韓淑貞

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)易發(fā)于早產(chǎn)兒,是新生兒常見的呼吸危急重癥之一[1-2]。本病具有發(fā)病率高、致死率高、進(jìn)展迅速、病情危重等特點(diǎn),嚴(yán)重危害患兒生命健康與生長(zhǎng)發(fā)育。近年來,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是臨床糾正呼吸困難的常用通氣模式,在救治早產(chǎn)兒NRDS方面因其療效顯著得到廣泛認(rèn)可。雙水平氣道正壓通氣支持治療方法(BiPAP)屬新型無創(chuàng)通氣類型,與CPAP相比,其優(yōu)勢(shì)在于能夠通過患兒自身呼吸頻率來調(diào)整機(jī)械呼吸頻率[3]。但單純使用機(jī)械通氣治療本病臨床效果不佳[4]。NRDS的發(fā)生主要由于肺表面活性物質(zhì)(PS)的缺乏所致,應(yīng)用外源性PS替代治療是目前治療NRDS的特效療法,PS與無創(chuàng)呼吸支持模式聯(lián)合使用可能提高其治療效果。本研究探討兩種方案的療效差異,以期為臨床選擇治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1月至2019年12月收治的NRDS患兒80例,男44例,女36例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為BP組、CP組,各40例。BP組男22例,女18例,胎齡29+6～36+6周,體重1 290～3 000 g;CP組男22例,女18例,胎齡29+5～36+4周,體重1 180～3 000 g,兩組患兒各項(xiàng)基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究通過我院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識(shí)指南》[5];②影像學(xué)檢查提示病情程度Ⅰ～Ⅲ級(jí);③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;④胎齡為29～42周;⑤現(xiàn)階段未采用過機(jī)械通氣;⑥治療告知患兒家屬治療內(nèi)容,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患先天性心肺畸形、先天性心臟病、染色體異常、重度貧血者;②多胎妊娠者;③免疫功能低下者;④孕婦伴有嚴(yán)重感染性疾病者;⑤出生時(shí)即已出現(xiàn)重度呼吸困難癥狀者;⑥患兒臨床資料收集不完善者。

1.4 治療方法 兩組患兒均予以肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行治療,固爾蘇注射液(意大利凱西制藥公司;生產(chǎn)批號(hào):H20140848),加熱至37 ℃待用。護(hù)士抽吸氣管內(nèi)的分泌物后,囑患兒采取仰臥位,將固爾蘇注射液滴注氣管內(nèi),100 mg/(kg·次)。在球囊加壓給氧后拔出氣管插管,準(zhǔn)備予以正壓通氣。注意事項(xiàng):滴藥完成后予以1 min氣囊加壓呼吸,確保藥物充分到達(dá)雙肺;用藥時(shí)間不超過5 min,操作過程嚴(yán)格把控,確保無菌;用藥后8 h內(nèi)不進(jìn)行任何拍背、翻身及氣管內(nèi)操作。

BP組采用BiPAP(瑞邁特G2SA20)方式進(jìn)行通氣,采用雙鼻塞,參數(shù)設(shè)置:吸氣峰壓(PIP)8～10 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)范圍4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.1 kPa),吸入氧濃度(FiO2)范圍0.21～0.40,呼吸頻率(RR)30次/min,上限壓力水平維持時(shí)間為0.5～0.7 s。PEEP設(shè)定為4 cmH2O,在4～6 cmH2O調(diào)節(jié),FiO2波動(dòng)于0.4～0.5。當(dāng)PEEP>6 cmH2O或FiO2>0.6時(shí),需行有創(chuàng)通氣。

CP組采用NCPAP(凱迪泰Inspiration 5i)方式進(jìn)行通氣,采用雙鼻塞,參數(shù)設(shè)置:PIP為8～10 cmH2O,PEEP范圍4～6 cmH2O,FiO2范圍0.25～0.40。當(dāng)參數(shù)PEEP≤4 cmH2O,FiO2=0.21時(shí)即氧合穩(wěn)定,可改用頭罩吸氧。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 兩組患兒治療前后血?dú)饧拔胙鯘舛戎笜?biāo)變化 分別于治療前后檢測(cè)動(dòng)脈血酸堿度(pH)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及血氧飽和度SpO2等指標(biāo)。

1.5.2 兩組患兒治療前后肺功能變化 檢測(cè)兩組患兒治療前后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(CD)及吸氣阻力(RAW)等肺功能指標(biāo)變化,記錄數(shù)據(jù)。

1.5.3 兩組患兒住院時(shí)間與呼吸支持情況 比較兩組患兒住院時(shí)間、無創(chuàng)通氣時(shí)間及呼吸暫停發(fā)生例次,評(píng)估患兒呼吸支持情況。呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn):呼吸停止時(shí)間>20 s,或呼吸停止時(shí)間<20 s,心率<100次/min,伴有或不伴有面部青紫。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療共識(shí)指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療3 d后進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等NRDS癥狀消失,呼吸平穩(wěn),四肢溫暖,面色紅潤(rùn),血氧濃度正常水平;有效:進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等NRDS癥狀有所改善,呼吸仍稍急促,狀態(tài)較治療前安靜,四肢較冰涼;無效:上述癥狀無改善甚或加重,或仍需機(jī)械輔助通氣。臨床療效總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血?dú)饧拔胙鯘舛戎笜?biāo)變化 治療后,兩組患兒pH、PaO2、SpO2均升高(P<0.05),且BP組高于CP組(P<0.05);兩組患兒PaCO2均降低(P<0.05),且BP組低于CP組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后肺功能變化 治療后,兩組患兒PaO2/FiO2、CD均升高,且BP組高于CP組(P<0.05);兩組患兒RAW均降低,且BP組低于CP組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患兒治療前后血?dú)饧拔胙鯘舛戎笜?biāo)比較

表2 兩組患兒治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒住院時(shí)間及呼吸支持比較 BP組住院時(shí)間、無創(chuàng)通氣時(shí)間較CP組縮短,3 d內(nèi)呼吸暫停發(fā)生例次少于CP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒住院時(shí)間及呼吸支持比較

2.4 臨床療效評(píng)價(jià) BP組臨床總有效率為95%,CP組臨床總有效率為72.5%,BP組高于CP組。見表4。

表4 兩組患兒臨床總有效率比較(例)

3 討論

NRDS的主要致病機(jī)制為肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、肺內(nèi)靜-動(dòng)脈分流、肺泡與小氣道萎縮,伴不同程度的氣體彌散能力障礙、血流灌注比例和氣體通換失調(diào)現(xiàn)象[6],而及時(shí)有效的機(jī)械通氣能夠改善患兒缺氧狀態(tài),提高其生存率。隨著新型通氣設(shè)備的不斷改進(jìn),如CPAP的引進(jìn),使得經(jīng)氣管插管、有創(chuàng)呼吸支持的治療方式在防治新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的過程中應(yīng)用率顯著減少,進(jìn)而降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、VAP、肺內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但在呼吸暫停、肺不張中早期等相對(duì)嚴(yán)重肺部疾病的治療過程中,CPAP臨床療效欠佳,仍存在導(dǎo)致患兒病情加重、誘發(fā)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn),需再次應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣維系呼吸支持,因此,尋求一種有效、有力的無創(chuàng)呼吸支持模式顯得尤為重要。

20世紀(jì)90年代初,美國(guó)偉康公司首次將BiPAP運(yùn)用于無創(chuàng)正壓通氣中,其不僅具有無創(chuàng)機(jī)械通氣特點(diǎn),還可根據(jù)患兒自身的呼吸周期調(diào)整正壓支持,以此維系肺泡擴(kuò)張。BiPAP是由2種壓力共同構(gòu)成的呼吸支持,氣道壓力調(diào)節(jié)范圍存在上限壓力及下限壓力,2種壓力時(shí)間與吸氣、呼氣時(shí)間對(duì)應(yīng),壓力大小和作用時(shí)間可以自調(diào)。有研究認(rèn)為，BiPAP在治療NRDS方面與CPAP相比,具有能夠提前撤機(jī)、減少氧依賴、降低炎癥、更安全、更耐受等多重應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。NRDS患兒多存在PS缺乏現(xiàn)象,無法滿足患兒自主呼吸的支持,使肺泡萎縮,肺順應(yīng)性降低,出現(xiàn)呼吸困難,其他系統(tǒng)感染,甚至呼吸衰竭等急危重癥[7-10]。PS的主要成分為二棕櫚酰卵磷脂,該物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌,具有促進(jìn)肺表面張力降低、防止肺泡萎縮、抑制肺部病變、提高順應(yīng)性、維持肺內(nèi)壓穩(wěn)定等作用,進(jìn)而改善肺部氣體交換功能,改善患兒呼吸困難、口唇發(fā)紺等臨床癥狀[11-19],應(yīng)用外源性PS能夠擴(kuò)大肺泡表面積,促進(jìn)內(nèi)源性PS釋放。研究結(jié)果顯示,覆于肺泡內(nèi)磷脂及特異性蛋白質(zhì)能夠有效降低其表面張力,穩(wěn)定肺泡內(nèi)氣體交換頻次。外源性PS治療使萎陷的肺泡逐漸充氣,進(jìn)而改善氣體通換功能,升高PaO2分壓,降低PaCO2分壓,緩解機(jī)體缺氧狀態(tài),糾正呼吸性酸中毒[20-21]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,BP組PaO2及PaO2/FiO2CD均升高、PaCO2及RAW均降低,且變化程度均顯著優(yōu)于CP組,提示BP方案在改善動(dòng)脈血?dú)?、氧交換能力及通氣功能優(yōu)于CP組。本研究表明,BP組臨床總有效率高于CP組。治療后,BP組患兒機(jī)械通氣后,在改善呼吸支持、縮短住院時(shí)間方面顯著優(yōu)于CP組。分析其原因,PS聯(lián)合 BiPAP 能夠更好地促進(jìn)凹陷肺泡恢復(fù)、加速肺泡中氣體交換、改善患兒進(jìn)行性呼吸困難癥狀[22]。BiPAP的部分功能與CPAP類似,擴(kuò)張凹陷肺泡、提高肺順應(yīng)性及肺功能殘氣量,糾正通氣/血流比例失調(diào)[23]。但因 BiPAP可以因時(shí)制宜地調(diào)整上限壓力,提高氣道平均壓,故BiPAP的呼吸支持效果較 CPAP提升氧合能力更強(qiáng),促二氧化碳外排效果更佳[24]。BiPAP可顯著降低呼吸暫停、呼吸性酸中毒等因素所致的重新插管率,因此,在安全性能方面,BiPAP較CPAP具有顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合BiPAP較其聯(lián)合CPAP方案療效顯著,能夠縮短住院時(shí)間,提高血?dú)饧拔踔笜?biāo),改善肺功能,對(duì)于日后臨床治療新生兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣器具上的選擇有指導(dǎo)意義。