付 盼 何磊燕 王傳清 俞 蕙 許紅梅 景春梅 鄧?yán)^巋 趙瑞珍 華春珍 陳英虎 陳學(xué)軍 張 婷 張 泓 陳益平 楊錦紅 林愛偉 王世富 曹 清 王 星 鄧慧玲 曹三成 郝建華 高 巍 黃園園

抗菌藥物在兒童中的廣泛應(yīng)用已經(jīng)引起較為嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥問題，監(jiān)測兒科分離致病菌的分布和耐藥變遷對兒科抗感染治療尤其重要。為此，由全國三級甲等教學(xué)兒童醫(yī)院組成的兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測組(ISPED)，每年對各家成員單位的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析。本文對2019年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 方法

1.1 菌株來源 ISPED中11家三級甲等醫(yī)院上報的2019年1月1日至12月31日細(xì)菌室的連續(xù)的臨床檢測菌株。

1.2 菌株納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 見2019年ISPED發(fā)表的文章[1]。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 細(xì)菌分離和培養(yǎng)參照微生物學(xué)檢驗診斷常規(guī)進(jìn)行。采用VITEK自動化細(xì)菌分析儀(法國，梅里埃)或MALDI-TOF/MS(法國，布魯克)質(zhì)譜鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株采用ATCC25922和ATCC25923。

1.4 抗菌藥物敏感實驗 抗菌藥物敏感實驗采用自動化細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀(法國，梅里埃)或瓊脂擴(kuò)散法，肺炎鏈球菌青霉素藥物敏感實驗采用E-test做補(bǔ)充。藥物敏感性試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2019年判斷標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控菌株采用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853，均由上海市疾病預(yù)防控制中心提供。藥物敏感實驗質(zhì)量控制每周進(jìn)行1次。

β-內(nèi)酰胺酶(OXD)檢測：采用OXD試紙與被測菌接觸，室溫下變紅色為陽性，不變色(黃色)為陰性。

耐藥菌定義：腸桿菌科細(xì)菌中耐碳青霉烯類藥物(CRE)為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者。由于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對厄他培南天然耐藥，因此碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌(CR-AB)和碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CR-PA)定義為對亞胺培南或美羅培南任一藥物耐藥者。CRE的耐藥機(jī)制絕大多數(shù)是產(chǎn)碳青霉烯酶，但腸桿菌科中的變形桿菌、普羅威登斯菌屬和摩根氏菌屬對亞胺培南天然不敏感，其對亞胺培南的最低抑菌濃度(MIC)高，是由于產(chǎn)碳青霉烯酶以外的其他耐藥機(jī)制所致。

青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測[2]：采用青霉素E試驗條測定其MIC，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2019年CLSI M100文件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感(PSSP)、中介(PISP)或耐藥(PRSP)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 不同人群細(xì)菌耐藥率統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6統(tǒng)計分析軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分離株總體特征分析 共收集到76 287臨床分離株。①ISPED中，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院18 873株，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院10 001株，廣東省深圳市兒童醫(yī)院8 370株，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院8 309株，山東省濟(jì)南市兒童醫(yī)院6 920株，溫州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院6 247株，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院5 389株，陜西省西安市兒童醫(yī)院5 239株，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心4 862株，吉林大學(xué)第一醫(yī)院1 137株，河南省開封市兒童醫(yī)院940株。②年齡分布：≤28 d(新生兒人群)8 870株(11.6%)，非新生兒人群67 417株，其中～1歲組25 335株，～3歲組14 873株，～5歲組9 558株，≥5歲組 17 651株。③性別分布：男性44 783例(58.7%)，女性31 504例。

76 287分離菌株中，革蘭陽性菌31 292株(41.0%)，革蘭陰性菌44 995株，前10位分離菌株依次是：大腸埃希菌9 567株(12.5%)、肺炎鏈球菌8 755株(11.5%)、流感嗜血桿菌8 739株(11.5%)、金黃色葡萄球菌8 561株(11.2%)、肺炎克雷伯菌5 255株(6.9%)、卡他莫拉菌3 840株(5.0%)、化膿性鏈球菌3 444株(4.5%)、銅綠假單胞菌3 344株(4.4%)、表皮葡萄球菌3 044株(4.0%)和鮑曼不動桿菌3 036株(4.0%)。

主要分離菌在新生兒人群和非新生兒人群中的分布有所不同，新生兒人群前3位主要致病菌分別為金黃色葡萄球菌(17.0%)、大腸埃希菌(15.4%)和肺炎克雷伯菌(13.4%)，非新生兒人群前3位主要致病菌分別為肺炎鏈球菌(12.9%)、流感嗜血桿菌(12.7%)和大腸埃希菌(12.2%)。

2.2 細(xì)菌分離株標(biāo)本分布及不同分離部位主要致病菌

2.2.1 菌株的標(biāo)本來源分布 76 287例分離菌株中，主要標(biāo)本來源分別為呼吸道標(biāo)本(53.9%，41 142株, 其中下呼吸道標(biāo)本37 751株，上呼吸道標(biāo)本3 391株)、血液(10.3%，7 824株)、尿液(9.4%，7 170株)、膿液(9.1%，6 931株)和腸道(3.7%，2 822株)。

2.2.2 不同標(biāo)本來源主要分離株分布 表1顯示不同分離部位標(biāo)本前5位主要致病菌分布，下呼吸道標(biāo)本中，分離率最高的為肺炎鏈球菌(21.2%)和流感嗜血桿菌(21.1%)；上呼吸道標(biāo)本中，化膿性鏈球菌為主要分離菌(77.0%)；血液和腦脊液中，均為表皮葡萄球菌分離率最高(24.8%和32.3%)；尿液和膿液標(biāo)本分離率最高的是大腸埃希菌(38.4%和35.5%)；腸道標(biāo)本中，沙門菌屬分離率最高(75.9%)。血液和腦脊液中，凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高，但不排除標(biāo)本采樣時污染可能，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和指征判斷是否為致病菌。

2.3 革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

表1 2019年ISPED監(jiān)測76 287株細(xì)菌標(biāo)本分布及其前5位致病菌分析(%)

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 腸肝菌科細(xì)菌共分離到21 680株，前3位的致病菌分別為大腸埃希菌(44.1%)、肺炎克雷伯菌(24.2%)和陰溝腸桿菌(6.5%)。沙門菌屬是兒科腸道主要致病菌，其總體分離率為9.9%(2 141株)。

表2顯示，3種主要的腸肝菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松和復(fù)方新諾明的耐藥率均>50%，對氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率均>30%；肺炎克雷伯菌對I和Ⅱ代頭孢耐藥率>60%、Ⅲ和Ⅳ代頭孢耐藥率>35%,對頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨曲南和復(fù)方新諾明耐藥率均>30%；陰溝腸桿菌對氨芐西林、I和Ⅱ代頭孢以及氨芐西林/舒巴坦耐藥率>55%,對Ⅲ和Ⅳ代頭孢以及氨曲南耐藥率均>30%。

表2顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對美羅培南耐藥率分別為4.2%、20.6%和15.7%。

腸桿菌科細(xì)菌中，共分離到2 141株沙門菌屬，其對氨芐西林耐藥率為78.8%，對頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦和復(fù)方新諾明耐藥率均>35%，對Ⅱ和Ⅲ代頭孢類藥物耐藥率均>20%。

表2 2019年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌屬分離株耐藥情況(%)

2.3.2 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌 表3顯示，銅綠假單胞菌總體耐藥率較低，對氨曲南、亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為21.8%、23.1%和20%，對其他多種抗生素耐藥率均<15%。鮑曼不動桿菌對I～Ⅳ代頭孢、酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類抗生素、慶大霉素、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明等多種抗生素耐藥率均>45%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對美羅培南耐藥率分別為20.0%和54.0%。

2.3.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 共分離到流感嗜血桿菌8 739株，卡他莫拉菌3 804株，兩者β-內(nèi)酰胺酶陽性率分別為63.9%(5 584株)和99.2%(3 809株)。

表3 2019年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥情況(%)

流感嗜血桿菌對氨芐西林和復(fù)方新諾明耐藥率分別為77.6%和74.6%，對頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦分別為56.5%和49.6%，對阿奇霉素、頭孢噻肟和左氧氟沙星的不敏感率分別為44.7%、5.4%和0.1%。

卡他莫拉菌對阿奇霉素不敏感率為46.8%，對復(fù)方新諾明和氯霉素耐藥率分別為8.1%和0.9%，對頭孢噻肟不敏感率為1.1%。

2.4 革蘭陽性球菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

2.4.1 葡萄球菌屬 表4顯示，金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為35.0%，對青霉素、紅霉素耐藥率分別為93.0%和62.7%，對克林霉素耐藥率為30.9%，對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率均<10%。凝固酶陰性葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為76.4%，對青霉素和紅霉素耐藥率為92.3%和80.7%，對左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥率均>30%，對環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率均>25%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

表4 2019年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況(%)

2.4.2 鏈球菌屬 共分離到鏈球菌屬13 792株，其中肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌分離率最高，分別為63.5%(8 755株)和25%(3 444株)。

肺炎鏈球菌中，38株來源于腦脊液(0.4%)。非腦脊液來源分離株中，青霉素不敏感菌株(PNSP)比例為17.1%(1 490株)，其中PRSP為1.2%，PISP為15.9%。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為0.2%和0.1%，對紅霉素、克林霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率分別為98.8%、96.4%和65.6%。

3 444株化膿性鏈球菌對青霉素、氨芐西林和頭孢類抗生素均100%敏感，對左氧氟沙星耐藥率為0.2%，對紅霉素和克林霉素耐藥率分別為93.5%和89.8%。

2.4.3 腸球菌屬 ISPED中在2019年共分離到腸球菌屬細(xì)菌3 333株，主要為屎腸球菌(1 958株，58.7%)和糞腸球菌(981株，29.4%)。

屎腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素耐藥率分別為92.0%、72.1%、56.8%和79.4%，對高濃度慶大霉素耐藥率為37.6%，其中尿液分離株對呋喃妥因耐藥率為8.1%。

除對紅霉素顯示較高耐藥外(耐藥率63.4%)，糞腸球菌總體耐藥率較低，其對高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為25.3%、12.6%和10.4%，對氨芐西林和呋喃妥因耐藥率為2.6%和0.4%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的腸球菌。

2.5 兒科多重耐藥菌(MDROs)的分布特征和耐藥監(jiān)測 MDROs是指臨床使用≥3類抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[3]。本文對CRE、CR-PA、CR-AB、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)進(jìn)行匯總。

2.5.1 MDROs的主要標(biāo)本來源 共監(jiān)測11 419株MDROs，表5顯示，痰液是CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA的最主要的標(biāo)本來源。CRE主要來源于痰液、尿液和血液標(biāo)本；CR-AB和CR-PA主要來源于下呼吸道標(biāo)本；MRSA主要來源于痰液和膿液標(biāo)本；MRCNS主要來源于血液標(biāo)本。

2.5.2 碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌 21 680株腸桿菌科細(xì)菌中(新生兒人群3 591株，非新生兒人群18 089株)，共分離到CRE 1 788株，檢出率為8.2%，其中新生兒人群檢出率11.7%(415株)，非新生人群7.6%(1 369株)。腸桿菌科細(xì)菌中，肺炎克雷伯菌株所占比例最高，為53.9%(964株)，其次為大腸埃希菌(17.3%，309株)，陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌分別為11.4%(204株)和10.3%(184株)。

表5 2019年ISPED監(jiān)測多重耐藥菌的標(biāo)本分布(%)

表6顯示，CRE菌株對多種抗生素高度耐藥，對氨芐西林、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松和頭孢吡肟耐藥率均>90%；對哌拉西拉/他唑巴坦耐藥率>80%;對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的總體耐藥率>30%,其中非新生兒人群耐藥率較新生兒人群高。

2.5.3 碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌 表6顯示，3 344株銅綠假單胞菌中(新生兒人群125株，非新生兒人群3 219株)，CR-PA總體檢出率為23.2%(775株)，其中新生兒人群和非新生兒人群CR-PA檢出率分別為19.2%(24株)和23.3%(751株)。CR-PA對氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松和復(fù)方新諾明耐藥率均大于或接近85%，對哌拉西拉、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均>30%。新生兒人群對阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，均明顯低于非新生兒人群。

3 036株鮑曼不動桿菌中(新生兒人群411株，非新生兒人群2 625株)，CR-AB總體檢出率為54.0%(1 640株)，其中新生兒人群CR-AB檢出率為30.4%(125株)，遠(yuǎn)低于非新生兒人群的57.7%(1 515株)。CR-AB不論總體、新生兒人群和非新生兒人群，耐藥均較為嚴(yán)重,對多種抗生素總體耐藥率均>70%,其中新生兒人群的阿米卡星和復(fù)方新諾明耐藥率分別為68.2%和63.1%，非新生兒人群總體耐藥率較高。

表6 2019年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)中碳青霉烯類耐藥的腸肝菌科、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況對比(%)

2.5.4 MRSA和MRCNS 表7顯示，MRSA和MRCNS檢出率分別為35.0%(2 996株)和76.4%(4 220株)。其中，MRSA對克林霉素和紅霉素耐藥率分別為52.3%和77.0%，顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的19.3%和54.7%。MRCNS對利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素和紅霉素耐藥率均顯著高于MSCNS。

表7 2019年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)中MRSA和MRCNS耐藥情況(%)

3 討論

2019年ISPED共監(jiān)測到全國11家兒童醫(yī)院有效病原菌76 287株。分離前5位的致病菌分別為大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。其中呼吸道是主要的標(biāo)本來源(53.9%)，下呼吸道來源比例高達(dá)49.5%，其主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，上呼吸道感染的最主要致病菌為化膿性鏈球菌(77.0%)；表皮葡萄球菌是血液和腦脊液來源的最主要致病菌；大腸埃希菌是尿液和膿液的最主要致病菌；沙門菌屬和彎曲菌屬是引起兒童腸道感染的最主要致病菌。新生兒和非新生兒人群的菌株分布存在顯著差異，前者主要分離菌為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，后者主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。

由于抗生素濫用和不恰當(dāng)?shù)氖褂?，使得MDROs在兒童群體的檢出率逐年升高，成為當(dāng)前院內(nèi)感染控制的難點[4]。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA在兒童中較為普遍，主要分離自痰液標(biāo)本，這表明呼吸道感染引起的MDROs傳播嚴(yán)重威脅兒童患者健康。

碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌的廣泛播散給兒科臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)，2019年美國疾病控制中心(USCDC)最新抗生素耐藥性報告中，CRE仍然屬于目前最緊迫的抗生素耐藥問題[5]。CRE在兒科患者中已較為普遍，且與臨床預(yù)后較差密切相關(guān)，但目前針對兒科群體的總體耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)尚不充分[6]。ISPED耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，2019年CRE總體檢出率為8.2%，與2018年監(jiān)測數(shù)據(jù)(8.7%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]，均低于同期以成人為主的CHINET組織數(shù)據(jù)(2019年CRE比例為11.8%，12 712/107 575)[2]；其中CRE比例在新生兒人群的成人接近為11.7%，高于非新生兒人群的7.6%。此外，CRE對多種抗生素呈現(xiàn)高水平耐藥，且非新生兒人群的耐藥情況比新生兒人群嚴(yán)重，臨床可選抗生素較為有限。CRE中，肺炎克雷伯菌構(gòu)成比最高(53.9%)。CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，2005至2019年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已分別從2005年的3.0%和2.9%逐漸上升至2019年的25.3%和26.8%[2]。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為17.9%和20.6%，已接近成人水平，因此應(yīng)高度警惕碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌在兒科中的廣泛播散。

CR-AB和CR-PA是引起院內(nèi)感染的重要非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，其耐藥率逐年升高。CR-AB可引起各種感染，如肺炎、敗血癥、尿道感染和傷口感染等，易造成危重患者的感染，CR-PA引起的感染多發(fā)生在體弱患兒或免疫受損的住院患者。隨著抗菌藥物的廣泛使用，兩者耐藥率逐年上升。CR-AB對抗菌藥物耐藥性日益嚴(yán)重，給臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[7]，本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，CR-AB檢出率已高達(dá)54%，其對多種抗生素耐藥率均>70%。CR-PA在兒童患者中總體耐藥率相對較低，其中CR-PA為23.2%。2019年CR-AB和CR-PA的比例均低于2018年ISPED監(jiān)測數(shù)據(jù)(CR-AB 63.2%，CR-PA 27.2%)[1]，兩者在非新生兒人群的檢出率均高于新生兒人群。

金黃色葡萄球菌是環(huán)境中廣泛分布的一種革蘭陽性菌，也是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要致病菌之一，MRSA的出現(xiàn)嚴(yán)重威脅兒科患兒，尤其是新生兒的健康[8, 9]。ISPED 2019年監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，金黃色葡萄球菌是新生兒分離的最主要致病菌。其中MRSA總體檢出率為35.0%，相比MSSA，其對多種抗生素顯示更高耐藥水平，臨床診治更為困難。MRSA菌株耐藥主要由MecA基因介導(dǎo)，90%以上的MRSA攜帶該基因，因此加強(qiáng)金黃色葡萄球菌MecA基因篩查對臨床快速診治MRSA意義重大[10]。

肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌在兒童患者中檢出率較高，兩者對紅霉素和克林霉素耐藥率較高，提示臨床不宜使用這兩種抗生素治療鏈球菌感染?；撔枣溓蚓鷮Πㄇ嗝顾睾皖^孢類的多種抗生素均敏感；非腦脊液來源的肺炎鏈球菌中PNSP的比例為17.1%?？ㄋ土鞲惺妊獥U菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率較高，分別為99.2%和63.9%。ISPED 2016-2019年監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率分別為44.1%[11]、59.6%[12]、61.1%%[1]和63.9%，呈現(xiàn)逐年升高趨勢。

兒童細(xì)菌性感染較為常見，細(xì)菌耐藥問題給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)。對MDROs，如CRE、CR-AB、CR-PA和MRSA的監(jiān)測對臨床遏制耐藥菌的播散和抗感染治療意義重大。流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶率在兒科患者中呈現(xiàn)逐年升高趨勢，規(guī)范抗生素的合理使用、建立有效的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，對遏制兒科耐藥菌的發(fā)生和播散至關(guān)重要。