烏拉別克·毛力提，杜偉

結(jié)合腦膠質(zhì)瘤的生物學(xué)表現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)，其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤又稱為惡性腦膠質(zhì)瘤（malignant glioma，MG）。MG具有高度侵襲性，目前臨床可用的治療方法有顯微神經(jīng)外科手術(shù)、化療和放療等，但多數(shù)患者預(yù)后不良。手術(shù)治療的主要目的是安全并最大限度地切除腦膠質(zhì)瘤［1-2］，同時(shí)確保神經(jīng)的完整性?，F(xiàn)有的神經(jīng)導(dǎo)航［3］、超聲［4］、磁共振成像等技術(shù)均不能在理想狀態(tài)下完全從正常腦組織中切除膠質(zhì)瘤細(xì)胞。5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）等［5-6］熒光引導(dǎo)手術(shù)輔助技術(shù)可提高腫瘤切除率，但5-ALA因存在藥物毒性、價(jià)格昂貴、未批準(zhǔn)上市等問(wèn)題而未能在臨床廣泛應(yīng)用。近年熒光素鈉（fluorescein sodium，F(xiàn)L）引導(dǎo)手術(shù)受到神經(jīng)外科較多關(guān)注［7-8］，并被用于多種腦腫瘤切除術(shù)［9-10］。傳統(tǒng)顯微鏡下經(jīng)FL引導(dǎo)行膠質(zhì)母細(xì)胞瘤切除術(shù)可提高腫瘤的大體切除率［11-13］，但其安全性尚不清楚［14］。在黃色560 nm手術(shù)顯微鏡濾光片下，低劑量熒光染料FL即可實(shí)現(xiàn)手術(shù)的可視化?；诖?，本研究旨在探討神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡下FL引導(dǎo)在MG全切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究。選取2015—2017年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科行神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡下FL引導(dǎo)的腦膠質(zhì)瘤全切除術(shù)的MG患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）新診斷、未治療的MG［15］；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）起源于腦干的腫瘤；（2）存在非增強(qiáng)區(qū)，提示低級(jí)別膠質(zhì)瘤伴惡性轉(zhuǎn)化；（3）伴有肝、腎功能不全；（4）合并其他部位活動(dòng)性惡性腫瘤；（5）隨訪資料不完整。38例患者中男19例，女19例；年齡26～71歲，中位年齡50.3歲；WHO分級(jí)［16］：間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）4例，少突膠質(zhì)瘤（WHO Ⅲ級(jí)）3例，彌漫性星形細(xì)胞瘤伴部分間變性星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)）3例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）（WHO Ⅳ級(jí)）28例；腫瘤體積為6～386 cm3，平均（64.7±50.0）cm3；病灶數(shù)目為1～8個(gè)，平均（2.3±1.9）個(gè)。本研究已通過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡下FL引導(dǎo)的腦膠質(zhì)瘤全切除術(shù)，具體如下：基于T1加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振成像（MRI）的神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計(jì)手術(shù)方案，確定腫瘤與正常組織間的邊緣定位，患者于麻醉誘導(dǎo)后、皮膚切開(kāi)前，將20% FL（黃色560熒光試劑盒，廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)）稀釋至1%，2～3 mg/kg，靜脈注射。Pentero 900顯微鏡（Carl Zeiss Meditec，德國(guó)Oberkochen生產(chǎn)）下，全切除術(shù)（根據(jù)術(shù)后T1加權(quán)釓增強(qiáng)MRI檢查確定是侵襲性或超全切除）中由神經(jīng)外科醫(yī)生在所有熒光染色組織被切除時(shí)判斷切除范圍。本組患者2例累及大腦中動(dòng)脈，1例累及神經(jīng)核區(qū)。術(shù)后所有患者按照Stupp方案［17］治療（即術(shù)后輔助替莫唑胺同步放化療+6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療）。

1.3 治療效果 所有患者術(shù)前7～10 d和術(shù)后24～72 h完成MRI檢查，所用儀器為3.0 T飛利浦Ingenia磁共振成像掃描儀。采用開(kāi)源軟件計(jì)算腫瘤體積、殘余腫瘤體積，記錄腫瘤切除率，其中釓增強(qiáng)面積＞0.175 cm3為殘留腫瘤［6］；并觀察全麻術(shù)后給予FL的不良反應(yīng)（包括低血壓、癲癇發(fā)作、支氣管痙攣或過(guò)敏反應(yīng)）［16］。

1.4 隨訪 本組患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估，之后每6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診或間歇住院隨訪1次。隨訪內(nèi)容如下：（1）無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free-survival，PFS），以新的釓增強(qiáng)區(qū)＞0.175 cm3定義為疾病進(jìn)展，從第1次手術(shù)至第1次疾病進(jìn)展或死亡或最后1次隨訪的時(shí)間為PFS。（2）總生存期（overall survival，OS）：從第1次手術(shù)至死亡或最后1次隨訪的時(shí)間為 OS［16］。

1.5 診斷 在腫瘤邊緣內(nèi)、外隨機(jī)取活檢標(biāo)本，外科醫(yī)生術(shù)中根據(jù)實(shí)時(shí)顯微鏡下FL引導(dǎo)顯示結(jié)果將活檢標(biāo)本標(biāo)記為“無(wú)”“低”“高”密度，“低”和“高”密度組織為FL陽(yáng)性，“無(wú)”密度組織為FL陰性。采用10%甲醛溶液固定活檢組織，石蠟包埋，進(jìn)行病理檢查以區(qū)分腫瘤組織〔包括空白腫瘤和瘤周區(qū)域（膠質(zhì)增生或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)）〕和非腫瘤組織。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。經(jīng)K-S檢驗(yàn)分析后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示；繪制四格表以分析顯微鏡下FL引導(dǎo)對(duì)腦膠質(zhì)瘤組織的診斷價(jià)值。繪制生存曲線以分析本組患者無(wú)進(jìn)展生存率和中位OS。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FL染色結(jié)果 患者于麻醉誘導(dǎo)后、皮膚切開(kāi)前靜脈注射FL，38例均獲得相應(yīng)的影像。開(kāi)顱術(shù)后，在黃色560 nm濾光片下，所有患者硬膜被FL增強(qiáng)。神經(jīng)導(dǎo)航顯示腫瘤組織呈亮黃色熒光，在功能（CE）區(qū)產(chǎn)生100.0%熒光素染色，在非功能（NCE）區(qū)產(chǎn)生35.7%（10/28）熒光素染色。

2.2 治療效果 38例患者中1例腫瘤切除率為82.9%，1例腫瘤切除率為88.6%，1例腫瘤切除率為99.6%，其余35例腫瘤切除率為100.0%，平均腫瘤切除率為（90.4±5.1）%；全切除術(shù)35例（92.1%），次全切除術(shù)3例（7.7%）。本組患者治療期間未觀察到與FL相關(guān)的不良反應(yīng)。

2.3 診斷價(jià)值 38例患者腫瘤邊緣內(nèi)、外隨機(jī)取活檢組織共89個(gè)，與病理檢查結(jié)果比較，顯微鏡下FL引導(dǎo)診斷腦膠質(zhì)瘤組織的靈敏度、特異度分別為94.4%、88.6%，見(jiàn)表1。

表1 顯微鏡下FL引導(dǎo)對(duì)腦膠質(zhì)瘤組織的診斷價(jià)值（個(gè)）Table 1 Diagnostic value of FL guidance under microscope on glioma tissue

2.4 生存情況 本組患者中23例（65.7%）術(shù)后完成了Stupp方案。本組患者隨訪3～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為10.1個(gè)月，隨訪期間失訪3例。生存曲線分析結(jié)果顯示，本組患者6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率為92.3%；隨訪期間8例患者死亡，其中7例患者死于腫瘤疾病進(jìn)展、1例患者死于非規(guī)定終點(diǎn)事件（重癥肺炎），中位OS為11個(gè)月，見(jiàn)圖1。

圖1 本組患者生存曲線Figure 1 Survival curve in this group

3 討論

MG患者復(fù)發(fā)率較低，但其具有浸潤(rùn)性，故精確切除腫瘤仍是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。顯微鏡的改進(jìn)和選擇合理的治療策略是神經(jīng)外科手術(shù)治療MG的關(guān)鍵。既往研究表明，在紫外線燈下檢查殘留的空洞［9］可粗略評(píng)估腦腫瘤，但由于光源系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的缺陷，不能產(chǎn)生令人滿意的熒光成像結(jié)果，特別是不能顯示腫瘤組織與正常組織的邊界。KUROIWA等［10］采用顯微鏡下FL引導(dǎo)的神經(jīng)外科手術(shù)治療10例顱內(nèi)腫瘤患者，F(xiàn)L劑量為8 mg/kg時(shí)獲得的圖像較為清晰，并根據(jù)術(shù)后CT/MRI增強(qiáng)掃描實(shí)現(xiàn)了8例患者顱內(nèi)腫瘤的完全切除，但該研究未應(yīng)用先進(jìn)的顯微鏡及過(guò)濾器。國(guó)外一項(xiàng)研究根據(jù)熒光染料在465～490 nm處的激發(fā)峰值和500～550 nm處的發(fā)射特性設(shè)計(jì)了一種新型帶有特殊屏障濾光片（黃色560 nm）的Pentero 900（Carl Zeiss Meditec）現(xiàn)代手術(shù)顯微鏡，并用于低劑量（3～4 mg/kg）FL引導(dǎo)的手術(shù)中，結(jié)果顯示，35例患者腫瘤全切除率為95%，表明在FL引導(dǎo)下圖像增強(qiáng)［11］，且腫瘤全切除率高于KUROIWA等［10］報(bào)道的80%。與黃色400 nm濾光片（德國(guó)卡爾蔡司Pentero熒光試劑盒）相比，黃色560 nm的新型濾光片可提供更高的濾光片特性、更好的熒光染色組織描繪和連續(xù)熒光條件。ACERBI等［12］在FL引導(dǎo)下對(duì)75%的患者在黃色560 nm手術(shù)顯微鏡濾鏡下以5 mg/kg的劑量進(jìn)行容積分析，在黃色400 nm手術(shù)顯微鏡濾鏡下以10 mg/kg的劑量進(jìn)行容積分析，結(jié)果顯示，20例高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGGs）患者中16例實(shí)現(xiàn)了完全切除；FL診斷腫瘤組織的靈敏度和特異度分別為94.0%、89.5%；隨訪6個(gè)月，患者無(wú)進(jìn)展生存率為71.4%。DIAZ等［13］報(bào)道，在FL（3 mg/kg）引導(dǎo)下對(duì)12例MG患者實(shí)施腫瘤切除術(shù)，結(jié)果顯示，全切除率為100.0%；FL診斷腫瘤組織的靈敏度為82.2%，特異度為90.9%。本研究結(jié)果顯示，38例MG患者在黃色560 nm手術(shù)顯微鏡濾鏡下接受FL引導(dǎo)的腫瘤切除術(shù)，術(shù)前依靠磁共振造影增強(qiáng)區(qū)域和術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航，即使FL劑量降至2 mg/kg，也能清楚地觀察到FL增強(qiáng)，這顯示了黃色560 nm濾光片的優(yōu)點(diǎn)。因此，本組患者行全切除術(shù)35例，占92.1%；即使在殘余腫瘤患者中腫瘤切除率也達(dá)到90.4%（82.9%～99.6%）。本研究結(jié)果顯示，在不考慮T1加權(quán)MRI神經(jīng)導(dǎo)航情況下，F(xiàn)L診斷腫瘤組織的靈敏度、特異度分別為94.4%和88.6%；此外，本組患者治療期間未觀察到與FL相關(guān)的不良反應(yīng)，這與既往報(bào)道使用大劑量FL發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)不同［14-15］。

術(shù)前釓增強(qiáng)MRI被認(rèn)為是診斷血-腦脊液屏障破壞的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后釓增強(qiáng)MRI是MG全切除術(shù)的基本策略［18］。由于MG具有浸潤(rùn)性，故MG邊緣外2 cm區(qū)域也可出現(xiàn)復(fù)發(fā)［6，19-20］。FL作為術(shù)中實(shí)時(shí)可視化劑，被作為是另外一種血-腦脊液屏障破壞的標(biāo)志［6，19-20］。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)導(dǎo)航顯示腫瘤組織呈亮黃色熒光，在CE區(qū)產(chǎn)生100.0%熒光素染色，在NCE區(qū)產(chǎn)生35.7%（10/28）熒光素染色，其原因可能與熒光素和釓在不同分子大小和不同腫瘤組織的通透性存在差異有關(guān)［21］；上述10個(gè)在NCE區(qū)產(chǎn)生熒光素染色的組織中經(jīng)病理證實(shí)2個(gè)為MG、7個(gè)為膠質(zhì)增生或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、1個(gè)為正常腦組織，提示FL標(biāo)記區(qū)可能不包括MG的全部細(xì)胞，因此侵襲性切除術(shù)后也可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致［21］。神經(jīng)導(dǎo)航可提供術(shù)前成像方案及術(shù)中神經(jīng)解剖信息，但術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)腫瘤切除較為困難，需依靠術(shù)前準(zhǔn)確定位及增強(qiáng)掃描來(lái)識(shí)別腫瘤邊界，進(jìn)而精確切除病灶。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在黃色560 nm手術(shù)顯微鏡濾鏡下，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)可安全地進(jìn)行侵襲性切除，而FL引導(dǎo)有助于侵襲性切除的實(shí)施。

本組患者中位隨訪時(shí)間為10.1個(gè)月，為短期隨訪，隨訪6個(gè)月92.3%患者未出現(xiàn)疾病進(jìn)展，高于FLUOGLIO試驗(yàn)［12］中的71.4%，但中位生存時(shí)間相似，究其原因?yàn)楸狙芯恐胁捎昧诵g(shù)中侵襲性切除策略，有助于減少更多的MG細(xì)胞，進(jìn)而降低腫瘤復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

5-ALA是治療MG的有效藥物［6］。STUMMER等［6］進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期試驗(yàn)中，術(shù)前3～6 h給予5-ALA，術(shù)后48 h內(nèi)避免陽(yáng)光照射。既往研究也分析過(guò)切除前靜脈血流的最佳時(shí)機(jī)［12-13］。在早期研究中FL被用于腦腫瘤活檢，并證實(shí)其較為安全［9-10，12］。故本組患者麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射FL（20%），劑量為2～3 mg/kg，以留取適當(dāng)時(shí)間來(lái)區(qū)分腫瘤組織和正常腦組織。此外，在Pentero 900顯微鏡下可方便在白光和濾波裝置間來(lái)回切換，進(jìn)而節(jié)省了操作時(shí)間。與5-ALA相比，F(xiàn)L從給藥起所需的可視化時(shí)間明顯減少［11］。

綜上所述，MG患者行神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡下（黃色560 nm濾鏡）FL引導(dǎo)的全切除術(shù)是安全、有效的，有助于增大MG切除范圍，這補(bǔ)充了將FL引導(dǎo)技術(shù)用于MG切除手術(shù)的證據(jù)。但本研究未設(shè)置對(duì)照，且樣本量較小，所推導(dǎo)的結(jié)論仍有待大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：烏拉別克·毛力提、杜偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋?zhuān)?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；烏拉別克·毛力提撰寫(xiě)并修訂論文。

本文無(wú)利益沖突。