詹新林，蔡仁燕，李美芬，辜學(xué)敏

(廣東省婦幼保健院 ·廣東 廣州 510010)

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的感染性疾病，主要包括盆腔腹膜炎、子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫等，若未得到及時(shí)正確的診斷或治療，可能會(huì)發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥，以往稱(chēng)慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)[1]。該病多見(jiàn)于性活躍期婦女，具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，發(fā)病率近年來(lái)有逐漸升高的趨勢(shì)。常見(jiàn)表現(xiàn)有下腹疼痛、墜脹、腰骶痛，陰道分泌物增多、有異味，月經(jīng)發(fā)生改變，如經(jīng)量增多、過(guò)少、淋漓不凈，宮體及附件組織壓痛或增厚等，導(dǎo)致輸卵管阻塞、異位妊娠、不孕等出現(xiàn)，西醫(yī)缺乏有效的根治方法，嚴(yán)重影響婦女心理、生殖健康，危害夫妻關(guān)系。近年來(lái)筆者采用益氣溫陽(yáng)活血法治療盆腔炎性疾病后遺癥，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年6月本院于門(mén)診治療的盆腔炎性疾病后遺癥患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組50 例患者平均年齡為(30.77±3.63)歲；病程3～52個(gè)月，平均(15.91±3.03)月。對(duì)照組平均年齡為(31.23±5.66)歲；病程3.5～50個(gè)月，平均(15.45±3.12)月。2組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(修訂版)》[2]擬定。①多有急性盆腔炎的病史；②下腹墜脹疼痛或腰骶部脹痛，在勞累、性交及經(jīng)期前后加重；帶下量增多，色白或色黃；常有低熱、疲乏等癥狀；③子宮活動(dòng)受限，常呈后傾后屈位，可伴有子宮體壓痛；子宮一側(cè)或兩側(cè)可觸及條索狀物，或片狀增厚、壓痛，或可觸及囊性腫物；可有骶韌帶組織增厚、壓痛。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]擬定：主癥為下腹疼痛，腰骶脹痛，帶下異常；次癥為神疲乏力，乳脹，煩燥，腹痛經(jīng)行加重，經(jīng)血有塊。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無(wú)精神病史或意識(shí)礙者；對(duì)治療方案知情同意并簽署相關(guān)文件。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并其他嚴(yán)重疾病如心腦器官疾病者；不能合作者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：采用頭孢呋辛脂、甲硝唑治療。頭孢呋辛脂(成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20010026，規(guī)格：0.25 g/片)口服，每次1片，每天3次；甲硝唑(眾生藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44020769)，每次0.4 g，每天3次。觀察組：采用益氣溫陽(yáng)活血中藥治療。藥物組成: 黨參15 g，當(dāng)歸10 g，川芎5 g，茯苓10 g，白術(shù)15 g，生地10 g，丹皮5 g，白芍10 g，桂枝10 g，制附片10 g，桃仁10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，香附5 g，根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減。水煎服，每天1劑，每天2次，分早晚服用。 2組患者均以14 d為1個(gè)療程，療程間停藥5 d，治療3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則[4]判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)2組治療前后癥狀積分[4]變化：子宮活動(dòng)受限、壓痛5分；輸卵管呈條索狀、壓痛5分；子宮一側(cè)或雙側(cè)片狀增厚、壓痛5分；下腹、腰部酸痛下墜3分；帶下增多2分；帶下色黃或有臭味者1分；低熱疲乏1分；經(jīng)期腹痛加重1分；月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)1分；小便黃1分；大便干燥或溏而不爽1分；病程每增加1年加0.5分。積分在15分以上者為重度，10～14分為中度，5～9分為輕度。2)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：治療前及治療結(jié)束后對(duì)兩組患者進(jìn)行陰道彩超檢查，記錄其子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。3)不良反應(yīng)情況統(tǒng)計(jì)。4)治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組復(fù)發(fā)率。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后癥狀總積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后癥狀總積分比較分)

3.3 2 組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3.4 2組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)及情況比較 觀察組出現(xiàn)胸悶1例、惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)率為4.0%；對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉1例、惡心嘔吐4例，上腹不適2例，頭暈2例，不良反應(yīng)率為18.0%。2組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后對(duì)痊愈患者隨訪3 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為 6.7%(2/30)；對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為37.5%(6/16)。2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

慢性盆腔炎性疾病后遺癥多因急性盆腔炎未能徹底治愈，或失治誤治而成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取廣譜類(lèi)抗生素治療。本病屬于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“癥瘕” “帶下病”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)是濕、熱、瘀互結(jié)，而瘀是其中最主要的發(fā)病因素，由于失治、誤治及患者體質(zhì)虛弱等原因促使?jié)駸嶂疤N(yùn)積胞脈、胞絡(luò)，致氣血瘀滯；或肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，久則瘀阻脈絡(luò)，血液循行不暢，導(dǎo)致血瘀為患，出現(xiàn)機(jī)體功能失調(diào)，故容易誘發(fā)此病[5]。根據(jù)其病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家治療多采用清熱利濕、活血化瘀和行氣止痛的原則。楊援朝教授認(rèn)為瘀阻沖任為其基本病因病機(jī)，行氣活血治法貫穿始終，同時(shí)注重固護(hù)正氣，慎用寒涼之品[6]。羅頌平教授[7]提出治療慢性盆腔炎應(yīng)扶正祛邪，補(bǔ)氣化瘀散結(jié)，攻補(bǔ)結(jié)合。

筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病后遺癥患者除了腹痛墜脹、腰骶疼痛等主要癥狀外，普遍具有神疲乏力、易倦怠、納差、或者頭暈心慌、怕冷等體虛表現(xiàn)，究其原因，可能系素體虛弱不能抗邪外出，或長(zhǎng)期過(guò)度應(yīng)用清熱利濕等攻伐之品，損傷正氣，或長(zhǎng)久應(yīng)用抗生素傷及人體陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，人體的一切生命活動(dòng)是以陽(yáng)氣的正常敷布為基礎(chǔ)的，在陽(yáng)氣的推動(dòng)溫煦下，臟腑氣機(jī)升降開(kāi)合，氣血循經(jīng)而行，維持人體正常的生理功能，因此固護(hù)陽(yáng)氣尤為重要。久病必虛、久病必瘀，氣虛血行不利，血流遲緩，加之盆腔的結(jié)構(gòu)層次錯(cuò)綜復(fù)雜，血管豐富，為瘀血的形成提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。氣虛則寒，寒凝則血瘀；《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……入毛際，環(huán)陰器，抵小腹”，足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣郁滯，則導(dǎo)致盆腔疾病的產(chǎn)。女性多思多慮，又久病情志不舒，肝氣郁結(jié)，故易氣滯瘀阻沖任胞宮。由此可見(jiàn)，盆腔炎性疾病后遺癥的基本病機(jī)為虛、郁、瘀三者同時(shí)存在，影響沖任胞宮氣血運(yùn)行，形成虛實(shí)夾雜的狀況，出現(xiàn)不通則痛、不榮則痛，陽(yáng)虛濕濁內(nèi)生，下注發(fā)為帶下等病癥。尤其值得注意的是，盆腔炎性疾病后遺癥濕熱證臨床上少之又少，即使部分患者見(jiàn)苔黃膩，主要是因?yàn)橛舳療崴拢峭飧袧駸嶂啊?/p>

本研究以八珍湯為基礎(chǔ)益氣養(yǎng)血活血，加丹皮、桃仁加強(qiáng)活血化瘀，桂枝、制附片溫陽(yáng)通脈，通行十二經(jīng)脈，引補(bǔ)氣活血藥達(dá)于表里內(nèi)外，《神農(nóng)本草經(jīng)》言附子：“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步?！闭f(shuō)明其具有溫里散結(jié)、祛寒濕邪氣的作用；陳皮、香附疏肝理氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)；法半夏散結(jié)除滿；全方共奏益氣溫陽(yáng)化瘀之功效，因此能有效緩解盆腔疼痛，減輕患者癥狀。觀察組治療后有效率為98%，明顯高于對(duì)照組的78%(P<0.05)，并且癥狀積分治療后(5.02±1.52)較治療前(18.01±3.28)明顯下降，同時(shí)低于對(duì)照組(8.29±2.16)，差異有顯著性意義(P<0.05)；說(shuō)明益氣溫陽(yáng)活血法可改善患者癥狀，具有很好的治療效果。從臨床觀察來(lái)看，中藥治療本病副作用較小，復(fù)發(fā)率低，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

盆腔炎性疾病后遺癥病理上常常表現(xiàn)為周?chē)M織粘連、增生，甚至瘢痕形成，使盆腔組織失去原有的解剖結(jié)構(gòu)，盆腔血流阻力增加，流速遲緩。研究表明益氣溫陽(yáng)活血中藥可降低觀察組患者子宮動(dòng)脈血流RI、PI值，較治療前及對(duì)照組下降明顯，差異有顯著性意義(P<0.05)；說(shuō)明益氣溫陽(yáng)活血法能改善子宮動(dòng)脈血流，血管阻力下降，使瘀滯的狀態(tài)逐步緩解，盆腔壓力減少，有利于炎癥的吸收，促使疼痛緩解乃至消失。

綜上所述，益氣溫陽(yáng)活血法可以有效地改善子宮動(dòng)脈血流，促進(jìn)血液循環(huán)，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，松解粘連，緩解疼痛；該法能有效治療盆腔炎性疾病后遺癥，臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用。