賴立英，蘭火連，蘇付蘭，王 艷，李 迪

(浙江省麗水市中醫(yī)院·浙江 麗水 323000)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，各種因素下發(fā)生的腦血管受損，導(dǎo)致局部或整體性腦組織受損，包括出血性和缺血性卒中。腦卒中的發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均較高，發(fā)病后多數(shù)患者出現(xiàn)失語、運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響日常生活能力及生存質(zhì)量[1-2]。目前，臨床對腦卒中偏癱患者多采用藥物治療、早期康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理等干預(yù)措施，具有一定效用，但整體效果還有待進(jìn)一步提升[3]。近年來，中醫(yī)根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論辨證施術(shù)對腦卒中患者的干預(yù)效果逐漸受到關(guān)注。中藥濕熱敷、循經(jīng)推拿是中醫(yī)療法與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合的干預(yù)技術(shù)，資料顯示，二者結(jié)合可改善腦組織微循環(huán)，刺激神經(jīng)功能，促進(jìn)肌力恢復(fù)[4]。但有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者的效果鮮有研究。鑒于腦卒中患者65%～85%遺留上肢功能障礙，而卒中后日常生活能力及生存質(zhì)量的提升主要取決于上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。基于此，本研究探討中藥濕熱敷結(jié)合循經(jīng)推拿對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力的影響，以期為臨床干預(yù)提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月本院診治的腦卒中患者80例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各40例。觀察組男27例，女13例；年齡42～75歲，平均(58.27±8.41)歲；病程7～21 d，平均(11.37±1.68)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2，平均(23.95±4.83)kg/m2；卒中類型：腦梗死25例，腦出血15例。對照組男28例，女12例；年齡40～74歲，平均(58.51±8.36)歲；病程8～21 d，平均(11.59±1.73)d；BMI 19～29 kg/m2，平均(23.76±4.75)kg/m2；卒中類型：腦梗死24例，腦出血16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中風(fēng)病》標(biāo)準(zhǔn)[6]，中醫(yī)證型為“寒濕瘀阻”型；③患者年齡40～75歲；④病程7～21 d，病情基本穩(wěn)定；⑤頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死初發(fā)；⑥上肢肌力≤3級；⑦意識清醒，知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或肌肉骨骼疾??；②四肢癱瘓；③因冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟疾病合并房顫等引起的腦栓塞；④肝腎功能障礙；⑤合并良惡性腫瘤；⑥重癥感染及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)；⑦病前關(guān)節(jié)病變所致疼痛或丘腦病變所致疼痛；⑧精神疾病、意識不清，無法配合。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差、發(fā)生不良事件及并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②非規(guī)定范圍內(nèi)應(yīng)用其他方式治療，影響本試驗(yàn)結(jié)果；③自然脫落病例；④資料不全，無法判定效果者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者行常規(guī)治療+早期康復(fù)治療+康復(fù)護(hù)理。①常規(guī)治療：依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]，給予降顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)、活血抗凝、血壓血脂調(diào)節(jié)等治療。②早期康復(fù)治療：依據(jù)《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[8]，待患者病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)行臥位→坐位→站立及被動(dòng)→主動(dòng)的循序漸進(jìn)活動(dòng)。并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，針對相應(yīng)肌肉實(shí)施漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、屈伸肌力訓(xùn)練等，針對相應(yīng)肢體進(jìn)行訓(xùn)練如Bobath握手訓(xùn)練、主動(dòng)聳肩、雙手交叉上舉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、抗痙攣肢位等，由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。③康復(fù)護(hù)理：對患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)健康宣教，并做好對患者的皮膚管理、良肢位的轉(zhuǎn)移和擺放、營養(yǎng)管理、吞咽康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行中藥濕熱敷結(jié)合循經(jīng)按摩。①中藥濕熱敷：采用艾葉、桂枝各15 g，川烏、紅花、獨(dú)活、牛膝各20 g，伸筋草、透骨草各30 g，混合裝進(jìn)醫(yī)用布袋(25 cm×40 cm)并扎緊袋口，置于大鍋內(nèi)(盛有3 L水)浸泡30 min后大火煮沸，后放入2條毛巾，溫火持續(xù)煮30～40 min，待鍋內(nèi)溫度降至50～55 ℃時(shí)撈起毛巾，擰到半干，敷于患肢，橡膠單包裹外部，濕熱敷40～50 min，期間更換2～4次毛巾；囑患者中藥濕熱敷后2 h內(nèi)不得清洗患肢，以免影響效果。濕熱敷每天2 次。②循經(jīng)推拿：逆三陰三陽經(jīng)走向，拿捏患側(cè)上肢3遍，點(diǎn)按陽經(jīng)穴(肩井、手五里、曲池、手三里、合谷等)、陰經(jīng)穴(曲澤、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮等)共5～7 min。逆三陰三陽走向，按摩約5 min，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)伸、外展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，按揉肘關(guān)節(jié)，行屈伸、左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)各3 min；梳理手指5 min。逆經(jīng)拿捏患側(cè)下肢3遍，點(diǎn)按陽經(jīng)穴(足三里、委中、太沖、環(huán)跳等)、陰經(jīng)穴(曲泉、足五里、陰陵泉、太溪等)共5～7 min。逆經(jīng)按摩約5 min，股關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)伸屈各3 min，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)4 min，梳理足趾5 min。逆任督脈走向，推按5次，夾脊捏提5 min。

兩組均干預(yù)4周，每天1次，每周6次。分別在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后評估效果。同一患者的評估由同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，該醫(yī)師不參與干預(yù)方案設(shè)計(jì)且不知分組情況。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評分(fugl meyer assessment，F(xiàn)MA)[9]量表評估，包括有無反射活動(dòng)、反射亢進(jìn)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、腕穩(wěn)定性等10大方面，共33項(xiàng)目，每項(xiàng)0～2分，總分0～66分，評分越高說明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 采用角度尺測量法評定患者內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展活動(dòng)度。

2.2.3 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)評定量表(Barthel Index，BI)[10]評估日常進(jìn)食、穿衣、如廁、上下樓梯等10大項(xiàng)目，0～100分，評分越高提示日常生活能力越強(qiáng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者干預(yù)前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后FMA評分比較分)

3.2 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3.3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BI評分比較

4 討論

腦卒中祖國醫(yī)學(xué)稱之為“中風(fēng)”，其病因多因患者正衰積損、脾失健運(yùn)，氣血不足，痰濁內(nèi)生、情志過極等原因?qū)е聶C(jī)體氣血逆亂、陰陽失衡，上沖于腦，腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，出現(xiàn)半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等癥狀，并具有起病急、變化快的特點(diǎn)疾病。全國每年死于腦卒中的患者高達(dá)196 萬，留有不同程度的永久性殘疾占幸存者中 70%，常見如肢體功能障礙等。

筆者臨床發(fā)現(xiàn)寒濕瘀血痹阻脈絡(luò)存在于中風(fēng)各階段。故而祛除體表寒濕內(nèi)部瘀阻也是治療的一個(gè)方法?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通……”。中藥濕熱敷是中醫(yī)常用外治療法，是通過使用藥物敷于患肢，利用中藥的不同性味，憑借熱力加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥力伴隨血液循環(huán)更有效地經(jīng)皮膚吸收，發(fā)揮緩解疼痛、調(diào)節(jié)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。本研究中藥濕熱敷用組方中，艾葉具有溫經(jīng)止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，二者共同助陽驅(qū)寒；川烏溫經(jīng)止痛，配伍獨(dú)活行血分，祛伏風(fēng)；紅花活血化瘀；牛膝逐瘀通脈，強(qiáng)筋骨；伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)，活血止痛?，F(xiàn)代研究表明，中藥濕熱敷通過溫?zé)岽碳?、藥物作用等能夠刺激單?吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)人體抵抗能力，削弱痛覺神經(jīng)興奮度，起到消腫、抗炎、鎮(zhèn)痛效用[11]。溫?zé)嶙饔眠€可緩解肌肉、韌帶痙攣及僵直狀態(tài)，加之中藥的協(xié)同作用，利于恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能改善。

循經(jīng)推拿是運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)推拿手法，循患者身體經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行推拿手法，并針對一些特定穴位進(jìn)行重點(diǎn)刺激，從而達(dá)到調(diào)節(jié)疏導(dǎo)、協(xié)調(diào)陰陽、排泄?jié)釢?、通暢氣機(jī)等功效。《靈樞·海論》載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)?！笔?jīng)脈之氣分布在筋肉、關(guān)節(jié)，不同病因引起的功能障礙尤其肢體功能障礙多與經(jīng)脈受阻、經(jīng)筋不暢密切相關(guān)?！鹅`樞·陰陽》中指出“循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此與身皆痹”，故通過循經(jīng)推拿可舒暢經(jīng)絡(luò)、解澀通凝。本研究逆三陰三陽經(jīng)走向拿捏、點(diǎn)按上下肢經(jīng)穴，按揉關(guān)節(jié)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，發(fā)揮疏經(jīng)通脈，平衡陰陽，調(diào)節(jié)臟腑氣血，改善“寒濕瘀阻”狀態(tài)，減輕病理性損害，促進(jìn)功能恢復(fù)。循經(jīng)按摩類屬特殊感覺輸入，憑借手法刺激患側(cè)肢體，利于激活神經(jīng)肌肉功能，增強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)對力量與協(xié)調(diào)性的控制力，進(jìn)而改善肢體功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后研究組FMA、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對照組，關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展活動(dòng)度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中藥濕熱敷結(jié)合循經(jīng)按摩能夠明顯提高腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，具有十分積極的臨床推廣意義。