張振宇，劉惠娜，于俊杰

胎兒腹腔積液是胎兒水腫最常見的表現(xiàn)之一，臨床上引起胎兒腹腔積液的病因很多，不同病因妊娠結(jié)局也不盡相同。孤立性胎兒腹腔積液作為一種獨(dú)特的胎兒疾病表現(xiàn)形式，胎兒腹腔穿刺是否能為胎兒帶來益處尚無確切定論，本文通過回顧性分析4例孤立性胎兒腹腔積液病例，評(píng)估宮內(nèi)治療的效果及新生兒預(yù)后，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年11月至 2019年11月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的胎兒腹腔積液患者共47例。其中合并心臟發(fā)育異常13例，合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常6例，合并泌尿系統(tǒng)異常6例，患方均放棄妊娠，予以引產(chǎn)，其他因社會(huì)因素引產(chǎn)10例，胎死宮內(nèi)2例，其中4例孤立性胎兒腹腔積液患者施行宮內(nèi)治療?；仡櫺苑治?例患者的臨床資料。采集患者相關(guān)病史，包括既往史、孕期不良物質(zhì)接觸史(動(dòng)物、藥物、放射性物質(zhì)等)、妊娠合并癥、不良孕產(chǎn)史等。

1.2 產(chǎn)前檢查

孕婦血型(Rh、ABO、MN型)、TORCH、血常規(guī)、血細(xì)胞形態(tài)、血糖等，胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)彩超、中晚孕期系統(tǒng)彩超、胎兒腹水常規(guī)及腹水生化等檢查，羊水送染色體核型及染色體拷貝數(shù)變異(copy number variation，CNV)基因檢測(cè)。

1.3 宮內(nèi)治療

超聲引導(dǎo)下行胎兒腹腔積液穿刺+羊水減量。操作步驟如下：囑患者排空膀胱，平臥位，超聲下見胎心搏動(dòng)良好，取胎兒腹腔積液最明顯處為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，1%利多卡因1∶1稀釋局部浸潤(rùn)麻醉，20G穿刺針垂直進(jìn)針，感兩次落空感后見針尖進(jìn)入胎兒腹腔內(nèi)，拔出針芯，注射器抽出部分積液送化驗(yàn)，剩余液體通過連接負(fù)壓吸引器抽出，維持負(fù)壓為40～60 Kpa。腹腔積液抽出后見胎兒腹腔內(nèi)臟器官恢復(fù)正常解剖位置。然后緩慢退針至羊膜腔羊水較多處，連接負(fù)壓吸引器抽出部分羊水，緩解患者腹脹的癥狀，維持羊水最大深度為6～7 cm。術(shù)畢，拔出針芯，觀察胎心搏動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、硫酸鎂抑制宮縮等處理。

1.4 病例隨訪

孕期隨訪主要是定期觀察胎兒腹水量的變化，產(chǎn)后隨訪包括分娩方式、產(chǎn)時(shí)情況、胎兒出生體重、新生兒評(píng)分、新生兒輔助檢查結(jié)果、新生兒的治療情況、新生兒結(jié)局及治療費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床表現(xiàn)

4例孕婦年齡31～38歲，平均35.2歲，均無妊娠合并癥及并發(fā)癥。其中3例為經(jīng)產(chǎn)婦，1例為初產(chǎn)婦。產(chǎn)前檢查NT彩超未發(fā)現(xiàn)異常。首次發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí)間為24～26周。4例血型均為B型、Rh陽性，血清不規(guī)則抗體篩查均提示陰性，4例TORCH-IgM均為陰性。所有胎兒父母表型均正常，身體健康，無近親婚配史，無毒性、有害物質(zhì)接觸史。4例孕婦均有腹脹表現(xiàn)，其中3例伴有不規(guī)律宮縮。查體:孕婦腹型膨隆明顯，宮高腹圍均大于對(duì)應(yīng)孕周，詳見下頁(yè)表1。

2.2 超聲結(jié)果

所有孕婦均行中晚孕期系統(tǒng)彩超檢查，聲像圖顯示胎兒膈下游離的液性暗區(qū)，未發(fā)現(xiàn)其它重要器官的畸形，不合并其他水腫綜合征表現(xiàn)，均考慮孤立性胎兒腹腔積液。其中1例(編號(hào)2)超聲提示胎兒腹腔可見多處不規(guī)則暗區(qū)，內(nèi)透聲差，腸管回聲增強(qiáng)，腸壁增厚，未見明顯腸管蠕動(dòng)。余3例超聲下僅表現(xiàn)為腹腔大量積液，內(nèi)透聲較好。3例表現(xiàn)為羊水過多，另外1例表現(xiàn)為羊水偏多。

2.3 產(chǎn)前檢查及宮內(nèi)治療情況

1例(編號(hào)3)于24周初次發(fā)現(xiàn)胎兒腹水時(shí)即做羊水穿刺，羊水細(xì)胞核型分析及CNV結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。2例(編號(hào)1和4)在做胎兒腹腔積液穿刺引流的同時(shí)行羊水穿刺，胎兒羊水CNV結(jié)果均未見異常。另外1例(編號(hào)2)因孕周較大，羊水未送染色體檢查。4例孕婦均行胎兒腹腔積液穿刺引流，盡可能抽出胎兒腹腔積液，針對(duì)羊水過多孕婦(羊水指數(shù)>25 cm)同時(shí)做羊水減量，維持羊水最大深度為6～7 cm。胎兒腹腔積液穿刺時(shí)間分別在30～36周。其中1例(編號(hào)4)距離第1次穿刺術(shù)后2周余，孕婦再次出現(xiàn)腹脹不適，彩超提示胎兒腹水明顯增加，再次予以胎兒腹腔穿刺加羊水減量。1例(編號(hào)2)腹腔積液為黏稠棕黃色液體，其余3例為淡黃色清亮液體。4例胎兒腹水均送腹水生化檢查，結(jié)果均提示為漏出液。3例胎兒腹水行乳糜試驗(yàn)結(jié)果均提示陽性，考慮乳糜腹，另外1例(編號(hào)2)乳糜試驗(yàn)結(jié)果為陰性。詳見下頁(yè)表1。

2.4 妊娠結(jié)局

3例孕婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中2例因?yàn)楹喜Ⅰ：圩訉m，另外1例因?yàn)樯鐣?huì)因素行剖宮產(chǎn)。1例(編號(hào)2)因?qū)m縮發(fā)動(dòng)經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程出現(xiàn)肩難產(chǎn)，立即通過屈大腿、壓前肩等方法娩出胎兒，新生兒腹部X線平片提示中上腹可見2個(gè)寬大氣液平面，左下腹可見不規(guī)則密度增高影，考慮腸梗阻、胎糞性腹膜炎等，請(qǐng)小兒外科醫(yī)生做腸管部分切除術(shù)，術(shù)后患兒出現(xiàn)心率、氧飽和進(jìn)行性下降，呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。切除腸管病理回示：腸管慢性黏膜炎，細(xì)段可見神經(jīng)叢及個(gè)別發(fā)育不良的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，粗段可見神經(jīng)叢及較多神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，病變符合先天性巨細(xì)胞改變。3例新生兒存活，剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU，予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，2例(編號(hào)1和3)新生兒因腹水較多行腹腔穿刺閉式引流，直至腹水不再增加，1例(編號(hào)4)因腹水未增加，保守治療好轉(zhuǎn)后出院。3例新生兒平均住院50 d，人均花費(fèi)8.7萬元。院外平均隨訪2年，均未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，詳見下頁(yè)表2。

3 討論

孤立性胎兒腹腔積液是胎兒疾病的一種，主要在中晚孕期超聲見胎兒腹腔內(nèi)不同程度游離的液性暗區(qū)，可伴有羊水過多、腹腔鈣化灶、臟器結(jié)構(gòu)異常等，無胎兒胸水、皮膚水腫、胎盤增厚等其它胎兒水腫綜合征的表現(xiàn)，也不包括母兒血型不合所致的免疫源性胎兒腹腔積液[1]。胎兒腹腔積液的病因有染色體異常、地中海貧血、免疫性溶血、腫瘤等，但是孤立性胎兒腹腔積液一般考慮胎兒解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘咴袐D宮腔感染等因素引起，如腸穿孔、腸梗阻、淋巴管發(fā)育不良、心血管發(fā)育畸形等[2-3]。本組中3例羊水樣本送染色體檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，這也為繼續(xù)延長(zhǎng)孕周提供了基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道，胎糞性腹膜炎是導(dǎo)致孤立性胎兒腹腔積液最常見的原因[4]，由于腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)壞死等原因?qū)е孪酪后w滲出及胎糞排出在胎兒腹腔形成包裹性無菌的炎癥，常常在超聲圖像上出現(xiàn)腹水、腸管回聲增強(qiáng)、鈣化點(diǎn)等表現(xiàn)。本研究中1例為胎糞性腹膜炎，產(chǎn)前超聲均符合胎糞性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出為黏稠棕黃色液體，產(chǎn)后行剖腹探查術(shù)證實(shí)患兒為腸穿孔所致的胎糞性腹膜炎。另外3例為乳糜腹，產(chǎn)前通過抽取胎兒腹水行乳糜試驗(yàn)確診，其中1例(編號(hào)1)于產(chǎn)后通過腹腔閉式引流留取新生兒腹水化驗(yàn)，乳糜試驗(yàn)提示陽性，更加明確乳糜腹的診斷。

表1 孕婦的一般資料

表2 新生兒結(jié)局及預(yù)后

目前孤立性胎兒腹腔積液尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療辦法，首先是積極尋找病因。染色體異常是首要排查的，由于無創(chuàng)DNA的局限性，我們首先考慮羊水穿刺，盡量完善核型分析和CNV檢查。同時(shí)排查器官畸形、宮腔感染等病因，若發(fā)現(xiàn)重大發(fā)育畸形，盡早終止妊娠。胎兒腹水的宮內(nèi)治療并不多見，據(jù)報(bào)道有飲食療法、羊膜腔-腹腔分流術(shù)、腹腔穿刺引流等[5-6]。Baccega等[7]認(rèn)為，孤立性胎兒腹腔積液可能是一種暫時(shí)的現(xiàn)象，部分患者通過定期觀察，孕期或者產(chǎn)后腹水可自行消退，因此，隨訪觀察也是一種辦法。飲食療法即孕婦通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)減少乳糜液漏出，中鏈脂肪飲食可能對(duì)減少胎兒乳糜腹有一定幫助。羊膜腔-腹腔分流術(shù)面臨著引流管堵塞及脫管等問題，目前臨床上應(yīng)用不多。胎兒腹腔穿刺主要目的是緩解積液對(duì)胎兒腹腔甚至胸腔重要臟器的壓迫，阻止胎兒水腫的進(jìn)展，盡量延長(zhǎng)孕周，同時(shí)腹腔穿刺可明確積液性質(zhì)，有助于進(jìn)一步明確病因。另外，我們發(fā)現(xiàn)，即使不做羊水減量，在胎兒腹水抽出后，孕婦羊水最大深度以及羊水指數(shù)都發(fā)生了減少，可能是因?yàn)樘焊骨蝗莘e變小解除了對(duì)孕婦的擠壓，這也有助于緩解孕婦腹脹的癥狀。Okawa等[8]認(rèn)為，胎兒腹腔穿刺可降低胎兒體內(nèi)炎癥因子的密度，減輕腹腔壓力，增加腸系膜血供，同時(shí)阻止積液向胎兒胸水進(jìn)展。但是，Nose等[5]認(rèn)為，腹腔穿刺術(shù)后胎兒腹水可能很快恢復(fù)原有水平，此操作只適合孕婦子宮增大過快出現(xiàn)壓迫癥狀的情況下進(jìn)行。本研究中，4例孕婦術(shù)前均有明顯腹脹，腹腔穿刺術(shù)后患者腹脹均得到有效緩解，編號(hào)1～3孕婦分別延長(zhǎng)孕周2～10 d，這為我們贏得促胎肺成熟的時(shí)間。編號(hào)4孕婦重復(fù)穿刺2次后胎兒腹水逐漸減少并趨于穩(wěn)定，共延長(zhǎng)孕周62 d，孕39周彩超提示腹腔積液范圍僅為30 mm×17 mm,剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒在NICU觀察14 d，腹水逐漸吸收，出院時(shí)超聲已不能探及腹水。我們推測(cè)可能在胎兒發(fā)育過程中，該患兒脈管漏口逐漸發(fā)生了閉合，而腹腔穿刺正是為胎兒發(fā)育提供了充足時(shí)間。

胎兒腹腔積液終止妊娠的時(shí)機(jī)取決于胎兒情況，如孕周、胎心監(jiān)護(hù)等，若孕周小于34周，給予促胎肺成熟后盡量延長(zhǎng)孕周至34周，若胎心監(jiān)護(hù)正常，可期待至37周。目前尚無證據(jù)證實(shí)大量胎兒腹腔積液是陰道試產(chǎn)禁忌，Tasmin等[9]報(bào)道1例患者于孕36+3周順利分娩一體重為3.3 kg的男活嬰。但是，我們應(yīng)該考慮到胎兒腹腔積液患者可能伴有隱性的胎兒皮膚水腫，本研究中1例孕婦宮縮發(fā)動(dòng)要求陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程出現(xiàn)肩難產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)新生兒體重遠(yuǎn)大于相應(yīng)孕周，推測(cè)肩難產(chǎn)可能跟胎兒腹腔積液或者胎兒水腫有一定關(guān)系。

Catania等[10]報(bào)道，回顧分析一系列非免疫胎兒水腫病例發(fā)現(xiàn)，孤立性胎兒腹水比伴有水腫綜合征患者預(yù)后更好，孤立性胎兒腹腔積液新生兒存活率達(dá)到90%，死亡患兒大多合并重要臟器畸形。通過本研究4例發(fā)現(xiàn)，其中3例乳糜腹患兒預(yù)后均好于胎糞性腹膜炎患兒(編號(hào)2)，兩者超聲圖像和腹水性狀都有很大差別，產(chǎn)前檢查及腹水穿刺有助于我們分析腹水病因，推測(cè)胎糞性腹膜炎預(yù)后較差可能與患兒腸穿孔、手術(shù)麻醉應(yīng)激等有一定關(guān)系。因此，胎兒腹腔積液的病因至關(guān)重要，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液，應(yīng)該積極尋找病因及伴發(fā)癥狀，評(píng)估新生兒預(yù)后，對(duì)伴有染色體異常、嚴(yán)重器官異常等預(yù)后較差的患者可考慮終止妊娠，但對(duì)于無重大結(jié)構(gòu)異常的孤立性胎兒腹腔積液，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周，以期獲得良好的妊娠結(jié)局。Nose等[5]發(fā)現(xiàn)影響孤立性胎兒腹水最重要的預(yù)后因素是發(fā)病胎齡，在孕30周以后出現(xiàn)胎兒腹水病例中，86%的患者不需要任何手術(shù)干預(yù)。本研究中，4例都在30周之前發(fā)病。4例經(jīng)過腹腔穿刺等宮內(nèi)治療，總體存活率為75%，因樣本量小，可能無法反映真實(shí)結(jié)果，也是本文不足之處。其中3例存活新生兒隨訪至今，分別隨訪6～36月，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

總之，孤立性胎兒腹腔積液病因很多，胎兒預(yù)后與病因及發(fā)病孕周有很大關(guān)系，乳糜性腹腔積液預(yù)后好于胎糞性腹腔積液。臨床上發(fā)現(xiàn)孤立性胎兒腹腔積液，應(yīng)積極尋找病因，盡量延長(zhǎng)孕周，胎兒腹腔穿刺作為一種宮內(nèi)干預(yù)的辦法，有助于緩解孕婦癥狀、分析病因、延長(zhǎng)孕周，具有重要的臨床意義。