盧旺潔，鄭佳新

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150040)

特發(fā)性膜性腎病 (idiopathic membranous nephropathy, IMN) 通常是指未能找到病因的腎臟疾病，腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著、伴基底膜彌漫增厚為特點[1]。據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)，單一使用糖皮質(zhì)激素基本無效，2012年KDIGO指南推薦的首選方案為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，目前我國臨床大部分采用該治療方案，取得了較為可觀的臨床療效，但復(fù)發(fā)率高且不良反應(yīng)較嚴(yán)重，需要更為合理和精準(zhǔn)的個體化治療方案[2]。近年來，臨床研究表明[1]，中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效要優(yōu)于單純的西藥治療的臨床療效，中藥聯(lián)合激素或者免疫抑制劑治療可減少不良反應(yīng)發(fā)生，并能提高臨床緩解率。本文對臨床自擬益氣通絡(luò)湯的臨床應(yīng)用進行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020 年3月黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診及住院診治的經(jīng)腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病患者35例，根據(jù)患者是否接受中藥治療分為中西醫(yī)結(jié)合組20例和常規(guī)西藥組15例。常規(guī)西藥組男性10例、女性5例；年齡25～64 歲，平均年齡(48.3±7.2)歲；病程6～18個月，平均(10.20±4.10)個月；疾病分期I期4例、II期9例、III期2例。中西醫(yī)結(jié)合組20例，男性12例、女性8例；年齡23～67歲，平均年齡(49.20±8.1)歲；病程6～18個月，平均(10.40±4.20)個月；疾病分期I期6例、II期12例、III期2例。兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期上均無明顯差別(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷：參照王海燕主編《腎臟病學(xué)》(第3版)中標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)中醫(yī)證候診斷：氣虛絡(luò)阻、風(fēng)濕襲腎證型標(biāo)準(zhǔn)參考2002年中國人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性腎小球腎炎的中醫(yī)診斷中脾腎氣虛、血瘀證證候[4]及文獻[5]中風(fēng)濕證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。(1)主癥：疲倦乏力，腰脊酸痛，顏面或肢體浮腫，納少或脘腹脹滿；(2)次癥：肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩或黃膩，脈沉。該證候的確立標(biāo)準(zhǔn)為符合主癥，同時具備次癥1項或以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)腎活檢病理診斷為膜性腎病的患者；2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)者；3)年齡≥18歲；4)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)繼發(fā)性膜性腎病；2)近期使用過嗎替麥考酚酯(MMF)、環(huán)孢霉素A(CsA)、環(huán)磷酰胺(CTX)等藥物治療的患者；3)具有嚴(yán)重糖尿病、腎衰竭、肝功能不全、心功能不全、結(jié)核等疾病患者；4)處于妊娠期或者哺乳期的婦女。

2 方法

2.1 治療方法 1)基礎(chǔ)治療：兩組患者均予以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白等飲食治療；利尿、抗凝、補鈣、降脂、降壓等對癥治療。2)兩組西藥治療，根據(jù)2012年KDIGO關(guān)于特發(fā)性膜性腎病的治療指南[6]，首選甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案。予以甲潑尼龍(輝瑞公司意大利分公司，H20150245) 0.5 mg/(kg·d)，每日晨起9點前頓服，連用2個月后，使用劑量每2周遞減4 mg，用量減至24 mg/d后每2周隔日減4 mg，直至減停，維持用藥6～8個月；靜脈滴注環(huán)磷酰胺(百特國際有限公司，H20160467) 0.5～1.0 g/月，具體用量根據(jù)患者的病情而定，維持用藥6～8個月。3)中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上予以口服中藥湯劑益氣通絡(luò)湯，其藥物組成包括黃芪30 g、黨參30 g、柴胡15g、麥冬20 g、地骨皮15 g、茯苓20 g、車前子15 g、黃芩15 g、金櫻子20 g、芡實20 g、 青風(fēng)藤50 g、水蛭5 g、 僵蠶10 g、 雞內(nèi)金20 g、五味子15 g、石葦20 g、生白術(shù)20 g，治療期間根據(jù)患者具體情況加減用藥，日1劑，水煎取200 mL，日2 次早晚溫服，連續(xù)服用6個月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年KDIGO指南中治療膜性腎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]判定，分為完全緩解、部分緩解、無效?？偩徑饴?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較西藥組與中西醫(yī)結(jié)合組兩組患者治療前以及治療3、6個月時24 h尿蛋白定量(UTP)和血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平。

2.4 統(tǒng)計方法 收集的數(shù)據(jù)資料經(jīng)Excel統(tǒng)計整理無誤后，采用SPSS20.0建立數(shù)據(jù)庫進行錄入，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前及治療3、6個月24 h尿蛋白定量及血清總蛋白、白蛋白檢測結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者在治療前和治療3、6個月24 h尿蛋白定量及血清總蛋白、白蛋白水平比較

3.3 兩組患者治療前及治療3、6個月血清三酰甘油、總膽固醇檢測結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組患者在治療前和治療3、6個月三酰甘油、總膽固醇水平比較

4 討論

對于特發(fā)性膜性腎病(IMN)目前中醫(yī)尚無統(tǒng)一的相應(yīng)診斷，一般將其歸為“水腫”“尿濁”“腰痛”“虛勞”等范疇，主要病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，本虛證型主要表現(xiàn)為氣陰兩虛、脾腎陽虛；標(biāo)實主要表現(xiàn)為外風(fēng)、血瘀、濕熱；主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)。鄭佳新教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為IMN主要的病機為：脾腎氣虛，風(fēng)濕襲腎。素體不足、年老久病、勞逸失調(diào)等引起脾腎氣虛，《素問·評熱病論》中提到“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，易遭邪氣侵襲而為病。風(fēng)為百病之長，常侵襲人體不同臟腑而出現(xiàn)不同的病變，常兼夾濕邪相合為病，腎氣不足且腎臟位于下焦，易受濕邪侵襲，風(fēng)濕二邪相合為病，循經(jīng)入里，內(nèi)客于腎；腎主水，風(fēng)濕襲腎，腎氣化不利，脾主運化，脾氣不足，無力運化水液，調(diào)節(jié)水液代謝功能失司，則可出現(xiàn)顏面或肢體浮腫；風(fēng)性輕揚開泄影響腎的封藏功能，腎臟固攝功能失司，腎精下遺，則可出現(xiàn)泡沫尿，尿檢示尿蛋白陽性；濕邪重濁粘滯，纏綿難愈，久病入絡(luò)，久病成瘀，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻。鄭佳新教授在臨床工作中常予以益氣通絡(luò)湯益氣通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，效果明顯。本方以黃芪為君，該藥物甘溫，善入脾胃，具有健脾補中、利尿等功效，與黨參、白術(shù)、茯苓相配伍具有益氣健脾、利水消腫之功效；經(jīng)現(xiàn)代藥理分析研究發(fā)現(xiàn)[7]，黃芪能增強原發(fā)性腎病綜合征患者的氧化應(yīng)激，保護腎臟功能，能減少尿蛋白漏出；濕邪郁久，郁而化熱，故予以黃芩清熱燥濕，車前子、石韋清熱利濕、利尿消腫；金櫻子、芡實、五味子收斂固澀、益腎固精；腎精外泄日久，腎精不足，腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火內(nèi)生，予以地骨皮清虛熱；脾氣不足，無力運化水谷精微，影響氣血生化，肝失濡養(yǎng)，肝條達而致郁，予以柴胡疏肝解郁；青風(fēng)藤、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)；水蛭活血通經(jīng)、去菀陳莝，久病瘀血常須予以血肉有情之蟲類藥物活血祛瘀；本方祛風(fēng)藥物較多、藥量較大，易傷人津液，故予以麥冬滋陰潤燥，以防傷人津液太過，全方具有益氣通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之效，標(biāo)本兼治。

IMN以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要臨床表現(xiàn)，故本臨床觀察選用24 h尿蛋白定量，總蛋白、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油為觀察指標(biāo)，觀察結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組與常規(guī)西藥組的24 h尿蛋白定量有不同程度的下降；總蛋白、白蛋白有不同程度升高；總膽固醇、三酰甘油水平有不同程度下降，中西醫(yī)結(jié)合組的指標(biāo)改善優(yōu)于常規(guī)西藥組(P<0.05)；可見，與單純的西藥治療相比，在此基礎(chǔ)上予以益氣通絡(luò)湯治療效果更佳，值得在臨床上推廣。