吳巖，王偉宏通信作者

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海 201999)

0 引言

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是一種常見的急性病，其發(fā)病率、致殘率、死亡率都很高。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療腦出血已逐漸被臨床醫(yī)生所接受。舒血寧注射液為銀杏葉提取物，因其藥理作用廣泛，受到越來越多的關(guān)注，臨床應(yīng)用不斷增加。本文通過檢索舒血寧注射液用于腦出血治療的相關(guān)文獻(xiàn)，將相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納匯總，得出舒血寧注射液治療腦出血的療效評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

在維普數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫中，以“腦出血”、“舒血寧”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，限制文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2000年至2020年，檢索舒血寧注射液用于腦出血治療的所有相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本文納入的研究需同時(shí)滿足以下四個(gè)條件：(1)研究對(duì)象：文獻(xiàn)中的研究對(duì)象需符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，或者通過頭顱CT檢查確診為腦出血患者；(2)干預(yù)措施：對(duì)照組的患者應(yīng)利用臨床常規(guī)治療，治療組的患者除常規(guī)治療外，應(yīng)采用舒血寧注射液進(jìn)行輔助治療；(3)結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、腦血腫體積、腦水腫體積。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈：神經(jīng)功能的缺損評(píng)分減少91%～100%。顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能的缺損評(píng)分減少46%～90%。進(jìn)步：神經(jīng)功能的缺損評(píng)分減少18%～45%。無變化：神經(jīng)功能的缺損評(píng)分減少18%以下。惡化：神經(jīng)功能的缺損評(píng)分增加18%以上，包括死亡?？傆行?(基本痊愈的例數(shù)+顯著進(jìn)步的例數(shù)+進(jìn)步的例數(shù))/總例數(shù)×100%；(4)納入的文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

如果出現(xiàn)以下任意一種情況的文獻(xiàn)需要排除：綜述型文獻(xiàn)、病例報(bào)告文獻(xiàn)、自身對(duì)照研究的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)分方法

將所有納入的文獻(xiàn)依照J(rèn)adad法進(jìn)行打分[2]。(1)隨機(jī)試驗(yàn)；(2)按照電腦生成的隨機(jī)數(shù)字或者類似的方法；(3)雙盲試驗(yàn)；(4)利用完全一致的安慰劑或者類似的方法；(5)說明剔除或者退出的例數(shù)和原因。每滿足一條得一分，分?jǐn)?shù)大于等于三分的文獻(xiàn)即認(rèn)為是質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，反之即為質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)評(píng)分工作由兩位研究人員分別完成。

1.5 文獻(xiàn)信息歸納

文獻(xiàn)信息歸納工作由兩位研究人員獨(dú)立完成，最后進(jìn)行信息匯總。需要?dú)w納的信息如下：(1)發(fā)表文獻(xiàn)的時(shí)間、文獻(xiàn)的第一作者；(2)對(duì)照組的患者例數(shù)、治療組患者的例數(shù)、干預(yù)的措施；(3)患者的個(gè)人信息；(4)效應(yīng)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用軟件Review Manager 5.1對(duì)歸納匯總的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療效果的統(tǒng)計(jì)量是相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，可信區(qū)間95%(CI)，各文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性需要進(jìn)行檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05時(shí)有顯著性差異。如果檢驗(yàn)的結(jié)果顯示各文獻(xiàn)間沒有異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型，否則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。利用倒漏斗圖來分析文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

將檢索到的文獻(xiàn)按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最后納入滿足條件的文獻(xiàn)一共有17篇[3-19]，患者數(shù)合計(jì)2105名。17篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)按照J(rèn)adad法進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果17篇文獻(xiàn)中質(zhì)量較高的文獻(xiàn)較少，僅有5篇文獻(xiàn)評(píng)分為3分，其他文獻(xiàn)分?jǐn)?shù)只有2分?；颊叩幕拘畔⒁姳?。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率

納入的17篇文獻(xiàn)中，有13篇統(tǒng)計(jì)了舒血寧注射液用于腦出血治療的總有效率，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示有輕微異質(zhì)性(P=0.09，I2=36%)，因此應(yīng)用固定效應(yīng)模型。軟件分析的結(jié)果提示，治療組患者的總有效率(81.1%)顯著高于對(duì)照組患者的總有效率(68.3%)。OR=2.75，95%CI(2.15，3.53)，P＜0.00001。見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖1 對(duì)照組與治療組總有效率的比較

圖2 對(duì)照組與治療組腦血腫體積的比較

2.2.2 腦血腫體積

納入的17篇文獻(xiàn)中，有9篇研究了舒血寧注射液對(duì)腦血腫體積的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，各研究間有異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=93%)，因此應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。軟件分析的結(jié)果提示，治療組患者的腦血腫體積顯著小于對(duì)照組[WMD=-5.67，95%CI(-7.73，-3.61)，P＜0.00001]，見圖2。

2.2.3 腦水腫體積

納入的17篇文獻(xiàn)中，僅4篇文獻(xiàn)研究了舒血寧注射液對(duì)腦水腫體積的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，研究間有異質(zhì)性(P=0.01，I2=72%)，因此應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。軟件分析的結(jié)果提示，治療組患者的腦水腫體積顯著小于對(duì)照組[WMD=-2.10，95%CI(-3.31，-0.89)，P=0.0007]，見圖3。

圖3 對(duì)照組與治療組腦水腫體積的比較

2.2.4 發(fā)表文獻(xiàn)的偏倚

利用軟件繪制治療總有效率的倒漏斗圖，如圖4，倒漏斗圖左右兩邊并不對(duì)稱，這說明納入的文獻(xiàn)有可能會(huì)有發(fā)表偏倚的現(xiàn)象。

圖4 總有效率的倒漏斗圖

2.3 安全性評(píng)價(jià)

納入的17篇文獻(xiàn)中，只有幾篇文獻(xiàn)描述了不良反應(yīng)的情況。其中1篇文獻(xiàn)報(bào)道治療組有1例血腫擴(kuò)大，但對(duì)照組有5例血腫擴(kuò)大，兩組相比無顯著性差異(P＞0.05)。因?yàn)槌^60%的文獻(xiàn)未報(bào)道是否有不良反應(yīng)發(fā)生，無法評(píng)價(jià)舒血寧注射液用于腦出血患者治療的安全性。

3 討論

本文通過數(shù)據(jù)庫檢索，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，最后納入17篇文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)為臨床總有效率、腦血腫體積、腦水腫體積，對(duì)舒血寧注射液用于腦出血患者輔助治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。13篇文獻(xiàn)為臨床總有效率的分析提供了數(shù)據(jù)，患者例數(shù)為1791例，分析結(jié)果顯示治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組。9篇文獻(xiàn)為腦血腫體積的分析提供了數(shù)據(jù)，患者例數(shù)為702例，分析結(jié)果顯示治療組患者腦血腫體積明顯低于對(duì)照組。只有4篇文獻(xiàn)為腦水腫體積的分析提供了數(shù)據(jù)，患者例數(shù)為268例，其中有一篇文獻(xiàn)患者例數(shù)占近50%，分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚的可能性更大。

17篇文獻(xiàn)中有僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道了是否發(fā)生不良反應(yīng)，1篇文獻(xiàn)描述了發(fā)生的不良反應(yīng)。對(duì)患者的隨訪情況，以及不良反應(yīng)的記錄也能體現(xiàn)文獻(xiàn)的研究質(zhì)量。由于納入的文獻(xiàn)中大多數(shù)都沒有對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行描述，因此我們不能根據(jù)這樣不完全的文獻(xiàn)信息對(duì)舒血寧注射液治療腦出血的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本文納入了符合條件的文獻(xiàn)共17篇，按Jadad法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。17篇文獻(xiàn)中分?jǐn)?shù)達(dá)到3分的文獻(xiàn)僅5篇，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。其他文獻(xiàn)評(píng)分只有2分，總體看納入高質(zhì)量文獻(xiàn)較少。盡管納入的所有文獻(xiàn)都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可是其中僅5篇文獻(xiàn)闡述了采用的隨機(jī)方法，不能對(duì)其余文獻(xiàn)的隨機(jī)方法正確與否進(jìn)行判斷。所有納入的文獻(xiàn)都沒有采用盲法，所以這些研究有可能受到研究者主觀因素的影響。另外，17篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果均為陽性，分析其原因，有可能是舒血寧注射液用于腦出血患者治療的療效顯著，但也有可能是因?yàn)殛幮越Y(jié)果沒有被發(fā)表。因?yàn)殛幮越Y(jié)果的文章不容易被錄用，這就是產(chǎn)生發(fā)表偏倚的原因。因此，為了使研究結(jié)果更加客觀、更加準(zhǔn)確，今后還需要對(duì)設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大的雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。