段書云，王萬糧,薛惠英

0 引言

近年來，隨著冠心病發(fā)病率的升高，介入治療技術不斷完善，PCI術作為治療冠心病的有效手段，被更多患者所接受，藥物洗脫支架的應用減少了支架內血栓和再狹窄的發(fā)生率，術后嚴格的抗血小板、調脂、控制危險因素治療，抑制了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展進程，但是仍有一部分患者發(fā)生了不良心血管事件。有研究顯示，除傳統(tǒng)的危險因素外，焦慮/抑郁是不良心血管事件發(fā)生的重要危險因素。本研究探討PCI術后合并焦慮/抑郁的患者抗焦慮/抑郁治療對不良心血管事件發(fā)生的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月至2020年6月于我院及其他三級甲等醫(yī)院經冠脈造影確診為冠心病并行冠狀動脈支架植入術后，定點于我院接受術后系統(tǒng)藥物治療的患者126例，經HAMA和HAMD評估，HAMA總分≥14分/HAMD總分≥20分，確定為焦慮/抑郁的患者，根據(jù)患者意愿對部分患者給予鹽酸舍曲林抗焦慮/抑郁治療，設為治療組(46例)，其余患者設為對照組(80例)，連續(xù)追蹤24個月，入組患者自愿進行心理評估并均簽署知情同意書。排除標準：①認知功能障礙不能配合者；②確診惡性腫瘤者；③嚴重肝腎功能不全；④嚴重心功能不全，左室射血分數(shù)小于30%。

1.2 研究方法 本研究為一項前瞻性臨床研究，對經治的PCI術后患者在全部接受12個月雙聯(lián)抗血小板藥物治療[氯吡格雷，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號：J20130083,75 mg/d;阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：J20130078,100 mg/d)和他汀類調脂、控制危險因素的基礎上，嚴格監(jiān)測血壓、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白等指標，記錄18導聯(lián)心電圖、心臟彩超、左室射血分數(shù)，于術后4周對患者采用HAMA和HAMD量表對焦慮/抑郁程度進行評分。所有項目采用0～4分的5級評分法。0分：無癥狀，1分：輕，2分：中等，3分：重，4分：極重。HAMA評分標準：總分<7分，無焦慮；總分≥7分，可能有焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥29分，可能為嚴重焦慮。本研究總分大于14分診斷為焦慮癥。HAMD采用24項量表，5級評分法?？偡?8分：無抑郁；總分8～20分：可能有抑郁；總分20～35分：肯定有抑郁；總分>35分：嚴重抑郁癥。本研究總分20分以上，診斷為抑郁。

通過評分確診焦慮/抑郁并接受鹽酸舍曲林片治療的患者入組治療組，其他患者入組對照組。對于治療組患者，在心理干預基礎上給予抗焦慮/抑郁治療。鹽酸舍曲林片(左洛復，美國輝瑞制藥有限公司，批準文號：H10980141)100 mg/d口服。治療3～6個月后，再次評估量表，評定臨床癥狀緩解率和藥物不良反應，顯效者改為50 mg/d維持治療。于PCI術后24個月對兩組患者進行全面復查評估，再次評定量表，對主要心血管不良事件發(fā)生率進行比較。

1.3 觀察指標 所有患者每月復診，定期復查生化指標、心電圖、心臟超聲、炎癥因子hsCRP，于術后24個月再次評估量表，統(tǒng)計不良心血管事件發(fā)生情況。

PCI術后出現(xiàn)以下情況定義為不良心血管事件：①心源性死亡;②急性冠脈綜合征(ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗和不穩(wěn)定型心絞痛);③再次血運重建(與急性冠脈綜合征例數(shù)有交叉);④導致血流動力學改變的心律失常。

1.4 實驗室指標檢測 PCI術后4周、12周、24周、12個月和24個月，抽取患者空腹靜脈血送檢。

2 結果

2.1 基線資料比較 共計入組患者126例，治療組46例，男19例，女27例，年齡(63.1±4.8)歲，HAMA評分(31±3)分，HAMD評分(37±2)分。對照組80例，男39例，女41例，年齡(62.5±6.2)歲，HAMA評分(30±4)分，HAMD評分(36±2)分。兩組在性別、年齡、冠脈病變數(shù)目、體重、血壓、低密度脂蛋白、血肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、射血分數(shù)、心功能分級(NYHA)以及基礎治療用藥、HAMA和HAMD量表評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組時資料比較

2.2 兩組焦慮/抑郁量表比較 治療后，治療組HAMA評分、HAMD評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者焦慮/抑郁量表評分比較

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生率 治療組發(fā)生不良心血管事件總數(shù)5例，其中心源性死亡0例，急性冠脈綜合征4例，再次血運重建3例，心律失常1例；對照組發(fā)生不良心血管事件總數(shù)21例，心源性死亡1例，急性冠脈綜合征18例，再次血運重建12例(再次血運重建與急性冠脈綜合征例數(shù)有重疊)，心律失常2例。治療組患者24個月內不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(10.8%vs. 26.2%)兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。見表3。

表3 兩組不良心血管事件比較(例)

3 討論

近年來,隨著冠心病發(fā)病率的升高，接受PCI治療的患者數(shù)量不斷增加，部分患者因為顧慮支架移位、長期服用藥物肝腎損害和經濟等原因，常合并焦慮/抑郁或原有焦慮/抑郁癥狀加重，軀體化癥狀明顯，尤其是部分攜帶5-羥色胺轉運體等位基因的患者更容易出現(xiàn)抑郁/焦慮不良情緒[1]。長期焦慮/抑郁導致患者自主神經功能紊亂，加重患者體內炎癥反應和內皮功能損傷，促進血小板聚集，加重冠狀動脈病變，增加不良心血管事件發(fā)生率。有研究表明，焦慮使冠心病發(fā)病風險增加41%，使主要不良心血管事件發(fā)病率增加36%[2-3]，急性冠脈綜合征后持續(xù)焦慮患者的院內并發(fā)癥的風險是非焦慮患者的5倍[4]；抑郁使冠心病患者心肌梗死的風險增加31%[5]。2014年AHA將抑郁列入急性冠脈綜合征患者預后不良的獨立危險因素中[6]。有研究表明，PCI術后有較高比例的患者存在不同程度的抑郁狀態(tài)。術后抑郁狀態(tài)是MACE的獨立危險因素[7]。

焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內的炎癥反應及內皮功能損害[8-9]。研究表明，合并焦慮/抑郁情緒患者PCI術后血清hsCRP、IL-18水平明顯升高，體內炎癥反應更加活躍[10]。焦慮/抑郁情緒加重冠心病患者體內的炎癥反應，合并焦慮/抑郁的冠心病患者的血清hsCRP、LXA4、MPO水平和M/L均明顯升高，焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內的炎癥反應[11]。

焦慮/抑郁通過激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使去甲腎上腺素和血皮質醇濃度升高，交感神經和副交感神經對心率的調節(jié)失衡，還可以導致自主神經功能紊亂，心率變異性降低，對冠心病尤其是急性心梗的死亡率具有預測作用[12]。焦慮/抑郁還可引起胰高血糖素和腎素升高，使體內糖脂代謝紊亂，產生胰島素抵抗，誘發(fā)炎癥反應，增加冠心病風險[13-14]，長期焦慮/抑郁可提高血小板活性刺激活化凝血因子，提高血小板活性[15-16]，促使血小板聚集，同時弱化抗血小板藥物療效[17]，從而導致不良心血管事件發(fā)生。長期焦慮/抑郁導致內皮功能表達持續(xù)失衡，抑制血管舒張因子的活性，使一氧化氮合成減少[18]，影響急性缺血事件后的血管內皮修復功能[19]。

本研究團隊共跟蹤觀察PCI術后患者586例24個月，其中合并焦慮/抑郁126例，其發(fā)生不良心血管事件比例明顯高于非焦慮/抑郁組，證明焦慮/抑郁是PCI術后發(fā)生不良心血管事件的危險因素之一，與既往學者研究相一致。本研究治療組患者不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，表明是否接受抗焦慮/抑郁治療其心血管事件的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。選擇性5-HT再攝取抑制劑通過選擇性阻斷突觸前5-HT能神經末梢對5-HT的再攝取，能夠提高5-HT在中樞神系統(tǒng)中的濃度，具有抗焦慮/抑郁和抗血小板活性作用,用于冠心病的治療安全有效，可能會減少心血管事件的發(fā)生[20]。

本研究應用鹽酸舍曲林治療PCI術后合并焦慮/抑郁，與術后常規(guī)治療藥物之間無不良相互作用，通過顯著緩解焦慮/抑郁減輕患者自主神經功能紊亂及體內炎癥反應，改善內皮功能，降低血小板活性，并且提高此類患者對于抗血小板、降壓、降糖等藥物治療的依從性?？傊?，對于PCI術后合并焦慮/抑郁的患者，在嚴格的抗血小板、調脂、控制傳統(tǒng)危險因素的同時，應積極給予心理干預及心臟康復治療，必要時予以抗焦慮/抑郁藥物治療，可以減少心血管事件發(fā)生，改善生活質量及預后。