曹志 張國鋒 鄭立群 熊振坤 梁銳

【摘要】 目的：分析高風險因素的復(fù)雜慢性硬膜下血腫（CSDH）患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的高風險因素的復(fù)雜慢性硬膜下血腫60例患者的臨床資料，按照治療方法將其分為A組和B組，每組30例。A組采用常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療，B組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鉆孔引流術(shù)治療。比較兩組術(shù)后效果、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組血腫清除率高于A組，復(fù)發(fā)率低于A組，臥床時間、住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組預(yù)后良好率為93.33%高于A組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%低于A組的10.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高風險因素復(fù)雜CSHD應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療可縮短患者臥床及住院時間，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜慢性硬膜下血腫 神經(jīng)內(nèi)鏡 鉆孔引流術(shù)

Clinical Observation of Neuroendoscopy Assisted Surgery in the Treatment of Complex CSDH Patients with High Risk Factors/CAO Zhi， ZHANG Guofeng， ZHENG Liqun， XIONG Zhenkun， LIANG Rui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-031

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of neuroendoscopy assisted surgery in the treatment of complex CSDH patients with high risk factors. Method： The clinical data of 60 complex chronic subdural hematoma patients with high risk factors admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into group A and group B according to treatment methods， 30 cases in each group. Group A was treated with conventional trepanation and drainage， while group B was treated with neuroendoscope-assisted trepanation and drainage. The postoperative effects， prognosis and complications were compared between two groups. Result： The hematoma clearance rate of the group B was higher than that of the group A， the recurrence rate of the group B was lower than that of the group A， and the bed time and hospital stay time of the group B were shorter than those of the group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The good prognosis rate of group B was 93.33%， which was higher than 66.67% in the group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the group B was 6.67%， which was lower than 10.00% of the group A， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy assisted surgical treatment for complex CSHD with high risk factors can shorten the length of bed and hospital stay and improve the prognosis of patients.

[Key words] Complex chronic subdural hematoma Neuroendoscopy Trepanation and drainage

First-author’s address： The First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.007

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是目前神經(jīng)外科發(fā)生率較高的疾病之一，患病主要群體主要是65歲以上的老年人，其發(fā)病率為80.1/10萬，而80歲以上的高齡人群的發(fā)病率為127.1/10萬[1]。以慢性顱腦壓力驟增、頭痛等表現(xiàn)為主，而一些患者還會出現(xiàn)癡呆、淡漠以及智力下降等精神表現(xiàn)，甚至少部分患者會發(fā)生偏癱、語言功能喪失及局部癲癇等神經(jīng)癥狀。臨床中治療CSDH多采用顱骨鉆孔血腫抽吸術(shù)，該術(shù)式具有簡單便捷、微創(chuàng)且療效理想等優(yōu)勢，雖術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)風險，但仍然是治療CSDH的首選方案[2]。但高風險因素的復(fù)雜CSDH患者會因發(fā)病時間、合并基礎(chǔ)疾病、血液系統(tǒng)性疾病、非外傷所致疾病等因素影響，采用鉆孔血腫抽吸術(shù)治療效果較差且存在高復(fù)發(fā)風險。因此，臨床中找到適合治療高風險因素的復(fù)雜CSDH的手術(shù)方式具有重要意義[3]。近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在高風險因素的復(fù)雜CSDH中的治療，取得了一定的治療效果，但目前在國內(nèi)關(guān)于該方案治療后的效果、預(yù)后及并發(fā)癥報道較少。因此，本文旨在探討臨床高風險因素的復(fù)雜慢性硬膜下血腫患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)后的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年1月本院收治的高風險因素的復(fù)雜慢性硬膜下血腫60例患者的臨床資料。納入標準：（1）高風險因素的復(fù)雜慢性硬膜下血腫應(yīng)符合以下二項癥狀其中之一，①手術(shù)前采用影像學(xué)手段檢查見血腫密度不均勻、液化不完全;②血腫腔內(nèi)存在分隔腔[4];（2）血腫壁層包膜新鮮出血;（3）存在出血危險因素，如長期抗凝治療、腎功能障礙需透析治療或合并與凝血功能相關(guān)的血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍩o力癥等）;（4）鉆孔術(shù)后復(fù)發(fā)。排除標準：（1）顱內(nèi)血腫量<50 mL;（2）全身麻醉不耐受;（3）已出現(xiàn)腦疝失代償;（4）顱內(nèi)或全身感染;（5）有腦卒中、認知功能障礙疾病史;（6）合并顱腦腫瘤，如腦膠質(zhì)瘤、動脈瘤。按照治療方法將患者分為A組和B組，每組30例。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均采用CT檢查，患者均在氣管內(nèi)插管全麻下完成手術(shù)。A組采用常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療，按照術(shù)前CT檢查結(jié)果，在血腫位置最厚的地方行4 cm頭皮直切口，首先采用針尖對血腫腔內(nèi)進行抽吸，首先行“+”狀切開硬腦膜與血腫包膜，并置入硅膠管持續(xù)抽吸液態(tài)血腫，然后采用生理鹽水反復(fù)對不同方向?qū)ρ[腔沖洗，直到所回抽的沖洗液已為澄清狀態(tài)，最后置入8號引流管。B組行神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助鉆孔引流術(shù)治療，按照術(shù)前CT檢查結(jié)果，在血腫位置最厚的地方行4 cm頭皮橫向直切口，剪開硬腦膜后，完全暴露血腫包膜，并切開包膜，采用內(nèi)鏡觀察邊緣血腫，采用瘤鉗夾碎后去除無法吸除的硬質(zhì)地血塊，剝離取出與包膜呈現(xiàn)粘連狀的硬質(zhì)地血塊，對于分隔腔的血腫采用分隔造瘺后依次清除。如隔層包膜表層發(fā)生活動性出血，可采用雙極電凝灼燒、快速紗布按壓止血，若仍無法止血可采用纖維蛋白膠封閉滲血的包膜。最后采用生理鹽水對血腔內(nèi)進行沖洗處理，并在血腫最低位置置入10號引流管，縫合并進行小骨瓣復(fù)位，見圖1。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術(shù)后3 d的血腫清除率及臥床時間和住院時間。采用CT評估血腫清除情況。（2）比較兩組復(fù)發(fā)率，觀察是否再次出現(xiàn)血腫。（3）比較兩組預(yù)后。離院后隨訪6個月，進行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），5分：患者恢復(fù)程度較佳，且可實現(xiàn)正常生活，但仍存在輕微缺陷;4分：雖有輕度殘疾存在但對日常生活并不影響，可在保護下完成工作;3分：殘疾達到重度，但意識清醒，日常生活需專人照料;2分：植物生存狀態(tài)，僅出現(xiàn)最小反應(yīng)（譬如在睡眠/清醒變化過程中，眼睛可睜開）;1分：死亡。4、5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良[5]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦膜炎、癲癇、創(chuàng)口感染、腦實質(zhì)內(nèi)血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，性別、頭部外傷史、臨床表現(xiàn)、血腫清除率、復(fù)發(fā)率及預(yù)后GOS評分、并發(fā)癥等計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，進行字2檢驗;而年齡、病程、血腫量、臥床時間、住院時間等計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男18例，女12例;年齡65～85歲，平均（74.84±5.67）歲;病程18～118 d，平均（37.87±17.96）d;頭部外傷史22例;臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐17例，頭暈8例，局部癲癇3例，反應(yīng)遲鈍2例;血腫量：62～240 mL，平均（118.64±21.87）mL。B組男20例，女10例;年齡65～85歲，平均（75.85±5.69）歲;病程18～120 d，平均（36.82±16.09）d;頭部外傷史24例;臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐15例，頭暈10例，局部癲癇2例，反應(yīng)遲鈍3例;血腫量62～240 mL，平均（120.25±6.14）mL。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)結(jié)果比較 B組血腫清除率高于A組，復(fù)發(fā)率低于A組，臥床時間、住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組預(yù)后情況比較 B組預(yù)后良好率為93.33%高于A組的66.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=23.254，P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 B組術(shù)后并發(fā)癥2例，分別為腦膜炎1例，癲癇1例。A組術(shù)后并發(fā)癥3例，分別為腦膜炎1例，創(chuàng)口感染1例，腦實質(zhì)內(nèi)血腫1例。B組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）低于A組的10.00%（3/30），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.218，P=0.640）。

3 討論

老年群體腦萎縮血管硬化是CSDH發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)，頭部受到程度不一的外傷撞擊后，會因腦萎縮致硬膜下腔間隙寬度延展，增加腦組織在頭顱腔中活動程度，影響大腦表層呈充盈狀態(tài)下的橋靜脈，增加破裂出血風險[6-8]。臨床中對CSDH主要推薦常規(guī)的鉆孔沖洗術(shù)方案治療，由于該術(shù)式操作便捷且難度較低，絕大多數(shù)患者治療后均可達到理想的治療效果，甚至狀況良好的患者可在局部麻醉下開展[9-10]。

臨床中針對高風險因素的復(fù)雜CSDH患者而言，常規(guī)的鉆孔引流術(shù)對病灶暴露范圍有限，高風險因素的復(fù)雜CSDH患者由于血腫液化速度影響而發(fā)生血腫積滯遺留，存在血腫液化程度不一，腔內(nèi)伴大量分隔結(jié)構(gòu)或破裂出血的靜脈橋的現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)中血腫未完全清除或術(shù)后復(fù)發(fā)風險較高;甚至個別患者會由于術(shù)中、術(shù)后再次發(fā)生出血，增加顱內(nèi)壓力而轉(zhuǎn)開顱治療，易增加術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)早期急性出血風險，神經(jīng)功能發(fā)生障礙的概率增加，還會威脅患者生命安全，所以采用常規(guī)鉆孔引流術(shù)的臨床效果有限，患者面臨的風險較高[11-13]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于高風險的復(fù)雜慢性CSDH手術(shù)中，有助于術(shù)中完全清除血腫，該技術(shù)的可行性目前已被臨床驗證[14-16]。本研究為進一步驗證該技術(shù)的療效與安全性進行了對照實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)輔助手術(shù)的B組在血腫清除率、臥床時間、住院時間及預(yù)后效果方面均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)對高風險因素的復(fù)雜CSDH患者而言是一種有效的治療手段。神經(jīng)內(nèi)鏡下抽吸血腫能夠在可視中將未完全液化且質(zhì)地較硬的凝血塊徹底清除，同時由于高風險因素的復(fù)雜CSDH患者伴大量血腫分隔腔，而神經(jīng)內(nèi)鏡可視下可將血腫分隔腔打通，提高血腫清除率，該技術(shù)比傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)更具有技術(shù)優(yōu)勢[17-19]。臨床研究報道，血腫層壁包膜中存在大量的纖維結(jié)締組織增生與內(nèi)皮血管細胞，而內(nèi)皮血管細胞可刺激組織分泌大量的纖溶酶原激活劑，而組織纖維酶原激活劑異常高表達則表明局灶組織處于高纖溶狀態(tài)，會導(dǎo)致凝血功能障礙，誘導(dǎo)包膜再出血，形成出血-凝血-纖溶反復(fù)循環(huán)，所以手術(shù)還應(yīng)清除組織纖維酶原激活劑，并在直視監(jiān)測包膜出血現(xiàn)狀下，第一時間止血[20]。在雙極電凝鑷燒灼或常規(guī)壓迫止血效果較差時，還可采用纖維蛋白膠等封閉創(chuàng)面止血，從而達到減少術(shù)后再出血，控制血腫殘留而降低復(fù)發(fā)率。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖具有較好的臨床效果及復(fù)發(fā)率，但因術(shù)中麻醉時間及手術(shù)時間較長，并不適用于普通CSDH患者的治療方案[21]。但由于本研究樣本量較小，且隨訪時間僅較短，所以對復(fù)發(fā)率及預(yù)后方面缺少多中心、長時間研究結(jié)果支撐，可在未來深入研究。

綜上所述，高風險因素復(fù)雜CSHD應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療可縮短患者臥床及住院時間，改善患者預(yù)后。在可直視下有序操作減少對腦組織的損傷，是一種有效的治療微創(chuàng)治療手段。

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（收稿日期：2021-02-26） （本文編輯：張明瀾）

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