劉 軍，周代琴，陳 瑤，于仕杰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.神經(jīng)內(nèi)科，四川 康定 626100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)即因膽石癥、酒精源等原因?qū)е乱认俪霈F(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)的疾病，多數(shù)患者癥狀較輕，約15%左右的AP患者可發(fā)展為胰腺感染、壞死等重癥AP，死亡風險較高[1～3]。重癥AP患者病情進展迅速，僅僅依靠臨床癥狀難以對其治療效果和預(yù)后情況進行評估，而急性生理和慢性健康狀況評分II(Acute physiology and chronic health score II，APACHE Ⅱ)、電腦斷層嚴重程度指數(shù)(Computer tomography severity index，CTSI)等多種評分工具操作較為繁瑣，在應(yīng)用中敏感性不佳[4～6]。因此，尋找可以準確、簡便評估AP患者病情及預(yù)后情況的方法，對其治療具有指導(dǎo)意義。本研究討論了紅細胞壓積(hematocrit，HCT)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)和白蛋白(ALB)對AP患者病情嚴重程度、28 d死亡率的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月我院收治的168例AP患者(AP組)，納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[7]的診斷標準，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，向背部放射；影像學(xué)提示有AP特征；血清淀粉酶、脂肪酶水平達到正常值上限3倍及以上；②年齡>18歲；③臨床資料完整。排除標準：①ERCP術(shù)后并發(fā)AP；②妊娠或哺乳期；③嚴重肝腎功能障礙或不能有效控制的基礎(chǔ)慢性疾病。男93例，女75例，年齡32～65歲[(47.21±6.13)歲]，其中既往合并膽石癥87例，既往飲酒史79例，高血脂癥58例。參考診斷標準[7]，將臨床表現(xiàn)及生化檢查典型，未出現(xiàn)AP并發(fā)癥，補充體液后恢復(fù)良好，胰腺炎CT分級為A～C級，Ranson評分[8]<3分或APACHE II評分[9]<8分歸入輕癥組。將臨床表現(xiàn)及生化檢查典型，且出現(xiàn)下列癥狀之一者歸入重癥組：①胰腺膿腫、壞死；②腹腔、胸腔積液、繼發(fā)感染、休克或胰性腦病等全身性并發(fā)癥；③胰腺炎CT分級為D～E級，Ranson評分≥3分或APACHE II評分≥8分。輕癥組104例，男57例，女47例，年齡32～64歲[(46.59±5.24)歲]，其中既往合并膽石癥52例，既往飲酒史47例，高血脂癥33例。重癥組64例，男36例，女28例，年齡35～65歲[(48.21±5.93)歲]，其中既往合并膽石癥35例，既往飲酒史32例，高血脂25例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1基本資料收集 回顧性分析患者的基本資料，包括：性別、年齡、臨床癥狀、入院時間、并存疾病、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、28 d死亡情況。

1.2.2實驗室檢查 收集入院時靜脈血5 ml，取2 ml分離血清利用雙抗體夾心法檢測PCT水平，采用瑞萊生物科技江蘇有限公司TZ301型免疫熒光檢測儀及配套試劑盒檢測；用天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的LWC-360型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測ALB水平；采用貝克曼庫爾特公司LH750全自動血球分析儀檢測HCT水平。

1.3 觀察指標①輕癥組和重癥組血清HCT、PCT、ALB水平；②生存組和死亡組血清HCT、PCT、ALB水平；③血清HCT、PCT、ALB對AP患者病情嚴重程度的預(yù)測；④血清HCT、PCT、ALB及三者聯(lián)合對AP患者28 d死亡風險的預(yù)測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；診斷效能的評估采用ROC曲線，以曲線下面積(AUC)評價HCT、PCT、ALB對病情嚴重程度和28 d死亡風險的預(yù)測。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕癥組和重癥組血清HCT、PCT、ALB比較

重癥組血清HCT、ALB水平均低于輕癥組，PCT水平高于輕癥組(P<0.05)，見表1。

表1 輕癥組和重癥組血清HCT、PCT、ALB比較

2.2 不同預(yù)后AP患者血清HCT、PCT、ALB水平比較根據(jù)28 d死亡情況，將患者分為好轉(zhuǎn)組(n=136)、死亡組(n=32)，死亡組血清HCT、ALB水平均低于生存組，PCT水平高于生存組(P<0.05)，見表2。

表2 不同預(yù)后AP患者血清HCT、PCT、ALB水平比較

2.3 HCT、PCT、ALB對AP病情嚴重程度的預(yù)測價值分析以血清PCT>85.48 mg/L為截斷點，預(yù)測AP患者病情嚴重的AUC為0.885，敏感度為92.7%，特異性為79.1%；以血清ALB<36.43 g/L為截斷點，預(yù)測AP患者病情嚴重的AUC為0.864，敏感度為93.0%，特異性為78.8%；以血清HCT>36.77 %為截斷點，預(yù)測AP患者病情嚴重的AUC<0.7，見圖1，表3。

圖1 HCT、PCT、ALB預(yù)測AP病情嚴重程度的ROC曲線

表3 HCT、PCT、ALB對AP病情嚴重程度的預(yù)測價值分析

2.4 HCT、PCT、ALB及三者聯(lián)合對AP患者28 d死亡率的預(yù)測價值分析以血清HCT>35.87 %為截斷點，預(yù)測AP患者28 d內(nèi)死亡風險高的AUC為0.769，敏感度為85.0%，特異性為68.8%；以血清PCT>92.78 mg/L為截斷點，預(yù)測AP患者28 d內(nèi)死亡風險高的AUC為0.818，敏感度為89.3%，特異性為74.3%；以血清ALB<35.62 g/L為截斷點，預(yù)測AP患者28 d內(nèi)死亡風險高的AUC為0.812，敏感度為88.5%，特異性為74.0%；三者聯(lián)合預(yù)測AP患者28 d內(nèi)死亡風險高的AUC為0.911，敏感度為96.0%，特異性為71.2%，預(yù)測價值顯著優(yōu)于HCT、PCT、ALB單獨檢測(Z=3.521、2.879、2.903，P<0.05)，見表4，圖2。

表4 HCT、PCT、ALB及三者聯(lián)合預(yù)測AP患者28 d死亡率結(jié)果分析

圖2 HCT、PCT、ALB及三者聯(lián)合預(yù)測AP患者28 d死亡率的ROC曲線

3 討論

AP作為臨床多發(fā)的急腹癥之一，患者胰腺出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時，毒性物質(zhì)被釋放，影響凝血及微循環(huán)功能，胰腺血供減少導(dǎo)致?lián)p傷，隨著病情進展，胰腺外臟器亦會受到不良影響，甚至威脅患者生命[10]。目前。臨床有Ranson評分等一系列工具被用于AP病情、預(yù)后評估，但操作過程較繁瑣，相比之下，血清學(xué)指標具有快速、經(jīng)濟的特點，也可以通過動態(tài)監(jiān)測實時評估病情發(fā)展。

HCT可反映血液粘稠度，輕度AP患者早期由于毛細血管通透性升高，血液滲出量增加，血容量呈降低趨勢，在發(fā)病72 h內(nèi)達到高峰。既往研究有過許多關(guān)于HCT診斷AP患者的報道，但存在不同看法，部分認為HCT有潛力作為評估AP嚴重程度的指標[11]，也有研究[12]指出該指標可靠性較低。本研究取AP患者接受治療前的靜脈血進行分析，發(fā)現(xiàn)輕癥組、好轉(zhuǎn)組的血清HCT水平分別高于重癥組、死亡組，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，HCT預(yù)測AP患者病情嚴重的AUC<0.7，預(yù)測AP患者28 d內(nèi)死亡風險高的的AUC為0.769。以上結(jié)果提示，HCT在重癥AP患者、死亡AP患者體內(nèi)呈下降趨勢，在判斷AP患者病情嚴重程度方面可靠性較低，但在預(yù)后預(yù)測中有一定價值。考慮原因為，AP患者病情越嚴重，出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)更多，大量體液輸入導(dǎo)致HCT降低，影響該指標對病情的評估；而28 d死亡的AP患者多伴隨全身性并發(fā)癥、胰腺壞死等情況，入院HCT水平降低明顯。

PCT屬于降鈣素前肽，主要由甲狀腺分泌，無激素活性，在機體正常狀態(tài)下血液濃度僅0.5 μg/L，半衰期約10 min[13]。黃銳等[14]發(fā)現(xiàn)PCT在輕癥AP患者體內(nèi)的表達水平顯著低于重癥AP患者，這與重癥胰腺炎導(dǎo)致炎癥反應(yīng)程度升高，甚至并發(fā)感染、破壞器官實質(zhì)細胞有關(guān)。ALB主要經(jīng)由肝細胞合成，在血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，是組成膠體滲透壓的關(guān)鍵成分。研究[15]證實PCT、ALB在AP的診斷、病情評估中具有較高的應(yīng)用價值。本研究中，與輕癥、好轉(zhuǎn)組AP患者相比，重癥、死亡組血清ALB水平下降，PCT水平上升，考慮原因為：①重癥AP患者胰液滲出、胃腸吸收障礙，激活肽系統(tǒng)、彈力蛋白酶活性，影響ALB合成，導(dǎo)致其水平降低；②隨著AP程度加深、炎癥反應(yīng)加劇，AP患者多臟器受到感染，體內(nèi)PCT含量顯著提升。本研究通過ROC曲線分析PCT、HCT、ALB三者對AP患者病情、28 d死亡風險評價能力可知，3者聯(lián)合預(yù)測AP患者28 d死亡風險的AUC為0.911，高于單一指標；但HCT對AP病情嚴重程度的評估能力有限。由于本文是回顧性研究，在病例選取上有一定的偏倚，有待進行多中心的前瞻性研究，繼續(xù)探究HCT是否能成為判斷AP病情的獨立因子。

綜上所述，AP患者血清PCT、HCT、ALB水平在不同疾病嚴重程度及預(yù)后的患者體內(nèi)有顯著差異，PCT、ALB可為AP嚴重程度有較可靠的判斷，PCT、HCT、ALB聯(lián)合可以為AP患者28 d死亡風險提供更準確的預(yù)測。