丘丹萍，秦雪(通信作者，梁嬋，覃美香，薛野

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 玉林 537035)

0 引言

肺炎鏈球菌在正常人群的鼻咽部定植，是細(xì)菌感染性疾病的主要條件致病菌，肺炎鏈球菌病有非侵襲性肺炎鏈球菌病和侵襲性肺炎鏈球菌病，非侵襲性肺炎鏈球菌病為肺炎鏈球菌在某種因素的誘發(fā)下，引起細(xì)菌移位，發(fā)生肺炎、中耳炎、咽炎等與外界相通的組織感染，非侵襲性肺炎鏈球菌病病情輕，比較常見(jiàn)，病情容易控制；侵襲性肺炎鏈球菌病如菌血癥、心包炎、腦炎、膿胸等，病情重，常發(fā)生在兒童等免疫力低下的人群中[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年都有數(shù)百萬(wàn)的兒童死于肺炎鏈球菌感染，2歲以下的幼兒是重癥肺炎鏈球菌血流感染的高危人群[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(Worldhealthorganization，WHO)統(tǒng)計(jì)，肺炎鏈球菌感染的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家常年居高不下[3]。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的病原體之一，肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性直接影響肺炎鏈球菌肺炎的預(yù)后[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]。侵襲性肺炎鏈球菌和非侵襲性肺炎鏈球菌的耐藥譜存在差異，侵襲性肺炎鏈球菌病分離株對(duì)紅霉素、青霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、克林霉素、氯霉素的耐藥率較非侵襲性肺炎鏈球菌高[9]。對(duì)我國(guó)肺炎鏈球菌引起血流感染的患者臨床特點(diǎn)的報(bào)道極少，對(duì)其分離菌株的臨床特征及耐藥性總結(jié)較少。本文通過(guò)回顧性分析2015年1月至2019年12月血流感染中分離的肺炎鏈球菌的臨床分布及耐藥情況，為臨床有效預(yù)防與控制侵襲性肺炎鏈球菌感染與流行提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

標(biāo)本來(lái)源于2015年1月至2019年12月醫(yī)院患者送檢血培養(yǎng)標(biāo)本中分離非重復(fù)肺炎鏈球菌59株。

1.2 細(xì)菌分離和鑒定

取血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)的標(biāo)本，接種于血平板及巧克力平板，35℃及5%CO2培養(yǎng)18-24h。鑒定儀器為法國(guó)梅里埃公司的VITEK-2 Compact，菌株鑒定用法國(guó)梅里埃公司的VITEK GP鑒定卡做鑒定。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 藥敏試驗(yàn)抗生素

藥敏試驗(yàn)為VITEK2 Compact GP67卡片的MIC法。藥敏結(jié)果參照CLSI2019年標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)院感染學(xué)雜志轉(zhuǎn)載的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

藥敏數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.6軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，結(jié)果比較采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征分布

探討59例肺炎鏈球菌引起血流感染患者的性別、年齡及感染季節(jié)分布。59株肺炎鏈球菌中，性別比例男性占37株，女性占22株，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。59例肺炎鏈球菌引起血流感染患者中以≤5歲兒童占比居多，年齡資料構(gòu)成比(%)，見(jiàn)表1。

表1 肺炎鏈球菌引起血流感染患者年齡資料構(gòu)成比(%)

肺炎鏈球菌感染季節(jié)多發(fā)生在秋季和冬季，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，季節(jié)分布構(gòu)成見(jiàn)表2。

表2 肺炎鏈球菌引起血流感染患者季節(jié)資料構(gòu)成比(%)

2.2 科室分布

59株肺炎鏈球菌引起血流感染患者科室分布以小兒內(nèi)科為主，占59.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見(jiàn)表3。

表3 肺炎鏈球菌引起血流感染患者科室構(gòu)成比(%)

2.3 血流感染中分離的肺炎鏈球菌的耐藥率

紅霉素的耐藥率為100%，四環(huán)素耐藥率為94.90%，復(fù)方新諾明的耐藥率69.49%，對(duì)青霉素、左氧氟沙星和厄他培南的耐藥率均＜2.0%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)莫西沙星、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥株,見(jiàn)表4。

表4 59株肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥性(%)

2.4 醫(yī)院感染菌株檢出率

分離的59株肺炎鏈球菌中，有7株為醫(yī)院感染菌株，占11.86%；社區(qū)感染分離株為52株，占88.14%，以社區(qū)感染為主，兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

肺炎鏈球菌是一種常見(jiàn)的社區(qū)獲得性病原菌，由機(jī)體抵抗力低下或者抗菌藥物使用不當(dāng)引起，肺炎鏈球菌通過(guò)侵入患兒呼吸道從而導(dǎo)致肺炎，對(duì)患兒家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[10-11]。根據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[12]顯示存在免疫抑制、血液腫瘤患者肺炎鏈球菌感染風(fēng)險(xiǎn)最高，且高發(fā)于歐洲、北美國(guó)家，我國(guó)關(guān)于肺炎鏈球菌血流感染患兒臨床特點(diǎn)分析與國(guó)外研究存在較大差異。Backhaus等研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺炎鏈球菌性疾病的發(fā)病率在≥65歲老年人中最高，其次為0～23月齡兒童[13]。曹玙等對(duì)41例侵襲性肺炎鏈球菌感染患者的臨床特征和耐藥性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌感染主要發(fā)生在兒科和內(nèi)科，＞60歲成人和＜5歲兒童居多，在冬春季或秋季多發(fā)，主要以血流感染為主[14]。周凱等對(duì)43例侵襲性肺炎鏈球菌病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌病患兒以2歲以下兒童居多，冬春季節(jié)高發(fā)，多數(shù)為社區(qū)獲得性感染，敗血癥為最常見(jiàn)的疾病譜[15]。本研究的結(jié)果顯示肺炎鏈球菌引起血流感染以≤5歲兒童居多，與上述研究結(jié)果基本一致。感染季節(jié)多發(fā)生于冬季和秋季，與上述研究結(jié)果稍有差異。肺炎鏈球菌引起血流感染的科室分布中小兒內(nèi)科占比最高，尤其是小兒內(nèi)科≤5歲患兒易感性高，這可能與該年齡段兒童鼻咽部肺炎鏈球菌定植率較高有關(guān)[16]，另外有研究也說(shuō)明在3歲以下嬰幼兒免疫器官發(fā)育不完善免疫功能較差、鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶率高，這些均導(dǎo)致肺炎鏈球菌易穿越粘膜屏障侵襲入血流[17]。其次是ICU、呼吸內(nèi)科、燒傷科和風(fēng)濕免疫科，這可能與患者免疫力受損及免疫功能受到抑制有關(guān)。本研究中肺炎鏈球菌引起血流感染存在性別差異，男女比例為1.68:1，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，這與俞慧君等[1]研究結(jié)果一致。在＞15歲的非兒童組中，男性血流感染肺炎鏈球菌的發(fā)病率要明顯高于女性，男女比例為3.4:1，這一差異可能是由于男性的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及吸煙行為造成的，尤其是老年男性[18]。在≤15歲兒童組中男性比例稍高，這與葛玲麗等[19]報(bào)道一致。因此對(duì)于≤5歲以下兒童在秋冬季節(jié)感染患者應(yīng)警惕性肺炎鏈球菌引起血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。分離的59株肺炎鏈球菌中社區(qū)感染占88.14%，醫(yī)院感染占11.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，這與周凱等[15]研究結(jié)果一致。醫(yī)院感染菌株雖然不多，但也應(yīng)引起重視。

國(guó)外研究顯示，近年來(lái),抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥率上升,對(duì)于此類(lèi)肺炎鏈球菌感染引起的疾病臨床能選擇的有效抗菌藥物也越來(lái)越少,治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增高,不良反應(yīng)的發(fā)生率也大大增加[20]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，張巧麗等[21]在肺炎鏈球菌分離株的耐藥性與毒力基因研究中顯示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素耐藥率均較高，均＞89.0%，對(duì)頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥率較低，均為0。本研究藥敏試驗(yàn)分析中，血流感染分離的肺炎鏈球菌對(duì)多種抗菌藥物具有耐藥性，其中青霉素耐藥率為1.69%，具有較好的敏感性，仍可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療首選用藥。這與朱亮等[12]研究報(bào)道兒童肺炎鏈球菌引起血流感染藥敏分析中青霉素不敏感率為43.4%有所區(qū)別，這說(shuō)明不同地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥性存在地域差異。近年國(guó)內(nèi)相繼有侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥的數(shù)據(jù)報(bào)道。2016年北京地區(qū)兒童侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)96.7%[22]。肺炎鏈球菌研究結(jié)果顯示：59株肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物紅霉素耐藥非常嚴(yán)重，耐藥率達(dá)100%，這與國(guó)家耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2019年公布的文件中肺炎鏈球菌紅霉素耐藥數(shù)據(jù)相似。肺炎鏈球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率為94.90%。本研究中紅霉素和四環(huán)素的高耐藥率說(shuō)明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素及四環(huán)素類(lèi)抗生素已不適用于作為臨床治療肺炎鏈球菌的一線(xiàn)藥物。肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟及厄他培南耐藥率分別為13.56%、13.56%、1.69%。肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率為1.69%。本研究中肺炎鏈球菌對(duì)莫西沙星、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的敏感性為100%。病原菌耐藥性存在較大的地域差異以及人群差異，臨床在進(jìn)行治療時(shí)需要對(duì)患兒血流進(jìn)行病原菌分析，并根據(jù)患兒肺炎鏈球菌耐藥情況選擇敏感性較高的藥物，從而提高患兒治療效果[23]。

綜上，肺炎鏈球菌引起血流感染具有季節(jié)性分布，男性比率略高，以社區(qū)感染為主，耐藥性已十分嚴(yán)峻，尤其是多重耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)綜合考慮患者病情及本地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥性，合理選用抗菌藥物。