黃於娟，孫立平，蔣芳勇，朱川萌

永久性心臟起搏器植入術(shù)是目前臨床治療緩慢型心律失常最常用的技術(shù)手段，右心室心尖因電極易固定、電極脫位發(fā)生率低而成為術(shù)中最常選擇的心室電極植入部位［1］。有研究表明，長時間右心室起搏（RVP）患者的心室激動傳導(dǎo)順序與生理狀態(tài)相反，心肌間以縫隙直接傳導(dǎo)為主，可先后在左心室游離壁、基底部及心尖部出現(xiàn)矛盾運動及瘤樣膨出，導(dǎo)致心房的初級泵血功能降低，進而造成心排血量（CO）下降［2］。有研究表明，左、右心室收縮不同步患者右房室瓣反流及心功能不全發(fā)生率較高［3］。右心室間隔部起搏患者心室激動是經(jīng)室間隔傳導(dǎo)，可使左、右心室達到同步激動、同步機械收縮，其左心室射血分數(shù)（LVEF）高于右心室心尖部起搏者［4-5］。目前關(guān)于右心室間隔的最佳起搏位置尚不確定，因此探尋更符合人體生理性起搏順序的起搏方式成為近年學(xué)術(shù)界的熱點話題。2017年HUANG等［6］首次提出了左束支區(qū)域起搏（LBBP），并指出LBBP理論上可直接激動左束支阻滯區(qū)域，其心臟激動順序、心室同步性均更接近人體，可保護患者心功能［7］。近年越來越多的學(xué)者逐漸關(guān)注LBBP，且目前國內(nèi)外關(guān)于LBBP遠期療效的研究及相關(guān)文獻相對較少。因此，本研究旨在比較LBBP與右心室低位間隔部起搏對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者心功能的影響，以為LBBP作為更理想的生理性起搏方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年3月柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的30例行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準：（1）符合2018年美國心臟病協(xié)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心律協(xié)會（HRS）發(fā)布的《心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評估和管理指南》［8］中的永久性心臟起搏器植入術(shù)適應(yīng)證；（2）Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢心室率心房顫動患者。排除標(biāo)準：（1）嚴重凝血功能異常或血小板計數(shù)＜50×109/L者；（2）需持續(xù)服用抗凝和/或抗血小板藥物者；（3）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ～Ⅳ級且無法耐受手術(shù)者；（4）因脊柱畸形、創(chuàng)傷或其他原因?qū)е聼o法平臥者。根據(jù)心臟起搏電極植入部位不同將所有患者分為對照組和觀察組，各15例。對照組中男7例，女8例；年齡46～76歲，平均年齡（66.3±8.5）歲；平均LVEF（58.0±11.1）%；疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征5例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，心肌病3例，持續(xù)性心房顫動2例。觀察組中男8例，女7例；年齡44～74歲，平均年齡（65.5±8.3）歲；平均LVEF（58.8±10.2）%；疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例，房室傳導(dǎo)阻滯6例，心肌病2例，持續(xù)性心房顫動1例。兩組患者性別（χ2=0.133）、年齡（t=0.261）、LVEF（t=0.206）、疾病類型（χ2=0.715）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前均進行心臟彩色超聲檢查、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）檢測以評估心功能；而后行永久性心臟起搏器植入術(shù)，其中對照組患者于右心室低位間隔部起搏，即于患者鎖骨下靜脈進行穿刺，將主動螺旋電極置于右心室低位間隔部，其中電極頭端垂直于心室間隔部，在后前位透視下將電極置于右房室瓣與心尖部之間、距離心影底部1.5～2.0個椎體，并向右前斜30°；使用“J”形鋼絲調(diào)整右心室低位間隔部，使其與電極頭端垂直，若起搏電極位于右心室低位間隔部，則患者心電圖表現(xiàn)為QRS波，下壁導(dǎo)聯(lián)呈QS形，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型，時限較寬，電軸偏左；待患者右心室有效起搏后，測試起搏參數(shù)以確保心室電極穩(wěn)定，再退出引導(dǎo)鋼絲，將心房電極導(dǎo)線植入右心耳，結(jié)束手術(shù)。觀察組患者于LBBP，即于患者左腋下靜脈進行穿刺，經(jīng)C315鞘管送入心臟起搏電極導(dǎo)線，將心房電極置于右心室心尖部備用，植入心室3830電極并標(biāo)測出希氏束電位，將電極頭端向遠端心尖方向移動1～2 cm，再將電極垂直旋入室間隔，至起搏時患者心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)QRS波后半部分為R波，呈現(xiàn)窄的QRS波形，完成左束支區(qū)域電極植入后，測試起搏參數(shù)以確保心室電極穩(wěn)定，再將心房電極置入右心耳，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用心臟多普勒彩色超聲測量兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月各心腔大?。òㄓ倚姆繖M徑、右心房長徑、右心室前后徑、右心室橫徑、左心房前后徑、左心房橫徑、左心房長徑、左心室舒張末期前后徑、左心室舒張末期橫徑）、瓣膜反流面積〔包括左、右房室瓣反流束的縮流頸（VC）〕、LVEF。（2）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月NT-proBNP水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月取患者空腹外周靜脈血，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清NT-proBNP水平。（3）觀察兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)因心力衰竭再入院情況及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（± s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各心腔大小 方法與時間在右心房橫徑、右心房長徑、右心室前后徑、右心室橫徑、左心房前后徑、左心房橫徑、左心房長徑、左心室舒張末期前后徑、左心室舒張末期橫徑上不存在交互作用（P＞0.05）。方法在右心房橫徑、右心房長徑、右心室前后徑、右心室橫徑、左心房長徑上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；方法在左心房前后徑、左心房橫徑、左心室舒張末期前后徑、左心室舒張末期橫徑上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。時間在右心房橫徑、右心房長徑、右心室前后徑、右心室橫徑、左心房橫徑、左心房長徑、左心室舒張末期橫徑上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后6、12個月左心室舒張末期前后徑小于對照組，術(shù)后1、6、12個月左心室舒張末期橫徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者術(shù)后1、6、12個月左心房前后徑、左心室舒張末期前后徑分別大于術(shù)前，左心室舒張末期橫徑分別小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點各心腔大小比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the size of each cardiac cavity between the two groups at different time points

表1 兩組患者不同時間點各心腔大小比較（±s，mm）Table 1 Comparison of the size of each cardiac cavity between the two groups at different time points

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù)右心房橫徑右心房長徑 右心室前后徑術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 15 35.6±3.1 37.9±3.8 37.3±3.5 36.7±3.7 43.6±5.4 45.4±5.6 45.8±5.8 45.2±5.4 31.8±3.2 33.4±3.8 33.7±3.8 33.3±3.6觀察組 15 36.5±3.5 37.5±3.8 36.5±3.3 36.0±3.1 44.3±5.6 45.4±5.3 45.3±5.2 44.8±5.8 32.2±3.5 33.3±3.5 33.5±3.8 32.8±3.0 F值 F交互=0.381，F(xiàn)組間=0.154，F(xiàn)時間=1.297 F交互=0.073，F(xiàn)組間=0.002，F(xiàn)時間=0.514 F交互=0.050，F(xiàn)組間=0.023，F(xiàn)時間=1.196 P值 P交互=0.767，P組間=0.695，P時間=0.279 P交互=0.974，P組間=0.961，P時間=0.674 P交互=0.985，P組間=0.880，P時間=0.315左心房橫徑術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 32.5±4.2 34.5±4.4 34.6±4.3 33.9±4.1 35.9±3.7 40.6±3.7b 39.9±3.6b 39.4±3.7b 35.7±5.2 39.5±5.6 38.4±5.4 37.5±5.7觀察組 31.2±4.1 33.2±4.2 32.8±3.9 33.1±4.2 35.2±3.5 37.9±3.8 37.6±3.4 36.8±3.4 34.5±4.6 36.4±5.3 36.7±4.7 35.7±4.6 F值 F交互=0.072，F(xiàn)組間=2.905，F(xiàn)時間=1.480 F交互=0.502，F(xiàn)組間=9.951，F(xiàn)時間=6.246 F交互=0.201，F(xiàn)組間=4.662，F(xiàn)時間=1.968 P值 P交互=0.975，P組間=0.091，P時間=0.224 P交互=0.682，P組間=0.002，P時間=0.001 P交互=0.895，P組間=0.033，P時間=0.123右心室橫徑 左心房前后徑組別組別左心房長徑 左心室舒張末期前后徑 左心室舒張末期橫徑術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 47.3±6.8 52.6±8.2 51.3±8.4 50.6±7.5 46.8±4.6 51.4±5.0b 51.4±4.7b 50.9±4.3b 49.5±4.9 44.5±4.5b 45.3±4.8b 45.6±4.9b觀察組 48.6±7.4 51.3±7.4 50.4±6.4 50.3±7.5 46.2±4.2 48.7±4.7 47.5±4.5a 46.9±4.1a 48.4±4.6 48.2±4.3a 49.7±5.2a 49.8±5.2a F值 F交互=0.175，F(xiàn)組間=0.048，F(xiàn)時間=1.534 F交互=0.917，F(xiàn)組間=11.510，F(xiàn)時間=3.553 F交互=2.266，F(xiàn)組間=10.380，F(xiàn)時間=1.502 P值 P交互=0.913，P組間=0.826，P時間=0.210 P交互=0.435，P組間=0.001，P時間=0.017 P交互=0.084，P組間=0.002，P時間=0.218

2.2 瓣膜反流面積 方法與時間在左、右房室瓣反流束的VC上不存在交互作用（P＞0.05）；方法、時間在左、右房室瓣反流束的VC上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1個月左房室瓣反流束的VC及術(shù)后1、6、12個月右房室瓣反流束的VC小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者術(shù)后1、6、12個月左、右房室瓣反流束的VC分別大于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2～3。

表2 兩組患者不同時間點左房室瓣反流束的VC比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VC of left atrioventricular regurgitation bundle between the two groups at different time points

表2 兩組患者不同時間點左房室瓣反流束的VC比較（±s，mm）Table 2 Comparison of VC of left atrioventricular regurgitation bundle between the two groups at different time points

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 15 2.4±0.6 3.2±0.6b 3.0±0.5b 2.9±0.5b觀察組 15 2.4±0.5 2.6±0.6a 2.6±0.6 2.5±0.6 F值 F交互=1.490，F(xiàn)組間=11.530，F(xiàn)時間=4.392 P值 P交互=0.221，P組間=0.001，P時間=0.006

表3 兩組患者不同時間點右房室瓣反流束的VC比較（±s，mm）Table 3 Comparison of VC of right atrioventricular regurgitation bundle between the two groups at different time points

表3 兩組患者不同時間點右房室瓣反流束的VC比較（±s，mm）Table 3 Comparison of VC of right atrioventricular regurgitation bundle between the two groups at different time points

注：對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 15 2.4±0.5 3.4±0.9b 3.1±0.7b 3.0±0.8b觀察組 15 2.3±0.5 2.6±0.6a 2.5±0.5a 2.5±0.5a F值 F交互=1.576，F(xiàn)組間=18.180，F(xiàn)時間=5.394 P值 P交互=0.199，P組間＜0.001，P時間=0.002

2.3 LVEF 方法與時間在LVEF上不存在交互作用（P＞0.05）；方法、時間在LVEF上的主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后1、6、12個月LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者術(shù)后1、6、12個月LVEF分別低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點LVEF比較（±s，%）Table 4 Comparison of LVEF between the two groups at different time points

表4 兩組患者不同時間點LVEF比較（±s，%）Table 4 Comparison of LVEF between the two groups at different time points

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1 2個月對照組 1 5 5 7.4±3.0 5 2.6±3.7 b 5 4.8±3.2 b 5 5.1±3.0 b觀察組 1 5 5 7.6±3.2 5 5.4±3.7 a 5 7.6±3.3 a 5 8.8±4.6 a F 值 F交互=1.3 9 9，F(xiàn)組間=1 3.8 3 0，F(xiàn)時間=5.7 9 1 P 值 P交互=0.2 4 7，P組間＜0.0 0 1，P時間=0.0 0 1

2.4 NT-proBNP水平 方法與時間在NT-proBNP水平上存在交互作用（P＜0.05）；方法、時間在NT-proBNP水平上的主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后6、12個月NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組患者術(shù)后6、12個月及觀察組患者術(shù)后1、6、12個月NT-proBNP水平分別低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）Table 5 Comparison of NT-proBNP level between the two groups at different time points

表5 兩組患者不同時間點NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）Table 5 Comparison of NT-proBNP level between the two groups at different time points

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 15 388.85±42.37 363.87±38.76 326.54±35.78b 289.46±30.57b觀察組 15 385.72±40.26 336.43±35.46b 268.85±32.71ab 226.43±28.37ab F值 F交互=4.562，F(xiàn)組間=33.450，F(xiàn)時間=75.920 P值 P交互=0.005，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.5 安全性 隨訪1年，對照組患者因心力衰竭再入院7例，死亡1例，不良預(yù)后發(fā)生率為53.3%（8/15）；觀察組患者因心力衰竭再入院2例，不良預(yù)后發(fā)生率為13.3%（2/15）。觀察組患者不良預(yù)后發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.400，P=0.025）。

3 討論

永久性心臟起搏器植入術(shù)是目前臨床治療緩慢型心律失常最常應(yīng)用的技術(shù)手段。右心室間隔部或右心室流出道起搏是經(jīng)室間隔傳導(dǎo)激動，可使左、右心室達到同步激動、同步機械收縮，兩種起搏方式均可獲得較好的近、遠期效果［9-10］。但目前仍無法確定何種起搏位置是永久性心臟起搏器最佳植入部位［11］。因此，尋找更符合生理性起搏順序的起搏方式成為學(xué)術(shù)界的熱門話題。已有研究證實，雙心室起搏可改善左心室功能減退伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者左、右心室的同步性［12］，但雙心室起搏仍非理想的生理性起搏方式，且其心房顫動發(fā)生率高［13］。因此，雙心室起搏對非LBBB的心力衰竭患者療效有限。以希氏束起搏（HBP）為代表的生理性順序起搏近年開始應(yīng)用于臨床。司曉云等［14］證實了左心室HBP的可行性及安全性，并提出其可作為生理性起搏方式。但術(shù)中進行HBP具有一定難度，且10%～20%的患者無法標(biāo)測希氏束并完成電極植入［15］。另有研究表明，HBP閾值較高，增加電池消耗，導(dǎo)致電池壽命縮短［16-17］。此外，HBP電極位于房室交界處，可導(dǎo)致心房過感知、心室感知偏低及心房奪獲等情況發(fā)生［18］。HBP不適用于部分非近端阻滯患者，常需要將備用電極植入右心室［19］。2017年HUANG等［6］首次提出了LBBP的概念，指出其是將3830電極擰入左心室間隔至左側(cè)心內(nèi)膜下左束支區(qū)域，可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，使QRS波變窄，減少心臟收縮不同步，進而改善患者癥狀。與普通右心室心尖部或右心室間隔部起搏相比，LBBP能夠減少對心功能的影響，其彌補了HBP的不足，并且將HBP的臨床適用范圍擴大，可降低電極脫位、心律失常發(fā)生率，且操作簡單，起搏參數(shù)好，可重復(fù)性高，手術(shù)成功率接近100%，極有可能替代RVP成為主流的心臟起搏電極的最佳植入位點［20］。但由于臨床對LBBP的操作經(jīng)驗少，可能會造成室間隔穿孔而引起血流動力學(xué)改變等問題，LBBP仍面臨一定的潛在風(fēng)險，其安全性、有效性仍需更多的前瞻性研究證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6、12個月左心室舒張末期前后徑小于對照組，術(shù)后1、6、12個月左心室舒張末期橫徑大于對照組；觀察組患者術(shù)后1個月左房室瓣反流束的VC及術(shù)后1、6、12個月右房室瓣反流束的VC小于對照組；觀察組患者術(shù)后1、6、12個月LVEF高于對照組；觀察組患者術(shù)后6、12個月NT-proBNP水平低于對照組；且觀察組患者不良預(yù)后發(fā)生率低于對照組，表明針對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者，LBBP較右心室低位間隔部起搏對患者各心腔大小、瓣膜反流面積、LVEF的影響更小，且LBBP可較好地降低NT-proBNP水平及不良預(yù)后發(fā)生率，進一步提示LBBP對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者心功能的影響較小，且具有較好的安全性，與董士銘等［21］研究結(jié)果相似。分析原因可能為：（1）LBBP可跨越阻滯部位，尤其是在LBBB、HBP以下阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），因此LBBP奪獲閾值低且穩(wěn)定，避免了房側(cè)希氏束導(dǎo)線出現(xiàn)交叉感知的情況；（2）對于需要進行房室結(jié)消融的患者，LBBP可提供足夠的消融靶點空間，保障消融安全性；（3）LBBP電極固定在病變下方，不易受傳導(dǎo)束病變隨時間向室側(cè)發(fā)展的影響；（4）LBBP的起搏部位更靠近室間隔，局部存在較多心肌細胞，可奪獲周邊心肌細胞，作為自身心室起搏的備份，故更加安全。此外，目前LBBP植入的心室電極多為3830電極，該電極僅4.1 Fr，更加柔軟，不易斷裂，且術(shù)后右房室瓣反流的程度及血栓形成風(fēng)險較普通導(dǎo)線低［22］。故3830電極植入對于重度右房室瓣反流或原有心功能較差的心室起搏依賴患者具有一定優(yōu)勢。有研究表明，3830主動固定電極在永久性心臟起搏器植入術(shù)中具有一定的安全性及可行性［23］。趙輝等［24］發(fā)現(xiàn)，與普通電極相比，3830電極可能會延長起搏器的預(yù)期壽命。張新才等［25］研究表明，采用3830電極行右心室間隔部起搏較傳統(tǒng)翼狀電極右心室心尖部起搏時的QRS波群時限更短，安全、有效，且對患者心功能的影響更小，更加符合生理性傳導(dǎo)模式。因此，LBBP可能是此類患者更好的選擇。

綜上所述，與右心室低位間隔部起搏相比，LBBP對永久性心臟起搏器植入術(shù)患者心功能的影響更小，且預(yù)后更好，因此LBBP可作為更為理想的生理性起搏方式。由于本研究為單中心研究，納入樣本量較小，且未考慮可能影響結(jié)果的手術(shù)因素，因此結(jié)論可能存在一定偏倚，仍需進行多中心的大樣本量研究進一步證實結(jié)論。

作者貢獻：黃於娟、蔣芳勇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計及論文的修訂，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；黃於娟、孫立平進行研究的實施與可行性分析；孫立平、朱川萌進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；黃於娟、朱川萌進行結(jié)果分析與解釋；黃於娟撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。