn)狀，根據(jù)吞咽功能實(shí)際情況采取個(gè)性化的訓(xùn)練辦法，以患者能堅(jiān)持和耐受為準(zhǔn)。同時(shí)針對性的制定吞咽訓(xùn)練方案，防止患者進(jìn)食過程中發(fā)生嗆咳、誤吸等。

1.2.2 觀察組

采用顏面部吞咽保健操：

(1)發(fā)音訓(xùn)練(a、u、i)維持5s、重復(fù)5～10次。

(2)鼓腮運(yùn)動(dòng)(鼓起、左右移動(dòng))維持5s、重復(fù)5～10次。

(3)唇部訓(xùn)練(閉上/抿起嘴巴、縮起嘴唇發(fā)“叭”音)維持5s、重復(fù)5～10次。

(4)伸舌訓(xùn)練(伸出、縮回、上下左右移動(dòng))每次伸出來5s、重復(fù)5～10次。

(5)卷舌訓(xùn)練(向里、向外卷)維持5s、重復(fù)5～10次。

目前，國內(nèi)的民生銀行、興業(yè)銀行等股份制銀行以及上海農(nóng)商行等已經(jīng)開始設(shè)立社區(qū)銀行。社區(qū)服務(wù)點(diǎn)已然成為下一個(gè)金融業(yè)務(wù)競爭的藍(lán)海。在理財(cái)產(chǎn)品銷售上，社區(qū)銀行通過渠道整合和對潛在客戶的開發(fā)，將成為拓展理財(cái)產(chǎn)品銷售方式的極好選擇。

(6)舌繞唇訓(xùn)練(舌尖抵上唇中點(diǎn)、貼唇向左環(huán)繞—圈、回到上唇中點(diǎn)再向右繞一圈)重復(fù)5～10次；4～6次/d，每次4～6個(gè)循環(huán)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

護(hù)理前、后(28d)分別檢測或評估患者吞咽功能、生活質(zhì)量以及自我效能評分，治療結(jié)束時(shí)對患者不良事件發(fā)生情況以及護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)。

(1)吞咽能力：囑患者取坐位，口含30mL水進(jìn)行下咽，1分：全部咽下；2分：患者咽2次仍未能全部咽下；3分：一次性全部咽下，但會(huì)出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；4分：患者分2次可將水全部咽下，但會(huì)出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象；5分：患者無法下咽。

(2)自我效能：由患者自主完成自我效能感量表，并通過評分來進(jìn)行量化評估，該量表主要有10個(gè)條目，每個(gè)條目均涉及1～6分的評分區(qū)間，滿分為60分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我效能感相對越高。

(3)生活質(zhì)量：該部分采用生活質(zhì)量量表進(jìn)行量化評價(jià)，該量表主要從患者的心理、生理/認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、生理/學(xué)習(xí)等不同功能維度分別進(jìn)行評分，累計(jì)共25個(gè)內(nèi)容條目，每個(gè)條目均采用1～5分的評分范圍，總和標(biāo)準(zhǔn)分區(qū)間25～125分，評分越高代表生活質(zhì)量相對越好。

(4)護(hù)理效果：主要分為4個(gè)等級，以增加率進(jìn)行評價(jià)，增加率=[(治療后積分-治療前積分)]/治療后積分×100%，增加率≥90%則為治愈；增加率≥67%而≤90 %為顯效；增加率≥33%而<67 %為有效；無效：當(dāng)增加率<33%時(shí)則為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理前后吞咽能力評分、生活質(zhì)量評分、自我效能的比較

護(hù)理前比較，兩組患者的吞咽能力、生活質(zhì)量、自我效能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后，觀察組患者吞咽能力評分顯著低于對照組患者(P<0.05)，生活質(zhì)量和自我效能評分顯著高于對照組(P均<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后吞咽能力和生活質(zhì)量評分比較分)

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)營養(yǎng)不良和嗆咳的概率顯著高于觀察組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理效果的比較

觀察組治愈率顯著高于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者護(hù)理效果比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中作為臨床心血管內(nèi)科常見的一種急性腦血管疾病，主要因腦部血管破裂或血管堵塞引起，同時(shí)，也伴有相應(yīng)神經(jīng)損傷，繼而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[5-6]。吞咽障礙作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，主要以唇部、喉部等肌肉功能受損為特征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水或營養(yǎng)攝取困難，甚至因窒息而死亡[7-8]。對于腦卒中吞咽困難的患者，臨床上主要通過常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練以改善其吞咽功能，其護(hù)理方法由于對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的要求較低，因而廣泛應(yīng)用。但是相關(guān)研究顯示[9-10]，部分患者由于對常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方法的耐受性較差，護(hù)理效果非常有限。

本研究顯示，觀察組患者的吞咽能力和生活質(zhì)量評分與對照組之間均存在顯著差別，與孫慧等[11]研究基本一致。對照組采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練對患者進(jìn)行護(hù)理，主要從吞咽和進(jìn)食兩方面進(jìn)行，通過訓(xùn)練，患者的吞咽以及進(jìn)食能力雖說有所加強(qiáng)，但對于病情嚴(yán)重程度不同的患者而言，其對訓(xùn)練的耐受程度也不相同，部分病情嚴(yán)重患者則會(huì)因?qū)τ?xùn)練的耐受性較差而出現(xiàn)不良反應(yīng)[11-12]。采用顏面部吞咽保健操對患者進(jìn)行護(hù)理，其護(hù)理操作相對簡單易行，發(fā)音、鼓腮、卷舌等操作生動(dòng)有趣，在調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練積極性的同時(shí)還可緩解患者的心理壓力，改善患者生活質(zhì)量[13-14]，并且，通過發(fā)音、鼓腮、卷舌等操作可充分訓(xùn)練患者下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等部位括約肌的運(yùn)動(dòng)功能[15]，從而改善患者的吞咽能力，故而在護(hù)理過后患者自我效能感相對較好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組發(fā)生營養(yǎng)不良和嗆咳的概率顯著高于觀察組，充分證實(shí)觀察組護(hù)理或訓(xùn)練模式具有不可比擬的安全性。分析原因，對于腦卒中吞咽障礙患者而言，在經(jīng)過相應(yīng)護(hù)理訓(xùn)練后，患者的咽舌部廢用性肌群的功能在一定程度上會(huì)得以恢復(fù)，相應(yīng)舌部肌肉的運(yùn)動(dòng)能力增加，血液循環(huán)的速度也會(huì)加快[16-17]。并且，護(hù)理過后患者廢用性肌群殘存正常細(xì)胞的功能得以充分調(diào)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)亞細(xì)胞的代償能力，有助于壞死組織的重建[18]，故而在護(hù)理過后患者發(fā)生嗆咳的概率則會(huì)明顯降低，并且，通過較好的吞咽和充分的咀嚼，患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收程度也就相對較高[19]。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理效果也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，相比常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方法，腦卒中吞咽障礙患者使用顏面部吞咽保健操進(jìn)行護(hù)理的效果更佳，患者癥狀改善也相對較好。