紀媛媛,任文鳳,蔣為民,俞聰

銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000

鉤蟲寄生于人體小腸，不但可損傷腸黏膜，造成消化系統(tǒng)紊亂，而且可導致慢性失血，重度感染者可發(fā)生嚴重貧血[1]。鉤蟲腸道內(nèi)寄生較常見，胃內(nèi)寄生尤其是活體寄生較少見，該院在對一名胃潰瘍伴重度貧血患者進行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃竇小彎處有鉤蟲寄生，現(xiàn)將臨床診療資料報道如下。

1 病例情況

患者，男性，76歲，來自樅陽縣橫埠地區(qū)，因黑便伴心慌乏力1周于2020年5月25日入院。患者一周前出現(xiàn)黑色不成形便，量較多，自覺頭暈，心慌不適，周身乏力，癥狀進行性加重，來該院就診收入消化內(nèi)科診治?；颊咦栽V既往有胃潰瘍病史7年，具體不詳?；颊呙嫔n白，消瘦，貧血貌，腹部平坦，無腹痛及壓痛。入院診斷：上消化道出血；消化道惡性腫瘤待查；貧血。入院急查血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)1.64×1012/L，血紅蛋白53.00 g/L，中性粒細胞數(shù)2.96×109/L，嗜酸性粒細胞數(shù)0.55×109/L，嗜酸性粒細胞比12.1%。予以急診輸入懸浮紅細胞1.5 U等制酸、止血、補液處理。5月25日B超示：脾大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)回聲均勻。5月28日大便常規(guī)及隱血實驗提示：大便黃軟，未見異常，隱血試驗(-)。5月29日復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.79×1012/L，血紅蛋白87.00 g/L，嗜酸性粒細胞數(shù)0.82×109/L，嗜酸性粒細胞比15.8%。為進一步明確診治，予以胃鏡檢查見胃體后壁有一0.6 cm×0.8 cm大小潰瘍，表面覆白苔(圖1)；胃竇黏膜充血水腫，胃竇小彎見兩條活動的線形蟲體，長度均為5～6 mm(圖2)。立即予以活檢鉗鉗夾其中一條肉紅色細線性蟲體，蟲體擺動明顯，蟲體附著處未見明顯出血點及糜爛，蟲體取出后立即送至檢驗科，鏡下見活體成蟲。立即對糞便采用飽和鹽水漂浮法及改良加藤厚涂片法檢查，提示鏡下發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵(圖3、圖4)。遂修正診斷：胃潰瘍伴出血；鉤蟲病；重度貧血。5月30日患者自訴有明顯胸悶，予以胸部CT示：雙肺多發(fā)粟粒樣結節(jié)，雙側胸腔積液，雙肺多發(fā)陳舊灶，雙肺氣腫。6月1日口服阿苯達唑并積極治療合并癥后貧血有所糾正、乏力略有改善，但胸悶氣喘明顯。6月5日患者簽字要求出院，6月24日隨訪未回，7月1日電話隨訪了解到患者食欲欠佳，頭暈乏力改善，仍有明顯胸悶氣喘，囑患者及時前往醫(yī)院復診。

圖4 糞便改良加藤厚涂片法所見蟲卵(×40)

圖2 胃鏡下見胃竇小彎活體S型線蟲

圖3 糞便飽和鹽水漂浮法所見蟲卵(×40)

圖1 胃鏡下見胃體后壁潰瘍

流行病學調(diào)查顯示，患者有田間務農(nóng)及赤腳經(jīng)歷，否認疫水接觸史，不食海鮮等生冷食物。

2 討 論

鉤蟲病通過帶蟲者和鉤蟲病患者的糞便污染土壤而傳播，溫暖和濕潤的土壤最適合蟲卵孵化和幼蟲生長，人接觸含鉤蟲幼蟲的土壤、農(nóng)作物、食物均可感染，故我國南方感染率較北方高，農(nóng)村感染率較城市高[2]。近年來隨著農(nóng)村生活水平及衛(wèi)生條件的不斷提高，鉤蟲病的感染率已明顯降低[3]。安徽省2014-2015年調(diào)查[4]顯示人體鉤蟲感染水平已大幅降低，但仍有感染水平相對較高的地區(qū)和人群，應將家庭婦女、高年齡及文化程度較低者作為重點防治人群。

鉤蟲主要寄生于人體小腸上段，以口囊咬附小腸黏膜絨毛攝取黏膜上皮和血液為食，每日更換吸血部位并分泌抗凝血物質(zhì)，引起黏膜糜爛、潰瘍、滲血、貧血?；铙w成蟲在胃竇部寄生較為少見[5]。該患者有田間務農(nóng)及赤腳經(jīng)歷，有嗜酸性粒細胞增多、消化道出血和貧血表現(xiàn)，但由于鉤蟲病發(fā)病率降低，醫(yī)生對該病認識不足，在診療中一直認為是潰瘍引起上消化道出血，以胃潰瘍治療效果欠佳，未做過鉤蟲病相關檢查及治療?；颊哌€具有胸悶不適、喘息等癥狀，懷疑肺內(nèi)存在鉤蟲幼蟲移行引起的病變，但患者因家庭貧困、無人照顧等原因要求出院，肺部是否有幼蟲移行無法排除。

此案例提示，對于不明原因的慢性貧血、嗜酸性粒細胞增高、消化道出血、胸悶不適等癥狀的就診者，尤其是有赤腳務農(nóng)經(jīng)歷者，臨床醫(yī)生應進行鉤蟲感染的排查，對疑為該病者應反復多次進行飽和鹽水漂浮法及改良加藤厚涂片法檢查，同時可開展內(nèi)鏡檢查，以減少誤診和漏診。