鄒川，徐棱嵐，戴宏勛*

(1.成都市第五人民醫(yī)院，全科醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，全科教研室，四川 成都 610000；3.甘孜藏族自治州海螺溝景區(qū)燕子溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甘孜藏族自治州 626000)

0 引言

反饋(Feedback)是一個包含給予者(通常是帶教老師)和接受者(通常是住院醫(yī)師)的動態(tài)過程。在全科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，反饋作為一項重要的教學(xué)方法，可以向全科住院醫(yī)師提供工作表現(xiàn)的信息，鼓勵繼續(xù)保持良好的行為，糾正不佳的臨床表現(xiàn)，并進而做出行為改變[1]。雖然反饋已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域運用幾十年，但是更多強調(diào)對反饋給予者(帶教老師)的研究和培訓(xùn)[2]，而幾乎沒有做什么來提高接受者(住院醫(yī)師)有效地接受和使用反饋的技能[3]。本文章旨在探討接受反饋在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的意義，住院醫(yī)師在反饋中的重要角色以及提供有效接受反饋的技巧。

1 反饋對全科住院醫(yī)師培訓(xùn)的價值

反饋(Feedback)是控制論的基本概念，指將系統(tǒng)的輸出返回到輸入端并以某種方式改變輸入，它們之間存在因果關(guān)系的回路，進而影響系統(tǒng)功能的過程[4]。當(dāng)反饋給個體并引起行為的改變時，學(xué)習(xí)的過程開始啟動。早在19世紀(jì)80年代，反饋的概念被率先引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，定義為“一種非評價性的，給予臨床能力的客觀評估，旨在提高臨床技能”[5]。反饋作為一種形成性評價，使住院醫(yī)師能夠監(jiān)控自己的進步，提供改進的方向，促進自我反思，進而提高臨床技能[6]。

全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)更多發(fā)生在工作場所，包括在醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)及社區(qū)實踐學(xué)習(xí)，需要隨時從帶教老師、工作同事中獲得反饋，才能了解自身能力的真實水平。在英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會(Royal College of General Practitioner)更是將工作場所評估(Workplace based assessment)作為全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的核心考核部分，其中包含的問診觀察工具評分(COT)、迷你臨床演練評估(Mini-CEX)、360度評估、臨床帶教老師評估(CSR)等，反饋均是其中的重要組成部分。同時，目前的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)，無論是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會ACGME 對全科住院醫(yī)師的Milestones 評價體系，還是英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會對全科醫(yī)生“核心崗位勝任力”的培訓(xùn)要求，均需要帶教老師在全科住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中，不斷通過各種途徑收集住院醫(yī)師勝任力的信息，并給予反饋，以逐步在培訓(xùn)結(jié)束時能成為具備勝任力的全科醫(yī)生[1,7]。而且，隨著目前模擬教學(xué)在住院醫(yī)師培訓(xùn)的廣泛采用，反饋作為模擬教學(xué)中的核心步驟，更凸顯其重要性。

2 給予反饋“勝于”接受反饋

文獻中對反饋機制和反饋方式的描述非常豐富[8]，給予反饋的技巧也大同小異，強調(diào)尊重、不帶評判、具體、即時、基于觀察等特點[2,9-11]。不同學(xué)者亦開發(fā)了醫(yī)學(xué)教育中不同的給予反饋的模型，如“三明治”反饋、一分鐘教學(xué)、Pendleton反饋，并且新的模型還在不斷發(fā)展中[10]。此外，許多住院醫(yī)師培訓(xùn)基地還開設(shè)了臨床帶教師資課程和教學(xué)工作坊，教授如何提供有效的反饋[12]。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會(ACGME)及英國醫(yī)學(xué)教育家協(xié)會(AoME)將反饋作為帶教老師的必備臨床教學(xué)技能，并提出反饋應(yīng)一直貫穿于住院醫(yī)師培訓(xùn)的整個過程[7,13]。盡管所有這些努力，研究顯示反饋的效果依然不佳，有時甚至令人失望[8,14,15]。Jensen等的研究顯示，雖然帶教老師認為他們提供了較多的、及時的、高質(zhì)量的反饋，但住院醫(yī)師們并不認同。

目前我們過多地關(guān)注帶教老師如何更好地提供反饋，很少有人采取措施來賦予住院醫(yī)師有效接受反饋的技能，相關(guān)的文獻和研究亦較少。這可能是醫(yī)療環(huán)境等級文化的體現(xiàn)，更加強調(diào)信息從帶教老師到住院醫(yī)師的單向流動，忽視信息接受者在其中的角色。然而，反饋是包含信息發(fā)出者和接受者的動態(tài)過程[16]，是發(fā)生在帶教老師和住院醫(yī)師的社會場景，需要雙方在信任、坦誠的人際環(huán)境中共同去理解反饋的目標(biāo)和計劃，就像跳“探戈”一樣[14]，才能有效地將反饋變?yōu)榕R床教學(xué)中有效的工具，促進住院醫(yī)師行為的改變。

3 住院醫(yī)師在接受反饋中扮演重要角色

盡管反饋質(zhì)量很大一部分取決于帶教老師給予反饋的技巧，但住院醫(yī)師在反饋過程中的角色仍然十分重要，就像跳“探戈”，僅帶教老師會顯然不會跳出一支好的“舞曲”。研究顯示住院醫(yī)師對帶教老師的臨床專業(yè)性和情感投入的感知是反饋有效性的其中一個重要因素[17]。住院醫(yī)師希望帶教老師能更多地投入到教學(xué)中，關(guān)心學(xué)員的教學(xué)目標(biāo)。其次，住院醫(yī)師在反饋過程中的擔(dān)心(被看做愚蠢或負性的反饋)，缺乏自信心也是有效接受反饋的中介因素[18,19]。缺乏信心則無法接受負面的反饋，而過于自信很可能會忽視負面的反饋。最后，住院醫(yī)師對反饋的過度情緒反應(yīng)，比如憤怒、否認或責(zé)備他人等，會阻礙帶教老師在未來為住院醫(yī)師提供更多面對面的反饋，這將進一步影響教師與學(xué)生之間的關(guān)系，并減少住院醫(yī)師以后的學(xué)習(xí)提升的機會[20]。因此，在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中，我們不僅需要培訓(xùn)帶教老師給予反饋的技巧，也要讓我們的全科住院醫(yī)師學(xué)會接受反饋。否則，帶教老師渴望提升學(xué)員的初衷將不會變成有益的教學(xué)實踐。

4 有效接受反饋的技巧

基于接受反饋在全科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的重要價值，我們通過文獻的收集與整理，提供7個關(guān)鍵的技巧來幫助全科住院醫(yī)師有效地尋求、接收和處理反饋(表格1)。

4.1 技巧1：冷靜地傾聽

通常情況下，收到帶教老師反饋的第一個防御性情緒反應(yīng)是抵觸、不接納，甚至憤怒、打斷或爭辯，特別是當(dāng)住院醫(yī)師面對否定的反饋時，這會減少接受到的信息和數(shù)量[3,18]。此時，要做的第一件事就是按捺住自己的情緒反應(yīng)，認真傾聽，試著把它看作是個人成長和發(fā)展的機會，而不是失敗[9]。不要把反饋看成針對個人，重點不在于你，而在于你的行動和需要改變的地方。保持冷靜，用心傾聽反饋中真實、客觀的地方。對反饋保持開放和接納地態(tài)度也會繼續(xù)鼓勵你的帶教老師更樂于提供反饋[21]。

4.2 技巧2：保持謙遜

謙遜意味著愿意承認沒有人是完美的，沒有人不會犯錯誤，意識到自己需要不斷地進步，需要他人的反饋來幫助自己更好地提高臨床技能[22]，將每一次反饋視為自己成長的機會。就像喬哈里窗教育理論所談到的“盲區(qū)”，學(xué)習(xí)中有一塊他人知道而自己不知道的區(qū)域，而他人的反饋能讓“盲區(qū)”不斷縮小[23]。保持謙遜是接受的前提，應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心價值觀，住院醫(yī)師不會因為“我不知道”而感到慚愧，相反會成為尋求反饋和做出改變的動力[24]。

4.3 技巧3：尋求具體的反饋

并非每一位帶教老師都經(jīng)過給予反饋的培訓(xùn)。時常帶教老師的反饋會有些寬泛，比如“做的很好”，“在采集病史方面還有些欠缺”等，而這樣寬泛的反饋對住院醫(yī)師的技能提升意義不大[2]。此時，住院醫(yī)師要做的不是聽之任之，相反應(yīng)積極向帶教老師詢問自己在剛才表現(xiàn)中具體有哪些優(yōu)點或缺點，這才是對教學(xué)有益的對話。即使有時的反饋均為正向的，住院醫(yī)師也可以向帶教老師只征求“一條具體建議”，如“我剛才在采集病史中，可否提一條改進的建議？”[25]。

4.4 技巧4：發(fā)展有效的行動計劃

獲得帶教老師的反饋后，并非將其擱置一旁，而是充分理解和消化，做好行動計劃，進一步的學(xué)習(xí)，并在未來的臨床診療中加以實踐和改變[10]。行動計劃應(yīng)運用SMART原則(具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)的和具有時限性)。

4.5 技巧5：表達感謝

給予反饋不是一項簡單的工作，需要帶教老師從繁忙的臨床中脫身，仔細觀察住院醫(yī)師的行為表現(xiàn)，運用不純熟的反饋技巧，并冒著可能破壞師生關(guān)系的風(fēng)險，依然向?qū)W員提供反饋的信息，可見帶教老師對教學(xué)的嚴(yán)謹和對學(xué)員的關(guān)心[26]。因此，你需要在整個反饋的對話中表示禮貌和尊重，將反饋視為“禮物”，感謝帶教老師[10]。

4.6 技巧6：積極尋求反饋

在以核心勝任力為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，全科住院醫(yī)師需要不斷地從帶教老師的反饋中糾正、學(xué)習(xí)和調(diào)整，才能最終達到畢業(yè)時的勝任力。住院醫(yī)師總會從有效的反饋中成長和獲益。然而在臨床實踐中，工作環(huán)境的學(xué)習(xí)氛圍、臨床工作的繁忙程度、反饋的質(zhì)量、帶教老師的人格特點、學(xué)員對反饋的恐懼，均會影響住院醫(yī)師尋求反饋的態(tài)度[3,17]。這需要全科住院醫(yī)師能克服這些障礙，在盡可能多的時間，任何的工作場合(門診、病房、社區(qū)、急診)，抓住機會向帶教老師積極尋求(即時的)反饋[3,27]。因為反饋可長可短，并非一定在十分正式的教學(xué)場合，而應(yīng)融入在全科住院醫(yī)師的日常臨床工作環(huán)境中[10]。

4.7 技巧7：與帶教老師保持良好關(guān)系

給予反饋和接受反饋不僅僅是一種教學(xué)活動，也發(fā)生在帶教老師和住院醫(yī)師的一種社會場景，關(guān)系作為一種中介因素會影響信息的傳遞[16,17]。研究亦顯示對帶教老師的熟悉與信任會影響到住院醫(yī)師反饋的接受程度和減少住院醫(yī)師尋求反饋的行為[3,17]。壓力與緊張普遍存在于臨床教學(xué)中，帶教老師在給予真實反饋的同時，也同時會擔(dān)心反饋對雙方關(guān)系的損害，住院醫(yī)師也會因為擔(dān)心帶教老師的指責(zé)和批評而減少尋求反饋的行為[17,18,28]。因此，創(chuàng)建一個積極、健康的師生關(guān)系是反饋過程的重要組成部分[16]。Bowen L等[29]提出帶教教師與住院醫(yī)師應(yīng)成為一個“教學(xué)聯(lián)盟”，在坦誠與信任的框架下，相互理解彼此的目標(biāo)與責(zé)任，在反饋的過程中坦誠地交流與探討，才能讓反饋成為住院醫(yī)師提升的強有力工具。

表1 有效接受反饋的技巧

5 結(jié)語

即使帶教老師接受了許多給予反饋的技巧培訓(xùn)，優(yōu)化了反饋的傳遞，但全科住院醫(yī)師對反饋的接受程度仍然對成功的反饋過程起到至關(guān)重要的作用[3]。住院醫(yī)師的教育培訓(xùn)需要平衡，不僅重視帶教教師如何給予反饋，也包括培養(yǎng)住院醫(yī)師如何接受它[30]。加拿大麥克馬斯特大學(xué)就舉辦了相關(guān)的培訓(xùn)沙龍，以提高住院醫(yī)師如何接受反饋的技巧，并提供了詳細的培訓(xùn)方法和技巧[31]。無論反饋是如何給出的，讓住院醫(yī)師掌握如何尋求、接受和處理反饋的技巧，將在繁忙的臨床實踐中改善反饋的過程。本文旨在為全科住院醫(yī)師提供一個策略框架，以尋求、接受反饋并將其轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨榈母淖兒图寄艿奶嵘?，讓住院醫(yī)師在反饋過程中成為積極的參與者。也期待全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)基地能重視并開展對全科住院醫(yī)師有效接受反饋的技巧培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量。