張哲 陶貴周

【摘要】 目的：探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者發(fā)生惡性室性心律失常（MVA）的相關(guān)因素。方法：選取2018年6月-2020年6月于本院心血管內(nèi)科住院治療的887例STEMI患者的臨床資料進行回顧性分析。依據(jù)在院期間是否發(fā)生MVA將其分成發(fā)生MVA組（n=86）及未發(fā)生MVA組（n=801）。比較兩組一般資料、生化指標、心電圖指標及冠狀動脈造影指標，并分析STEMI患者發(fā)生MVA的影響因素。結(jié)果：兩組糖尿病病史、Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、中性粒細胞/淋巴細胞比值、超敏肌鈣蛋白I、尿酸、肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、總膽紅素、血鉀、J波方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;將上述指標代入多因素logistic回歸分析中顯示Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值、超敏肌鈣蛋白I、肌酐、血鉀、總膽紅素、J波是STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素（P<0.05）。結(jié)論：Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值、超敏肌鈣蛋白I、肌酐、血鉀、總膽紅素、J波是STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素，對于存有以上相關(guān)因素的STEMI患者臨床上應(yīng)予以重視，并早期及時地采取干預(yù)措施，減少MVA的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 惡性室性心律失常 J波

Analysis of Risk Factors for Malignant Ventricular Arrhythmias in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction/ZHANG Zhe， TAO Guizhou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 00-006

[Abstract] Objective： To investigate the related factors of malignant ventricular arrhythmia （MVA） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： The clinical data of 887 STEMI patients who were hospitalized in the department of cardiovascular medicine of our hospital from June 2018 to June 2020 were selected for retrospective analysis. According to whether MVA occurred during the hospitalization， they were divided into MVA group （n=86） and non-MVA group （n=801）. The general data， biochemical indexes， electrocardiogram indexes and coronary angiography indexes were compared between the two groups， and the influencing factors of MVA in STEMI patients were analyzed. Result： There were significant differences in diabetes history， Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophils， percentage of neutrophils， neutrophils/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， uric acid， creatinine， low density lipoprotein cholesterol， total bilirubin， serum potassium and J wave between the two groups （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophil/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， creatinine， serum potassium， total bilirubin and J wave were independent related factors for MVA in STEMI patients （P<0.05）. Conclusion： Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophils/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， creatinine， potassium， total bilirubin， J wave are independent related factors for MVA in STEMI patients. Clinical attention should be paid to STEMI patients with the above related factors， and early and timely intervention measures should be taken to reduce the occurrence of MVA and improve the prognosis of patients.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Malignant ventricular arrhythmia J wave

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.001

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）以其緊急的發(fā)病，快速的進展和較高的死亡率等特點現(xiàn)已成為冠心病中極其危重的類型。STEMI的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，同時患者年齡也愈發(fā)年輕化[1]。盡管再灌注治療取得了重大的進展，但STEMI患者仍存在一定的死亡率，其中心源性猝死是STEMI患者的致命并發(fā)癥，而惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA）主要包括持續(xù)性室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）或心室顫動（ventricular fibrillation，VF），是心源性猝死發(fā)生的主要原因[2]。因此，及時識別高?；颊?，準確評估臨床預(yù)后并預(yù)防MVA的發(fā)生已成為臨床醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。篩選敏感而特異的指標對于治療和預(yù)防STEMI并發(fā)癥具有重要價值。本研究通過回顧性分析887例STEMI患者的臨床資料，探討發(fā)生MVA的危險因素，為臨床預(yù)防與治療提供一定的幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2020年6月于本院心血管內(nèi)科住院治療的887例STEMI患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：選取病例均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準[3];在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。排除標準：其他嚴重疾病者如先天性心臟病、嚴重血液系統(tǒng)疾病;嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、重度感染等;既往心律失常病史或長期抗心律失常治療者;關(guān)鍵資料缺失者。依據(jù)住院期間是否發(fā)生MVA將患者分成發(fā)生MVA組（n=86）及未發(fā)生MVA組（n=801）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集兩組一般資料及相關(guān)臨床指標，（1）一般資料。包括性別、年齡、心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時心率、收縮壓、舒張壓、發(fā)病時間、Killip分級。（2）生化指標。入院當天急抽血檢驗白細胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、平均血小板體積、B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、超敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hs-TnI）、血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血氯;入院次日清晨空腹抽血檢驗甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、總膽紅素。（3）心電圖指標。選擇患者入院時的第一張心電圖，觀察有無J波和碎裂QRS波[4-5];參考既往文獻[6]中的測量方法，測量QT間期、Tp-Te間期及RR間期;利用Bazwtts 公式得到經(jīng)心率校正后的QTc、Tp-Tec，并計算QT間期與Tp-Te間期比值得到Tp-Te/QT。（4）冠狀動脈造影指標。即罪犯血管，包括左主干、前降支、回旋支、右冠脈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用K-S檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 發(fā)生MVA組存在糖尿病病史比例低于未發(fā)生MVA組，Killip分級≥Ⅲ級比例明顯高于未發(fā)生MVA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組生化指標比較 發(fā)生MVA組白細胞、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、NLR、hs-TnI、尿酸、肌酐、LDL-C及總膽紅素均高于未發(fā)生MVA組（P<0.05）;發(fā)生MVA組血鉀水平低于未發(fā)生MVA組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組心電圖指標比較 兩組碎裂QRS波檢出率、QT、Tp-Te、QTc、Tp-Tec及Tp-Te/QT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;發(fā)生MVA組J波檢出率高于未發(fā)生MVA組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組罪犯血管比較 兩組罪犯血管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.168，P=0.059），見表4。

2.5 STEMI患者發(fā)生MVA多因素logistic回歸分

析 以糖尿病病史、Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、NLR、hs-TnI、尿酸、肌酐、LDL-C、總膽紅素、血鉀、J波作為自變量，以是否發(fā)生MVA為因變量，進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、NLR、hs-TnI、肌酐、血鉀、總膽紅素、J波均為STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

近幾十年，STEMI的預(yù)后取得了很大的進展，這主要歸因于PCI治療的發(fā)展和包括溶栓劑在內(nèi)的藥物治療的改進[7-8]。但是，STEMI急性期仍有較高的概率發(fā)生MVA。Podolecki等[9]研究顯示，STEMI患者住院期間有10.91%（476/4 363）的患者發(fā)生了MVA。Huang等[10]研究表明，共有11.04%（67/607）的患者發(fā)生了MVA。本研究選取了887例STEMI患者，住院期間有86例發(fā)生了MVA，發(fā)生率為9.70%，與上述研究結(jié)果相似。此外，86例發(fā)生MVA患者中91.0%在48 h內(nèi)經(jīng)歷了MVA，這與其他類似的研究結(jié)果一致[11]。

STEMI是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、血栓形成或冠狀動脈痙攣，從而導(dǎo)致冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌急性缺血，最后導(dǎo)致心肌梗死。心肌細胞壞死標記物峰值及心功能級別的高低與梗死面積的大小呈正相關(guān)[12]。本研究中，hs-TnI、Killip分級≥Ⅲ級是STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素（P<0.05），hs-TnI數(shù)值越大，心功能分級越差，代表心肌梗死面積越大，梗死或缺血區(qū)域與周圍正常心肌細胞供血區(qū)域就會出現(xiàn)較大電傳導(dǎo)梯度，導(dǎo)致潛在的折返通路數(shù)量增多，更易發(fā)生MVA。但本研究發(fā)現(xiàn)同樣作為心肌壞死標記物的CK-MB并不是STEMI患者發(fā)生MVA的危險因素，考慮可能與CK-MB不如hs-TnI敏感有關(guān)。

同時，在STEMI的發(fā)展中，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷起重要作用[13]。本研究結(jié)果顯示，白細胞、NLR、hs-TnI、血鉀及總膽紅素均為STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素（P<0.05）。STEMI后白細胞升高構(gòu)成了全身炎癥反應(yīng)以及缺血組織修復(fù)機制的重要組成部分。白細胞在不穩(wěn)定斑塊中聚集并釋放組織因子，促進血液中的凝固酶分子，迅速產(chǎn)生血小板活化。當大量白細胞浸潤進入缺血區(qū)域時，由于其變形較弱，通過毛細血管緩慢，因此毛細血管更容易阻塞局部缺血區(qū)域，導(dǎo)致缺氧使微血管無法回流并加重缺血性梗死面積，增加患者MVA發(fā)生率以及病死率[14]。NLR是臨床上最近提出來的一種重要的白細胞指標，因其當中包含白細胞兩種亞型分類細胞的信息，能夠更好地反映白細胞內(nèi)的平衡關(guān)系，同時也能反映患者機體的炎癥狀況，當炎癥反應(yīng)越劇烈，NLR越高，目前已被證實NLR的升高對STEMI患者的預(yù)后有明顯的預(yù)測作用[15-16]。作為體內(nèi)的內(nèi)源性氧化劑，膽紅素參與心肌梗死的發(fā)生和發(fā)展，并起抗氧化作用。有研究表明，STEMI患者膽紅素升高，可作為臨床預(yù)后的預(yù)測指標[17]。

STEMI急性期常常伴有電解質(zhì)的紊亂，如低血鉀。目前，低血鉀可能是STEMI患者發(fā)生MVA的重要危險因素的觀點已被臨床廣泛接受[18-19]。血鉀水平的降低可影響心肌細胞膜離子通道的活性，影響心肌細胞除極與復(fù)極過程的異常，進而誘發(fā)MVA[20]。但是值得注意的是，在本研究中，發(fā)生MVA組和未發(fā)生MVA組的血鉀水平仍在正常范圍內(nèi)?？紤]可能與應(yīng)激狀態(tài)的產(chǎn)生于血鉀水平的改變需要一定的時間，因本研究血鉀值的測定都是在患者入院時急查的，所以可能掩蓋了真正的血鉀水平。但是，即使血鉀水平未降至正常范圍以下，仍有可能發(fā)生MVA，因此，更要密切關(guān)注血鉀水平波動[21]。本研究結(jié)果顯示，肌酐為STEMI患者發(fā)生MVA的獨立相關(guān)因素（P<0.05），腎臟可以通過交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂等影響心臟功能，機體的應(yīng)激狀態(tài)也可以導(dǎo)致腎臟應(yīng)激性衰退，這些可能是肌酐水平較高者發(fā)生MVA的原因[22]。

心電圖憑借簡易、迅速的優(yōu)勢，幾乎成為STEMI病人的第一手輔助檢查資料。除可以評估心肌損傷嚴重程度外，心電圖的一些指標在預(yù)測心臟不良事件發(fā)生方面具有重要價值[23]。本研究中發(fā)生MVA組中J波檢出率明顯高于未發(fā)生MVA組（P<0.05），J波形成的機制是由于心肌細胞中的瞬態(tài)外向鉀電流（Ito）分布不一致，當發(fā)生STEMI時，會改變離子通道的功能，主要表現(xiàn)為內(nèi)向電流的減少以及外向電流的增加，所以，缺血部位的心外膜細胞Ito電流驟增導(dǎo)致動作電位的“切跡”加深加寬，結(jié)果使心肌內(nèi)外膜之間存在的突出的復(fù)極電位差，與此同時可導(dǎo)致2相折返出現(xiàn)，增加MVA的發(fā)生率[24]。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生MVA組中存在糖尿病病史患者的比例低于未發(fā)生MVA組（P<0.05），這在文獻[25-26]中也觀察到，可能的解釋是磺酰脲類藥物通過抑制心臟三磷酸腺苷敏感性鉀通道（K-ATP）從而發(fā)揮抗心律失常作用，盡管本研究對于服用這種藥物的患者數(shù)量尚不清楚。

綜上所述，STEMI患者發(fā)生MVA是由多種危險因素共同作用的結(jié)果，在臨床工作中，對存在Killip分級≥Ⅲ級、白細胞、NLR、hs-TnI、肌酐、血鉀、總膽紅素異常及出現(xiàn)J波的STEMI患者應(yīng)予以重視，并早期及時地采取干預(yù)措施，減少MVA的發(fā)生，對患者預(yù)后的改善具有積極影響。同時，本研究也存在以下局限性：本院目前還未開展急診心臟超聲技術(shù)，無法獲得一些心臟超聲指標，比如左心室大小，左心室射血分數(shù)等，可能對分析結(jié)果存在偏差，此外，由于本研究是單中心回顧性研究，研究樣本量較小，因此，還需大量的多中心前瞻性試驗進一步研究驗證。

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（收稿日期：2020-11-02） （本文編輯：田婧）