錢越 戴復(fù) 柳嫻 王粟

【摘要】 目的：分析低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）患者中的療效及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果。方法：將2015年1月-2021年1月本院收治的CRSwNP患者85例按照手術(shù)方式的不同分為鼻內(nèi)鏡組（n=41）與低溫等離子輔助組（n=44）。鼻內(nèi)鏡組給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，低溫等離子輔助組給予低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組鼻腔通氣功能、嗅覺(jué)功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：低溫等離子輔助組術(shù)后鼻腔容積高于鼻內(nèi)鏡組，鼻阻力低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)功能相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分較術(shù)前均下降，且低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）;術(shù)后，兩組WBC、CRP、IL-6水平較術(shù)前均上升，但低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。結(jié)論：采用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行治療，能改善患者鼻腔通氣功能和嗅覺(jué)功能，有較好的治療效果，降低患者手術(shù)創(chuàng)傷程度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 低溫等離子 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 慢性鼻竇炎 鼻息肉 手術(shù)創(chuàng)傷

Efficacy of Low Temperature Plasma Assisted Endoscopic Sinus Surgery for Patients with CRSwNP and Its Control Effect on Surgical Trauma/QIAN Yue， DAI Fu， LIU Xian， WANG Su. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 00-005

[Abstract] Objective： To analyze the effect of low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with chronic sinusitis and nasal polyps （CRSwNP） and its control effect on surgical trauma. Method： A total of 85 patients with CRSwNP treated in our hospital from January 2015 to January 2021 were divided into nasal endoscopy group （n=41） and low temperature plasma assisted group （n=44） according to different surgical methods. The nasal endoscopy group was treated with endoscopic sinus surgery， and the low temperature plasma assisted group was treated with low-temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery. The nasal ventilation function， olfactory function， Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores， and incidence of postoperative complications were compared between two groups. Result： After operation， the volume of nasal cavity in the low temperature plasma assisted group was higher than that in the nasal endoscopy group， and the nasal resistance was lower than that in the nasal endoscopy group （P<0.05）. There were no significant differences in preoperative and postoperative olfactory function between two groups （P>0.05）. After operation， the Lund-Kennedy and Lund-Mackay scores in two groups were lower than those before operation， and the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. After operation， the levels of WBC， CRP and IL-6 in two groups were higher than those before operation， but the low temperature plasma assisted group were lower than those in the nasal endoscopy group （P<0.05）. Conclusion： Low temperature plasma assisted endoscopic sinus surgery for patients with CRSwNP can improve nasal ventilation function and olfactory function， has good therapeutic effect and reduce the degree of surgical trauma， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Low temperature plasma Endoscopic nasal surgery Chronic sinusitis Nasal polyps Surgical trauma

First-authors address： Anting Hospital of Jiading District， Shanghai 201805， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.001

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CRS）是鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，病程超過(guò)12周，是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見(jiàn)慢性炎癥性疾病，中國(guó)人群CRS總體患病率為8%。而伴有鼻息肉的CRS，即慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic sinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的臨床癥狀重，藥物和手術(shù)治療效果差，易復(fù)發(fā)，是鼻科臨床常見(jiàn)難治性疾病[1]。有研究提示其主要是由多種致病因素導(dǎo)致，其中以CRSwNP最為棘手，尚未有較好的特效藥[2]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療CRSwNP最常用的術(shù)式，但近年來(lái)研究顯示，單獨(dú)使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP進(jìn)行治療，雖然有一定的有效性，但復(fù)發(fā)率較高[3-5]，因此，尋找一種輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)的方式尤為重要。低溫等離子刀頭所有操作溫度低于70 ℃，能降低組織的損傷程度[6]。兩者聯(lián)合治療雖然有一定的臨床效果，但兩者聯(lián)合使用對(duì)CRSwNP患者手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果尚未有研究報(bào)道。本研究使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行治療，分析療效及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的控制效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2021年1月本院收治的85例CRSwNP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，男女不限;符合CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];病程超過(guò)12周經(jīng)過(guò)規(guī)范保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液病、阿司匹林不耐受、囊性纖維病、原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合征（如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，楊氏綜合征）、免疫缺陷等;對(duì)手術(shù)不耐受;病理資料不全或不能完成本研究。按照手術(shù)方式不同分為鼻內(nèi)鏡組（n=41）與低溫等離子輔助組（n=44）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組治療前均進(jìn)行鼻部CT、鼻內(nèi)鏡檢查，觀察病癥的嚴(yán)重情況，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生在全麻（控制性降血壓）鼻內(nèi)鏡下，按照Messerklinger術(shù)式，由前向后，依次切除鉤突、開放前后組篩竇、上頜竇、額竇，視情況開放蝶竇，對(duì)伴有鼻中隔偏曲者同時(shí)在內(nèi)鏡下予以矯正。低溫等離子輔助組使用邦士等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)（8872刀頭，能量選擇切割消融7檔，止血4擋），術(shù)中消融切除息肉樣變的中上鼻甲、中隔鼻甲及下鼻甲、鼻息肉，篩竇、上頜竇等竇腔病變黏膜的消融;鼻內(nèi)鏡組使用動(dòng)力系統(tǒng)將病變組織刨削切除。兩組術(shù)前、術(shù)后均行2周的圍手術(shù)期治療，予以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻、口服糖皮質(zhì)激素、14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組鼻腔通氣功能、嗅覺(jué)功能、Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分、各指標(biāo)水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）鼻腔通氣功能：使用反射鼻腔測(cè)量計(jì)對(duì)兩組鼻腔容積進(jìn)行測(cè)定，取兩側(cè)鼻腔容積平均值;使用鼻阻力計(jì)對(duì)兩組鼻阻力進(jìn)行測(cè)定，選取鼻測(cè)壓法進(jìn)行檢測(cè)。（2）嗅覺(jué)功能：使用Sniffin Stick嗅覺(jué)測(cè)試筆進(jìn)行測(cè)試，評(píng)分>28分為Ⅰ級(jí)，嗅覺(jué)正常;16分≤評(píng)分≤28分為Ⅱ級(jí)，呈現(xiàn)出輕度的嗅覺(jué)損傷;評(píng)定<16分為Ⅲ級(jí)，嗅覺(jué)呈現(xiàn)出中度損傷甚至喪失。（3）鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分：總分24分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重[8];鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分：對(duì)患者相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重[9]。（4）各指標(biāo)水平：抽取兩組手術(shù)前后外周靜脈血5 mL，使用血細(xì)胞分析儀對(duì)兩組WBC進(jìn)行測(cè)定，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組CRP、IL-6進(jìn)行測(cè)定。（5）并發(fā)癥包括鼻中隔與鼻甲粘連、眶周淤血、頭暈頭痛等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 鼻內(nèi)鏡組，男31例，女10例;平均年齡（38.59±4.15）歲;平均病程（2.47±0.61）年;均為雙側(cè)鼻竇病變。低溫等離子輔助組，男36例，女8例;平均年齡（39.15±3.77）歲;平均病程（2.33±0.74）年;均為雙側(cè)鼻竇病變。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后鼻腔通氣功能比較 兩組術(shù)前鼻腔容積、鼻阻力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;低溫等離子輔助組術(shù)后鼻腔容積高于鼻內(nèi)鏡組，鼻阻力低于鼻內(nèi)鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后嗅覺(jué)功能比較 兩組術(shù)前嗅覺(jué)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后嗅覺(jué)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分較術(shù)前均下降，且低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后各指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組WBC、CRP、IL-6比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組WBC、CRP、IL-6水平較術(shù)前均上升，但低溫等離子輔助組均低于鼻內(nèi)鏡組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 鼻內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于低溫等離子輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.453，P=0.019），見(jiàn)表5。

3 討論

臨床慢性鼻竇炎主要是由感染導(dǎo)致，當(dāng)患者受到炎癥刺激時(shí)便會(huì)出現(xiàn)鼻甲增生肥大，導(dǎo)致鼻息肉的出現(xiàn)[10-11]。臨床治療CRSwNP的方法有很多，例如功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)、鼻腔鼻竇輪廓化手術(shù)、鼻腔鼻竇根治性手術(shù)等，但使用上述方法進(jìn)行治療時(shí)創(chuàng)傷較大、出血量較多，導(dǎo)致治療時(shí)的難度較高，效果較差[12]。

本研究結(jié)果顯示，使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行治療，患者鼻腔通氣、嗅覺(jué)功能均得到較好的改善，出現(xiàn)這種情況的原因如下：（1）等離子射頻技術(shù)術(shù)中出血少，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中影響手術(shù)的最主要因素就是術(shù)中出血，鼻腔血供豐富，特別是CRSwNP患者多伴有不同程度的黏膜息肉樣變、骨質(zhì)增生、骨炎等，或合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病如高血壓等術(shù)中易出血，低溫等離子在消融組織的周圍仍有0.5 cm左右的作用效應(yīng)，可以快速消融、止血、吸引;（2）刀頭使用方便，前端可較大范圍內(nèi)彎曲，便于精確操作，同時(shí)可做剝離子使用;（3）低溫等離子刀頭所有操作溫度低于70 ℃，有效減少組織損傷;（4）術(shù)后鼻腔填塞少，拔除填塞物時(shí)出血少，能較好地保證術(shù)后不出血，對(duì)周圍組織的損傷較輕，進(jìn)而改善患者鼻腔通氣、嗅覺(jué)功能[13-14]。有臨床研究顯示，給予CRSwNP患者正確的手術(shù)治療后，能夠改善患者鼻腔通氣等功能，起到較好的治療效果[15-16]。本研究使用低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行治療，患者鼻腔容積、鼻阻力、嗅覺(jué)等得到較好的改善，與上述結(jié)果一致，說(shuō)明兩者聯(lián)合治療能起到改善患者鼻腔通氣、嗅覺(jué)的效果。

鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻內(nèi)竇CT Lund-Mackay評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)CRSwNP臨床療效常用的指標(biāo)，能對(duì)患者臨床治療效果進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，CRSwNP患者行低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻內(nèi)竇CT Lund-Mackay評(píng)分均得到較好的改善。此結(jié)果的出現(xiàn)可能是低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)在70 ℃左右的溫度下對(duì)患者病變組織進(jìn)行切除，可減少術(shù)中出血量，對(duì)周圍組織損傷較輕，進(jìn)而取得較好的治療效果。

臨床研究顯示，WBC、CRP、IL-6與手術(shù)損傷大小呈正相關(guān)，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)能夠?qū)M織損傷進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)定[19-20]。組織損傷后內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞隨之增生，WBC、CRP、IL-6會(huì)隨之變化[21-23]。本研究結(jié)果顯示，低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)CRSwNP患者進(jìn)行治療，WBC、CRP、IL-6水平雖然有所上升，但與鼻內(nèi)鏡組相比，其上升程度較小，此結(jié)果說(shuō)明兩者采用輔助治療對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷有著一定的抑制作用，起到較好的治療效果。需要一提的是CRS是一種不可根治的疾病，臨床治療主要控制癥狀、阻止進(jìn)展、防止復(fù)發(fā)，無(wú)論是低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，仍需遵循FESS四項(xiàng)基本原則，即結(jié)構(gòu)矯正、病變清除、通暢引流、黏膜保留[24-25]。

綜上所述，給予CRSwNP患者低溫等離子輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，能夠有效改善患者鼻腔鼻竇通氣引流，恢復(fù)嗅覺(jué)，同時(shí)產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷較小，有著一定的臨床推廣價(jià)值。最后，CRSwNP的治療不僅僅靠手術(shù)，我國(guó)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明手術(shù)加藥物治療的效果優(yōu)于最大化藥物治療。所以，CRSwNP病情的完全控制，同樣需要藥物治療和術(shù)后規(guī)范的隨訪治療。本研究入組病例尚少，還存在不足，需要在今后的研究中不斷深入觀察和總結(jié)。

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（收稿日期：2021-08-30） （本文編輯：程旭然）