郝 冬,張 錦

0 引言

胃鏡檢查是臨床常用的診斷和治療方法。屬于侵入性操作,可刺激患者咽喉部和上消化道,從而使交感神經(jīng)興奮性增強,容易誘發(fā)嗝逆、嗆咳、惡心、嘔吐等一系列應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致患者拒絕胃鏡檢查[1]。無痛胃鏡檢查不但能消除患者的緊張情緒,也可降低檢查過程中的不適感,使患者輕松完成檢查,從而為醫(yī)生提供一個比較理想的檢查環(huán)境[2]。丙泊酚注射液用于靜脈全身麻醉是無痛胃鏡的首選藥物[3],也有很多報道為應(yīng)用丙泊酚注射液配伍阿片類靜脈鎮(zhèn)痛藥[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因氣霧劑在胃鏡和腸鏡檢查中的麻醉效果較好[6-8]。本研究旨在觀察利多卡因氣霧劑表面麻醉復(fù)合利多卡因、丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用在胃鏡檢查中的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6-12月在沈陽市肛腸醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的20～70歲患者共80例,ASAⅠ～Ⅱ,BMI為18.5～27.9 kg/m2,隨機分為2組,每組40例。A組為芬太尼+丙泊酚組:依次緩慢靜注芬太尼0.05 mg,丙泊酚1.5～2 mg/kg;B組為利多卡因氣霧劑+利多卡因+丙泊酚組:利多卡因氣霧劑噴喉后,依次緩慢靜注2%利多卡因注射液1 mg/kg、丙泊酚注射液1.5～2 mg/kg。如發(fā)生嗆咳,靜注丙泊酚30～50 mg。排除標(biāo)準:慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、先心病、高血壓、肝腎功能異常、合并神經(jīng)精神疾病。胃鏡檢查都由同一名主任醫(yī)師操作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h以上,禁水4 h。無術(shù)前用藥。入室后A組左側(cè)臥位,雙腿蜷曲,面罩吸氧3 min,緩慢靜注芬太尼0.05 mg,2 min后緩慢靜注丙泊酚1.5～2 mg/kg;B組左側(cè)臥位,雙腿蜷曲,利多卡因氣霧劑噴喉2次,每次間隔3 min,每次1噴,每噴含利多卡因約16 mg,面罩吸氧3 min,緩慢靜注2%利多卡因注射液1 mg/kg,2 min后緩慢靜注丙泊酚注射液1.5～2 mg/kg。鏡檢中兩組均經(jīng)鼻吸氧。鏡檢中如發(fā)生嗆咳,靜注丙泊酚注射液30～50 mg。心率低于50 次/min,給予阿托品注射液0.5 mg靜注?；颊哐獕旱陀?0/60 mmHg,給予麻黃堿注射液10 mg靜注。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄入室時(T0)、胃鏡入食管口時(T1)、蘇醒時(T2)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、鏡檢持續(xù)時間、麻醉時間(睫毛反射消失到定向力恢復(fù))、丙泊酚用量以及胃鏡檢中的嗆咳發(fā)生率。觀察術(shù)后有無惡心、嘔吐發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和鏡檢中指標(biāo)比較 兩組性別、年齡、BMI、鏡檢時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組嗆咳發(fā)生率、丙泊酚注射液用量高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況和鏡檢中指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者各時刻MAP、HR比較 B組T1時MAP高于A組(P<0.05),見圖1;兩組各時刻HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 見表2。

圖1 兩組患者不同時刻MAP的比較

圖2 兩組患者不同時刻HR比較

表2 兩組患者患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

目前，無痛胃鏡常用的方法是靜脈注射阿片類藥物+全身麻醉藥[9]。阿片類藥物有很強的鎮(zhèn)痛作用,但對呼吸有抑制作用。丙泊酚注射液常見的不良反應(yīng)為血壓下降和呼吸抑制。兩者合用時,呼吸抑制作用增強。但麻醉過淺容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、體動等應(yīng)激反應(yīng),影響胃鏡檢查[10]。嗆咳是人體的防御性反射,腦干是調(diào)控嗆咳反射產(chǎn)生的中樞,而嗆咳反射的外周感受器存在于咽部、氣管、支氣管[11]。本研究中,A組發(fā)生嗆咳8例,均發(fā)生在胃鏡過咽喉部時(T1),和B組相比,患者心率略有所增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與迅速追加丙泊酚注射液加深麻醉有關(guān)。加深麻醉導(dǎo)致了T1時刻A組MAP降幅明顯高于B組。其中5例發(fā)生舌后墜導(dǎo)致血氧下降,經(jīng)托下頜,血氧恢復(fù)正常。這可能與加深麻醉時推注速度快于誘導(dǎo)的速度有關(guān)。A組丙泊酚用量多于B組,但由于丙泊酚代謝速度快,兩組麻醉時間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后惡心、嘔吐8例,可能與阿片類藥物不良反應(yīng)有關(guān)。

有研究顯示,利多卡因做咽喉部表面噴霧麻醉，可明顯抑制胃鏡插入時對咽喉會厭的強烈刺激,減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入,提供良好的鎮(zhèn)痛作用[12-13],在胃鏡插入時,血流動力學(xué)穩(wěn)定,體動、嗆咳、呃逆的發(fā)生率低[14]。也有報道稱利多卡因氣霧劑用藥1～2 min即產(chǎn)生局部麻醉作用,持續(xù)時間15～20 min,使用安全有效、方便快捷[15]。本研究B組患者靜脈給藥前,均表示咽喉部麻木感,且鏡檢中嗆咳病例明顯少于A組,證明利多卡因噴霧表面麻醉起到了抑制咽喉部反射的作用。本研究B組靜注利多卡因后,丙泊酚用量少于A組,即達到了滿足鏡檢的麻醉深度。這是因為靜注利多卡因有降低麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)[16]的作用，且利多卡因能夠緩解內(nèi)臟痛[17]。B組丙泊酚用量較少，導(dǎo)致T1時刻MAP降幅明顯少于A組。B組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯少于A組,可能是因為利多卡因靜注具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗痛覺過敏作用,并能減少阿片類藥物用量,促進胃腸道功能恢復(fù)[18]，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[16]。

綜上所述,利多卡因氣霧劑表面麻醉復(fù)合2%利多卡因注射液1 mg/kg、丙泊酚注射液靜脈麻醉應(yīng)用在胃鏡檢查中可使血流動力學(xué)平穩(wěn),丙泊酚注射液用量少,不良反應(yīng)發(fā)生率低。