于波波 楊華 吳永忠 呂志華

【摘要】 目的：研究經(jīng)腓骨后外側(cè)入路（TPA）內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折（AF）的臨床效果。方法：選取2018年3月-2020年3月于本院治療的84例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，按隨機數(shù)字表法將其分為TPA組和經(jīng)腓骨入路（TA）組，每組42例。TPA組采用經(jīng)腓骨后外側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)治療，TA組采用經(jīng)腓骨入路內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、VAS評分、美國矯形外科足踝協(xié)會足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）評分、骨骼肌肉功能評估量表（SMFA）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：TPA組術(shù)中出血量為（243.69±30.12）mL少于TA組的（264.34±35.51）mL，手術(shù)時間為（98.72±17.43）min短于TA組的（112.19±23.64）min，術(shù)后3 d的VAS評分為（2.39±0.57）分低于TA組的（3.72±0.85）分，術(shù)后6個月的SMFA評分為（16.35±2.29）分低于TA組的（32.41±2.75）分，術(shù)后6個月的AOFAS評分為（89.63±3.04）分高于TA組的（81.37±5.21）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TPA組踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率為92.86%高于TA組的76.19%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%低于TA組的19.05%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF是安全可行的，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕且踝關(guān)節(jié)功能恢復更佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)骨折 旋后外旋型Ⅳ度 腓骨后外側(cè)入路 腓骨入路 踝關(guān)節(jié)功能

The Transfibular Posterolateral Approach Internal Fixation Treatment after Supination and External Rotation Type Ⅳ Ankle Fracture Clinical Research/YU Bobo， YANG Hua， WU Yongzhong， LYU Zhihua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-021

[Abstract] Objective： To study the transfibular posterolateral approach （TPA） internal fixation treatment of supination and external rotation type Ⅳ after the clinical effect of ankle fractures （AF）. Method： A total of 84 patients with supination and external rotation type Ⅳ ankle fracture treated in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected， they were divided into TPA group and TA group according to random number table method， with 42 cases in each group. TPA group was treated with transfibular posterolateral approach internal fixation， and TA group was treated with transfibular approach internal fixation. The amount of intraoperative blood loss， operative time， VAS score， AOFAS score， SMFA score and complications were compared between two groups. Result： The intraoperative blood loss in the TPA group was （243.69±30.12） mL， which was less than （264.34±35.51） mL in the TA group， the operative time in the TPA group was （98.72±17.43） min， which was shorter than （112.19±23.64） min in the TA group， VAS score of 3 d after operation in the TPA group was （2.39±0.57） points， which was lower than （3.72±0.85） points in the TA group， the SMFA score at 6 months after operation in the TPA group was （16.35±2.29） points， which was lower than （32.41±2.75） points in the TA group， and the AOFAS score at 6 months after operation in the TPA group was （89.63±3.04） points， which was higher than （81.37±5.21） points in the TA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of ankle function recovery in the TPA group was 92.86%， which was higher than 76.19% in the TA group， and the incidence of complications in the TPA group was 4.76%， which was lower than 19.05% in the TA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TPA fixation treatment after supination and external rotation type Ⅳ AF is safe and feasible， small trauma， postoperative pain， and better recovery of ankle function， which is beneficial to reduce the related complications， improve patient quality of life.

[Key words] Ankle fracture Supination and external rotation type Ⅳ Transfibular posterolateral approach

Transfibular approach Ankle function

First-author’s address： Jingdezhen Second People’s Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.005

踝關(guān)節(jié)骨折（AF）屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者多伴有踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限等癥狀，Lauge-Hansen分型中以旋后外旋型較為多見。旋后外旋型Ⅳ度AF的治療主要以切開復位內(nèi)固定術(shù)為主，有利于重建患者踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以恢復，改善踝關(guān)節(jié)功能[1-2]。經(jīng)腓骨后外側(cè)入路（TPA）和經(jīng)腓骨入路（TA）作為切開復位內(nèi)固定術(shù)中兩種常用的入路方式，但目前針對采取何種手術(shù)入路取得的效果更佳，尚無確切的證據(jù)[3-4]。鑒于此，本研究將探究經(jīng)TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF的臨床效果，并與TA內(nèi)固定術(shù)治療效果進行比較，以期為內(nèi)固定術(shù)式入路的選取提供依據(jù)，優(yōu)化旋后外旋型Ⅳ度AF治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月本院治療的84例旋后外旋型Ⅳ度AF患者。納入標準：（1）患者均經(jīng)外旋應力試驗及影像學檢查確診為旋后外旋型Ⅳ度AF;（2）均為單側(cè)閉合性骨折;（3）認知功能正常，無精神疾病史。排除標準：（1）患有骨腫瘤或骨關(guān)節(jié)炎等其他骨病;（2）合并肝、腎功能不全;（3）存在手術(shù)治療禁忌證;（4）凝血功能障礙;（5）病理性、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折。按照隨機數(shù)字表法將患者分為TPA組和TA組，每組42例。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成，患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位。TPA組采用TPA內(nèi)固定術(shù)治療，于腓骨后方取長約10 cm切口，將皮膚、皮下組織及筋膜切開，注意對腓腸神經(jīng)、小隱靜脈的保護，對腓骨長、短肌后緣進行分離，顯露中長屈肌，進入點取于腓骨短肌、長屈肌間隙，將長屈肌、踝骨折部位暴露，隨后對外踝、后踝、內(nèi)踝進行復位固定，依據(jù)后踝骨折情況采用空心釘固定或T形鋼板支撐固定，對螺釘長度進行嚴格控制，保障關(guān)節(jié)面平整，于C臂機下證實復位固定效果后，止血、縫合，術(shù)后定期復查，并依據(jù)復查結(jié)果指導患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。TA組采用TA內(nèi)固定術(shù)治療，取長約12 cm切口于外踝部位經(jīng)腓骨后緣向外踝尖端弧向前下端，游離周圍組織，暴露脛骨遠端后外側(cè)骨折、踝關(guān)節(jié)外側(cè)部位，對后踝、外踝、內(nèi)踝部位進行復位固定，從前外向后外復位后踝，采用中空拉力螺釘固定，經(jīng)C臂機下證實復位固定效果，止血、縫合，術(shù)后定期復查，并依據(jù)復查結(jié)果指導患者進行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后3 d的VAS評分、術(shù)后6個月AOFAS評分、術(shù)后6個月SMFA評分。VAS評分范圍0～10分，評分越高則疼痛越劇烈[5-6]。術(shù)后隨訪6個月，采用AOFAS踝-后足量表評估，主要包括肌力、活動范圍、疼痛、行走功能、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動能力等方面，評分范圍0～100分，依據(jù)評分高低分為優(yōu)、良、中、差四個維度，分別對應評分90～100分、75～89分、50～74分、<50分[7-8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。術(shù)后6個月時依據(jù)SMFA評分量表評估生活質(zhì)量及功能狀態(tài)，主要包括下肢功能、上肢功能及情緒功能等方面，采用1～5分計分法，總分100分，評分越高則生活質(zhì)量及功能狀態(tài)越差[9-10]。（2）比較兩組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、行走疼痛和發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 TPA組男25例，女17例;年齡26～75歲，平均（45.67±5.12）歲;受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均（4.38±0.34）d;AOFAS評分35～58分，平均（44.81±3.27）分;SMFA評分44～67分，平均（53.38±4.03）分;致傷原因：交通傷20例，高處墜落傷22例。TA組男22例，女20例;年齡26～76歲，平均（45.73±5.07）歲;受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均（4.42±0.31）d;AOFAS評分34～56分，平均（45.08±3.23）分;SMFA評分43～71分，平均（53.12±3.96）分;致傷原因：交通傷19例，高處墜落傷23例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較 TPA組術(shù)中出血量少于TA組，術(shù)后3 d的VAS評分、術(shù)后6個月的SMFA評分均低于TA組，手術(shù)時間短于TA組，術(shù)后6個月的AOFAS評分高于TA組，差異均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 TPA組踝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于TA組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.459，P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TPA組并發(fā)癥發(fā)生率低于TA組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.087，P<0.05）。見表3。

3 討論

旋后外旋型AF是指踝關(guān)節(jié)處于旋后位時在外旋暴力直接作用下所致，踝關(guān)節(jié)作為人體負重最大關(guān)節(jié)，后踝在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及行走的生理功能中發(fā)揮重要作用[11]。后踝解剖位置特殊，骨折后會造成踝關(guān)節(jié)僵硬疼痛，若未能及時治療會導致距骨后外側(cè)半脫位及踝功能障礙[12-13]。內(nèi)固定術(shù)為治療該類骨折的常用術(shù)式，手術(shù)入路主要以TA、TPA兩種為主。

TA作為內(nèi)固定術(shù)中常用的入路方式，需要暴露脛骨遠端后外側(cè)骨折及后踝，骨折部位顯露后完成修復及固定處理[14]。后踝周圍存在骨折斷端、內(nèi)植物表層，且該部位皮膚較薄，采用TA內(nèi)固定術(shù)治療需對韌帶、筋膜大面積游離，同時充分暴露后踝時，需要外翻腓骨遠端骨折塊，會對關(guān)節(jié)組織及周圍軟組織造成損傷，術(shù)后患者疼痛明顯，增加術(shù)后行走疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者術(shù)后早期活動，影響骨折愈合時間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，TPA組術(shù)中出血量少于TA組，術(shù)后3 d的VAS評分、術(shù)后6個月的SMFA評分均低于TA組，手術(shù)時間短于TA組，術(shù)后6個月的AOFAS評分高于TA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TPA組并發(fā)癥發(fā)生率低于TA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示與TA內(nèi)固定術(shù)相比，TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點，能夠促進骨折愈合，提高踝關(guān)節(jié)功能恢復效果，提高患者生活質(zhì)量，臨床應用安全可靠。TPA內(nèi)固定術(shù)切口取于腓骨后緣及跟腱外緣間，于肌間隙將后踝顯露，能夠防止損傷踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊的[17-18]。TPA內(nèi)固定術(shù)中在直視關(guān)節(jié)面下完成解剖復位，有利于保護踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織，減輕對踝關(guān)節(jié)局部血供的影響，減輕患者術(shù)后疼痛程度，允許患者早期功能鍛煉，加快機體恢復，促使患者生活質(zhì)量及踝關(guān)節(jié)功能得以改善[19-20]。雖然本次研究中TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF取得的效果優(yōu)于TA內(nèi)固定術(shù)，但臨床實際操作中需要嚴格把握手術(shù)適應證，其中針對后踝骨折偏內(nèi)的骨折患者不適宜使用TPA內(nèi)固定術(shù)治療，同時本次研究中隨訪時間短且樣本量較小，可能會對研究結(jié)果準確性造成一定影響，仍需經(jīng)后續(xù)進一步深入研究以明確TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF的近期及遠期療效，以指導臨床治療。

綜上所述，TPA內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF是安全可行的，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕且踝關(guān)節(jié)功能恢復更佳，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]徐軍奎，姬維娜，蔡杰，等.可吸收釘板與金屬釘板內(nèi)固定治療Ⅱ度旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（6）：641-642.

[2]楊敬，李興龍，王強，等.手術(shù)治療老年踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折的臨床觀察[J].北京醫(yī)學，2017，39（2）：198-200.

[3]尚林，王翔宇，王愛國，等.經(jīng)腓骨入路倒置肱骨近端鎖定接骨板結(jié)合空心螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2020，22（7）：592-597.

[4]張博，趙剛.經(jīng)腓骨后外側(cè)入路在三踝骨折治療中的應用體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（12）：949-950.

[5]陳明，楊波，常彥海，等.大骨節(jié)病和踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血清IL-1β、IGF-1水平與VAS評分的關(guān)系[J].中華地方病學雜志，2020，39（2）：89-92.

[6]軒林，聶靖煒.踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位急診手術(shù)的效果及對患者踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國臨床研究，2019，32（6）：813-815.

[7]高建國，張致得，許再超，等.外踝骨折畸形愈合及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)截骨矯形手術(shù)療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（4）：125-128.

[8]刁鴻輝.林氏踝關(guān)節(jié)整復手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，45（10）：2126-2128.

[9]張蕾，麻春英，李萍.簡明骨骼肌肉功能評估量表的漢化及在嚴重創(chuàng)傷病人中的信效度評價[J].護理研究，2017，31（27）：3405-3409.

[10]陳東亮，鄭良孝，朱朝輝，等.骨折間隙直視下復位固定后踝移位骨折[J].中國矯形外科雜志，2020，28（2）：177-181.

[11]倪綱，黃偉杰，滕躍，等.保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（1）：83-86.

[12]陳亮，張德光，劉福全.旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折中后踝手術(shù)治療體會-40例臨床療效分析[J].中國醫(yī)刊，2017，52（12）：61-64.

[13]李嘉，孫晉客，王晨霖.手法復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝部骨折[J].中國骨傷，2017，30（6）：499-502.

[14]周炎，明江華，李亞明，等.經(jīng)腓骨入路與后外側(cè)入路治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的對比研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（5）：343-348.

[15]周廣明.經(jīng)腓骨入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型損傷[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）：379.

[16]陳國富，徐春麗，王斌，等.經(jīng)腓骨骨折端輔助復位治療外后踝合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2017，30（6）：492-498.

[17]張東，薛鋒.后外側(cè)入路手術(shù)治療Maisonneuve損傷并后踝骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：765-768.

[18]沈暉揚，翁科捷.腓骨后外側(cè)入路經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端骨折的療效分析[J].徐州醫(yī)學院學報，2019，39（8）：590-593.

[19]黃勇，季祝永，張文祥，等.后外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21（4）：508-509.

[20]廖維，張志群，唐凱，等.經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療難復性青少年踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型損傷[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（23）：1828-1830.

（收稿日期：2021-01-21） （本文編輯：張明瀾）