李甲 朱光耀 沈罡 王波定*

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是在特殊外力作用下發(fā)生的以腦白質(zhì)軸索和微血管斷裂為主要特征的彌漫性腦損傷，占重型顱腦損傷的28%～42%，病死率高達(dá)43%～64%，重度殘疾及植物狀態(tài)生存占30%～40%［1］。近年來，DAI 的發(fā)病機(jī)制得到廣泛研究，但仍缺乏突破性成果以有效指導(dǎo)臨床診治［2］。如何合理有效地治療DAI，盡快恢復(fù)患者意識(shí)，減輕患者后遺癥，成為DAI 臨床研究的熱點(diǎn)。顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)為重型顱腦損傷救治指南所推薦［3］，但腦室型ICP 監(jiān)測(cè)可導(dǎo)致出血和感染等并發(fā)癥的增加。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為DAI 無占位效應(yīng)，不引起ICP 升高，因此，對(duì)DAI 患者進(jìn)行ICP 監(jiān)測(cè)并非必要，但也有臨床研究觀察到部分DAI 患者ICP 升高［4-7］，故本研究以DAI患者為觀察對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)腦室型ICP 監(jiān)測(cè)在整個(gè)治療中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）DAI 納入標(biāo)準(zhǔn)及分型：受傷即刻出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間＞6 h；部分患者出現(xiàn)瞳孔變化；格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）3～11 分；CT 表現(xiàn)大腦灰白質(zhì)交界處、基底節(jié)、內(nèi)囊、胼胝體、腦室周圍、腦干或小腦有1 個(gè)或多個(gè)直徑≤2 cm 的非占位性出血灶，蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)或第三腦室旁出血，可有急性彌漫性腦腫脹。DAI 分為三型，均以點(diǎn)狀出血灶為特征。Ⅰ型出血灶位于凸面灰白質(zhì)交界處；Ⅱ型涉及胼胝體；Ⅲ型涉及腦干。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙繼發(fā)于顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷后腦水腫者；既往有顱腦外傷及其他顱內(nèi)病變者；嚴(yán)重慢性疾病史者；嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷、休克、缺血、缺氧、多器官功能衰竭者。

1.2 分組及治療 回顧性分析2015 年12 月至2020 年2 月收治的65 例診斷為DAI 的患者，分為常規(guī)治療組32 例和ICP 監(jiān)測(cè)組33 例，家屬簽署知情同意書。所有病例均按照中國顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南進(jìn)行治療，入院后常規(guī)給予止血、降顱壓、護(hù)腦、抑酸護(hù)胃、神經(jīng)營養(yǎng)、補(bǔ)液等措施，抬高床頭15°～30°，以保持頸部靜脈回流通暢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管、氣管切開及機(jī)械通氣。

1.3 ICP 監(jiān)測(cè)方法 采用美國Codman 強(qiáng)生公司的ICP監(jiān)護(hù)儀（Cadman ICP EXPRESS）及腦室型ICP 監(jiān)測(cè)設(shè)備（MicroSensor Ventricular Catheter Kit with ICP Sensor）。穿刺點(diǎn)為冠狀縫前1 cm、中線旁開2.5～3.0 cm，方向上在冠狀平面指向同側(cè)內(nèi)眥，在矢狀平面上指向雙側(cè)外耳道連線，穿刺針與腦表面垂直，通常在穿刺進(jìn)針5～6cm 時(shí)可達(dá)腦室，當(dāng)穿刺有突破感后，拔出針芯，觀察到有腦脊液流出后，再深入1.0～1.5 cm，通暢，則切口旁皮下潛行引出并妥善固定，接ICP 監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)5～7 天后拔除。記錄監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，并適時(shí)留取腦脊液行常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查。根據(jù)ICP 值調(diào)整外引流高度及引流量、甘露醇用量，ICP 維持目標(biāo)值＜20 mmHg，如ICP 持續(xù)≥25 mmHg，階梯狀控制ICP 無效，則復(fù)查頭顱CT 明確手術(shù)指征后選擇開顱手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ICP 增高患者甘露醇使用時(shí)間、使用量，30 天內(nèi)死亡率，ICU 入住率及入住時(shí)間，住院時(shí)間，出院時(shí)GCS 評(píng)分，氣管切開，肺部感染，顱內(nèi)感染、長(zhǎng)期隨訪＞6 個(gè)月的格拉斯哥結(jié)果評(píng)分（GOS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者臨床治療經(jīng)過及預(yù)后比較 見表2。

表2 兩組患者臨床治療經(jīng)過及預(yù)后比較（±s）

表2 兩組患者臨床治療經(jīng)過及預(yù)后比較（±s）

臨床數(shù)據(jù) 常規(guī)治療組（n=32）ICP 監(jiān)測(cè)組（n=33） P 值甘露醇使用時(shí)間（d） 14.44±6.84 4.95±5.71 ＜.0001甘露醇使用量（g） 1371.90±645.30 224.47±280.70 ＜.0001再出血［n（%）］ 1（3.13） 2（6.06） 0.9999開顱手術(shù)［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132 ICU 入住時(shí)間（d） 8.06±8.47 2.90±4.13 0.0365 ICU 入住率［n（%）］ 15（46.88） 7（21.21） 0.0288住院時(shí)間（d） 23.38±8.59 17.61±5.04 0.0275氣管切開［n（%）］ 12（37.50） 4（12.12） 0.0433肺部感染［n（%）］ 19（59.38） 11（33.33） 0.0352顱內(nèi)感染［n（%）］ 1（3.13） 1（3.03） 0.9999出院GCS 評(píng)分（分） 9.81±3.39 12.44±3.24 0.0328 30 天內(nèi)死亡［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132慢性腦積水［n（%）］ 3（9.38） 1（3.03） 0.3553隨訪時(shí)間（月） 18.50±13.79 18.67±10.97 0.9707 5 分 8 13 GOS 評(píng)分（n）4 分 9 14 3 分 7 3 2 分 5 1 1 分 3 2 0.0404

2.3 并發(fā)癥 ICP 監(jiān)測(cè)組中ICP＜20 mmHg 有21 例，占63.64%，ICP＞20 mmHg 有12 例，占36.36%，其中5 例持續(xù)＞25 mmHg，經(jīng)引流腦脊液、甘露醇脫水等階梯狀降顱壓措施后1 例因遲發(fā)性腦內(nèi)血腫行開顱去骨瓣減壓術(shù)。

2.4 兩組患者典型動(dòng)態(tài)頭顱CT 示例 見圖1、2。

圖1 常規(guī)治療下Ⅰ型DAI患者的頭顱CT動(dòng)態(tài)變化

圖2 腦室型ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療下Ⅲ型DAI患者頭顱CT動(dòng)態(tài)變化

3 討論

DAI 發(fā)病機(jī)制是顱腦在直線加速和（或）角加速外力作用下，由于顱骨、腦膜、腦灰白質(zhì)及腦脊液密度差異、加速度不同，產(chǎn)生瞬間剪應(yīng)力，發(fā)生相對(duì)位移，造成軸索破壞和微血管斷裂［8］。表面灰質(zhì)對(duì)線加速度敏感，易出現(xiàn)腦挫裂傷和出血。深部的腦白質(zhì)受角加速力易出現(xiàn)DAI，腦干深部的灰質(zhì)核團(tuán)和神經(jīng)束受角加速力易致腦干損傷［1］。上述發(fā)病機(jī)制決定了中年男性為主要致傷人群，并以車禍、高墜所致加速度傷為主。經(jīng)典的DAI 病理是非出血性的軸索球形成，但鄰近微血管損傷所致斑點(diǎn)狀出血，被CT 掃描到并作為間接性影像學(xué)特征并以此分級(jí)。本研究Ⅰ型患者占13.85%，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者占比為86.15%。這與既往報(bào)道的Ⅰ型患者占所有DAI 的12%～20%相一致［5］。

目前，DAI 治療尚無特異性有效藥物，臨床上主要采用減輕腦水腫、降低ICP、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)神經(jīng)的綜合治療。但如何準(zhǔn)確地了解ICP 的變化、給予脫水藥物及把握手術(shù)時(shí)機(jī)一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生只能通過經(jīng)驗(yàn)來判斷，治療隨意性大，療效不確切。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，DAI 一般不伴有明顯的腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫，故較少引起ICP 明顯升高，ICP 監(jiān)測(cè)無益，甚至產(chǎn)生再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致更差的預(yù)后［3-4］。然而，對(duì)DAI 大鼠進(jìn)行ICP 監(jiān)測(cè)表明，ICP 可出現(xiàn)短暫升高，并迅速恢復(fù)至基線水平；也可持續(xù)升高大于閾值。原發(fā)性軸索損傷和神經(jīng)元胞體機(jī)械損傷，是損傷瞬間發(fā)生的病理事件，故ICP 可一過性升高，不易監(jiān)測(cè)也無法避免。DAI 患者因彌漫性腦損傷引起不同程度的腦水腫，根據(jù)顱內(nèi)壓力-容積曲線關(guān)系，腦水腫發(fā)展至一定程度，ICP 才會(huì)明顯增加［9］，觸發(fā)或加重了繼發(fā)性軸索損傷的發(fā)生［10］，與不良預(yù)后和高死亡率相關(guān)［1］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)約1/3 的重度DAI 患者出現(xiàn)ICP增加，年齡輕和中腦被蓋的損傷與ICP 升高有關(guān)［5］。本研究中ICP＞20 mmHg 患者占36.36%，與既往報(bào)道基本一致。

在臨床上常用頭顱CT 對(duì)腦水腫進(jìn)行觀察、診斷，表現(xiàn)為局限性或彌漫性低密度，傷后3 h 出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周。DAI 所致腦水腫表現(xiàn)為大腦半球廣泛密度減低，如為一側(cè)則中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，腦室受壓變小、腦池消失。腦室外引流是指南所推薦的有效控制ICP 的手段之一，依據(jù)壓力-容積曲線，少量腦脊液引流將起到顯著的降顱壓作用，尤其利于腦內(nèi)液體向腦室方向分流，腦組織內(nèi)水分通過室管膜進(jìn)入腦室，從而減輕腦水腫［2，11］。ICP 的增高常發(fā)生于患者癥狀惡化之前，持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，不常規(guī)應(yīng)用脫水藥物，ICP＞20 mmHg 時(shí)可通過抬高床頭保持中立位、維持呼吸道通暢、保證靜脈回流、釋放血性腦脊液、短期少量應(yīng)用甘露醇等方法達(dá)到降顱壓效果。ICP 監(jiān)測(cè)下調(diào)整引流和脫水降顱壓，能有效改善腦血流量和腦灌注壓，減少ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥，為加速康復(fù)贏得時(shí)間，最終改善患者預(yù)后，總體病死率和重殘率較常規(guī)治療組低。早期積極的ICP 監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療旨在減輕繼發(fā)性軸索損傷形成，有助于減輕DAI 后ICP 增高相關(guān)的不良預(yù)后［12］。精確的腦室定位、不增加再出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)及引流腦脊液以降低ICP 的治療作用在本研究中是可以實(shí)現(xiàn)的。因此，實(shí)施安全有效的ICP 監(jiān)護(hù)可以及時(shí)準(zhǔn)確地了解DAI 后ICP 變化，不能被頻繁復(fù)查頭顱CT 所替代。

綜上所述，對(duì)DAI 患者實(shí)施ICP 監(jiān)測(cè)，能最迅速、客觀、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)掌握ICP 動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)患者ICP 監(jiān)測(cè)數(shù)值變化調(diào)整腦脊液引流量，快速廓清患者的血性腦脊液降低顱內(nèi)壓，安全有效地減輕DAI 后腦水腫的峰值，精準(zhǔn)指導(dǎo)使用甘露醇脫水降壓，減少脫水藥用量，有利于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期診斷及手術(shù)決策，對(duì)于預(yù)防惡性ICP 升高及腦疝形成，提高患者生存率，改善不良預(yù)后、加速康復(fù)均具有重要臨床價(jià)值。