王培1 陳懷龍 王倩1 王明山

(1 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044； 2 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院麻醉手術(shù)科)

睡眠是一種自發(fā)的可逆靜息狀態(tài)，良好的睡眠是保證人們生活質(zhì)量的重要條件[1-2]。醫(yī)學(xué)上把以睡眠質(zhì)量下降為主要表現(xiàn)的睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂的狀態(tài)稱為睡眠障礙[3]，長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)帶來(lái)煩躁、焦慮、注意力和記憶下降等不同程度的神經(jīng)功能損害癥狀[4]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《2018中國(guó)睡眠指數(shù)》顯示，全球成年人中超過(guò)60%存在睡眠問(wèn)題，中國(guó)的失眠人群約占42.5%，睡眠障礙已經(jīng)成為一個(gè)不可忽視的全球性問(wèn)題。睡眠障礙的發(fā)生與年齡、情緒、疾病、生活和藥物的使用等密切相關(guān)[5-7]，全身麻醉藥丙泊酚是影響睡眠質(zhì)量的因素之一。睡眠遞質(zhì)γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體是丙泊酚誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)最主要的作用分子靶點(diǎn)，因此丙泊酚誘發(fā)的是與正常的快動(dòng)眼睡眠相似的腦電波[8-10]，可干擾機(jī)體的睡眠節(jié)律和術(shù)后睡眠-覺(jué)醒周期[11-13]。已有研究表明，丙泊酚可以降低無(wú)睡眠障礙患者婦科腹腔鏡術(shù)后中青年女性3 d和老年女性7 d[14-15]以及無(wú)痛胃鏡檢查后7 d的睡眠質(zhì)量[16]，改善失眠患者的睡眠債務(wù)和失眠癥狀[17]，可以提高ICU患者的睡眠質(zhì)量和降低患者術(shù)后的抑郁和焦慮狀態(tài)[18]。但其對(duì)睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量影響的研究尚未見(jiàn)有相關(guān)報(bào)道。本研究旨在觀察丙泊酚對(duì)睡眠障礙患者無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，以期為臨床丙泊酚的使用提供一定的指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—6月于青島市市立醫(yī)院行無(wú)痛人工流產(chǎn)的患者110例，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；孕6～8周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)前后無(wú)明顯緊張焦慮、疼痛或孕吐反應(yīng)等；行無(wú)痛人工流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；有應(yīng)用精神類、阿片類藥物史者；平時(shí)飲酒次數(shù)較多及酒量較大者；有過(guò)敏史者；人工流產(chǎn)手術(shù)≥2次者；術(shù)中因?yàn)樾穆恃獕鹤兓瘧?yīng)用阿托品、麻黃素者；術(shù)后30 d內(nèi)再次接受其他影響睡眠質(zhì)量的治療者；任何原因不能配合或者不宜納入本實(shí)驗(yàn)者。根據(jù)術(shù)前(T0)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)得分將患者分為睡眠障礙(PSQI>5分)組(D組)和無(wú)睡眠障礙(PSQI≤5分)組(S組)，每組各55例。隨訪結(jié)束D組失訪3例，剔除4例，S組失訪4例，剔除1例。最終D組納入48例，平均年齡(26.56±4.88)歲；BMI(20.47±2.11)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)43例；S組納入50例，平均年齡(27.98±4.55)歲；BMI(21.40±2.06)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)46例。兩組患者年齡、BMI及ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)答辯并獲批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：CXJJ-014)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)呼吸、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和無(wú)創(chuàng)血壓。在進(jìn)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)前，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量給氧(4～5 L/min)，術(shù)中仍持續(xù)給氧直到患者離開(kāi)手術(shù)室。所有患者采用標(biāo)準(zhǔn)靜脈麻醉方法，預(yù)給氧2 min后靜脈給予丙泊酚2.0 mg/kg，如果患者有意識(shí)或體動(dòng)則追加0.5 mg/kg丙泊酚。當(dāng)患者心率低于60 min-1給予阿托品0.005～0.010 mg/kg，血壓低于80 mmHg或者低于基礎(chǔ)值的30%則給予麻黃素0.1～0.2 mg/kg。D組手術(shù)時(shí)間(10.00±0.02)min，S組手術(shù)時(shí)間(10.00±0.03)min。患者可以離開(kāi)醫(yī)院的判斷標(biāo)準(zhǔn)為麻醉后出院評(píng)分系統(tǒng)(PADSS)評(píng)分≥9分[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者分別在術(shù)后7 d(T1)以及30 d(T2)應(yīng)用PSQI量表進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，出院以后以電話方式進(jìn)行隨訪。PSQI量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂和日間功能障礙6個(gè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，時(shí)間對(duì)兩組患者PSQI、入睡時(shí)間以及睡眠時(shí)間具有明顯的影響(F時(shí)間=4.109～4.701，P<0.05)，分組對(duì)兩組患者PSQI、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠紊亂和日間功能障礙得分均具有明顯的影響(F組別=10.081～57.398，P<0.05)，時(shí)間分組交互作用對(duì)患者PSQI、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠效率得分有明顯影響(F時(shí)間*組別=4.410～10.176，P<0.05)。

單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，與S組相比，T0時(shí)D組的PSQI、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率以及睡眠紊亂和日間功能障礙得分均較高(F=7.545～149.335，P<0.05)，T1時(shí)PSQI、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和日間功能障礙得分均較高(F=5.729～17.462，P<0.05)，T2時(shí)的PSQI、主觀睡眠質(zhì)量以及入睡時(shí)間得分均較高(F=9.878～16.462，P<0.05)。與T0時(shí)比較，D組患者T1時(shí)的PSQI、入睡時(shí)間以及睡眠效率得分明顯降低(F=5.807～8.088，P<0.05)；T2時(shí)的PSQI、入睡時(shí)間以及睡眠時(shí)間得分明顯降低(F=4.640～19.538，P<0.05)；S組T1時(shí)睡眠效率得分明顯升高(F=10.272，P<0.05)，T2時(shí)所有指標(biāo)的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各睡眠指標(biāo)得分變化比較

3 討 論

PSQI是BUYSSE在1989年提出的一種睡眠質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物使用以及日間功能障礙7個(gè)指標(biāo)，評(píng)分均為0～3分，PSQI評(píng)分大于5分認(rèn)為有睡眠障礙，評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI內(nèi)部?jī)?nèi)質(zhì)化程度、整體一致性和臨床信效度(Cronbach α系數(shù)為0.84)均高于其他睡眠量表[19]。而且PSQI多應(yīng)用于研究患者短時(shí)間睡眠質(zhì)量的改變[20-28]，因此本研究采用PSQI評(píng)估患者1個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量，保證了診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性。

性別、激素分泌水平、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間和睡眠環(huán)境改變均可能影響患者的睡眠質(zhì)量。無(wú)痛人工流產(chǎn)是一類用時(shí)短且操作簡(jiǎn)單的短小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間沒(méi)有明顯差異，所有患者的性別都是女性，由于孕周和BMI差距無(wú)明顯意義，排除了激素分泌水平的影響。手術(shù)、住院等因素本身會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，無(wú)痛人工流產(chǎn)為日間手術(shù)，患者手術(shù)當(dāng)天就可以回家，可以排除睡眠環(huán)境改變導(dǎo)致的影響，因此本研究選取行無(wú)痛人工流產(chǎn)的患者作為研究對(duì)象，降低了研究結(jié)果的誤差。

睡眠障礙包括失眠障礙、睡眠呼吸相關(guān)障礙、嗜睡中樞障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺(jué)醒障礙、睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙、泛睡癥和其他睡眠障礙[29]，分為失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞障礙性過(guò)度睡眠、晝夜節(jié)律睡眠障礙、異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)行為障礙及其他睡眠障礙等7大類[30]。睡眠障礙的本質(zhì)是睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂，相關(guān)機(jī)制包括睡眠-覺(jué)醒機(jī)制和與睡眠相關(guān)的細(xì)胞因子機(jī)制[31]，通過(guò)調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期相關(guān)的通路和遞質(zhì)可以達(dá)到改善睡眠的作用。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚麻醉結(jié)束后正常睡眠質(zhì)量的患者僅術(shù)后7 d的睡眠效率有所降低，其余指標(biāo)在術(shù)后7和30 d均沒(méi)有明顯差異，表明丙泊酚對(duì)正常睡眠質(zhì)量患者的睡眠質(zhì)量無(wú)明顯影響，原因可能是患者在丙泊酚麻醉后的意識(shí)消失狀態(tài)與平常睡眠狀態(tài)相似，患者的睡眠-覺(jué)醒周期并沒(méi)有受到明顯干擾[8]，因此術(shù)后的睡眠質(zhì)量沒(méi)有受到明顯影響。

本研究結(jié)果顯示，相較于術(shù)前而言，睡眠障礙患者術(shù)后7和30 d的睡眠質(zhì)量得到了提高，且患者術(shù)后7 d的PSQI、入睡時(shí)間、睡眠效率以及術(shù)后30 d的PSQI、入睡時(shí)間和睡眠時(shí)間均有明顯改善，這是由于丙泊酚主要通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)突觸后GABAA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠、意識(shí)消失的作用[32]，其麻醉后患者產(chǎn)生了類似正常睡眠狀態(tài)的意識(shí)狀態(tài)，干擾了睡眠障礙患者麻醉前已經(jīng)紊亂的睡眠-覺(jué)醒周期，不同程度地影響了麻醉結(jié)束后患者的入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間等，重構(gòu)了患者的睡眠-覺(jué)醒周期，從而改善了患者的睡眠質(zhì)量。但患者術(shù)后7和30 d的PSQI得分均大于5分，仍屬于睡眠障礙狀態(tài)，說(shuō)明丙泊酚麻醉后患者重構(gòu)后的睡眠-覺(jué)醒周期仍是紊亂的，因此睡眠障礙患者麻醉結(jié)束后的睡眠質(zhì)量雖然得到一定程度的改善，但仍沒(méi)有達(dá)到正常睡眠質(zhì)量的水平。

綜上所述，丙泊酚對(duì)接受無(wú)痛人工流產(chǎn)的睡眠障礙患者術(shù)后7和30 d的睡眠質(zhì)量可能有改善作用，而對(duì)無(wú)睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量無(wú)明顯影響。