雷壽平 鄭建民

【摘要】 目的：探討臨床和多相CTA原始圖像的阿爾伯塔卒中項目早期CT評分不匹配對大腦中動脈供血區(qū)早期腦梗死的預(yù)測價值。方法：回顧性分析2018年1月-2020年1月在福建醫(yī)科大學(xué)閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死患者的臨床資料。根據(jù)NIH中風(fēng)量表（NIHSS）評分和住院后72 h評估早期神經(jīng)功能惡化（END）情況，將患者分為END組和非END組。所有患者入院本院急診科后均立即完成了頭顱多相CTA檢查，多相CTA原始圖像的早期CT評分為阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（MCTA原始影像-ASPECTS）。該項目的早期CT評分不匹配（NIHSS/MCTA-ASPECTS不匹配，NMM）定義為NIHSS評分≥8分，MCTA原始圖像-ASPECTS≥8分。應(yīng)用單因素和多元logistic回歸分析腦梗死END的影響因素。結(jié)果：兩組患者的性別、年齡、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、心房顫動、入院時NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組的2型糖尿病、NMM、入院72 h NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析，NMM是大腦中動脈供血區(qū)END的獨立預(yù)測因子（P<0.05）。結(jié)論：NIHSS/MCTA原始圖像-ASPECTS得分的不匹配對大腦中動脈供血區(qū)腦梗死早期階段的神經(jīng)系統(tǒng)惡化的具有確定的預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】 阿爾伯塔卒中項目早期CT評分 腦梗死 早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of early CT score mismatch between the clinical and multiphase CTA original images of the Alberta stroke program for early cerebral infarction in the middle cerebral artery blood supply area. Method： The clinical data of patients with unilateral middle cerebral artery blood supply area infarction who were hospitalized in the Department of Neurology， Mindong Hospital， Fujian Medical University from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to the NIH Stroke Scale （NIHSS） score and the 72 h post-hospital assessment of early neurological deterioration （END）， patients were divided into END group and non-END group. All patients completed the multi-phase CTA examination of the skull immediately after admission to the emergency department of this hospital. The early CT score of the original multi-phase CTA image was the early CT score of the Alberta Stroke Project （MCTA original image-ASPECTS）. The item’s early CT score mismatch （NIHSS/MCTA-ASPECTS mismatch， NMM） is defined as NIHSS score ≥8 points， and MCTA original image-ASPECTS ≥8 points. Univariate and multivariate logistic regression were used to analyze the influencing factors of cerebral infarction END. Result： There were no significant differences in gender， age， hypertension， hyperlipidemia， hyperuricemia， atrial fibrillation， and NIHSS scores on admission between the two groups of patients （P>0.05）; there were statistically significant differences in type 2 diabetes mellitus， NMM and 72 h NIHSS score between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that NMM was an independent predictor of END in the middle cerebral artery supplying area （P<0.05）. Conclusion： The mismatch of NIHSS/MCTA original image-ASPECTS scores has a confirmed predictive value for the early-stage of neurological deterioration in cerebral infarction in the middle cerebral artery blood supply area.

[Key words] ASPECTS Cerebral infarction Early nervous system deterioration

First-author’s address： Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 355000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.035

中風(fēng)是中國的主要死因，也是世界上的第二大死因。同時，它是成人殘疾的主要原因之一，并且發(fā)病率每年都在增加[1]。其中，急性缺血性卒中的顱內(nèi)動脈病變中大腦中動脈病變的發(fā)生率最高，占66%～73.3%[2]。大腦中動脈血管疾病是早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化（END）（缺血性中風(fēng)發(fā)作后的最初72 h內(nèi)）的獨立危險因素，其發(fā)生率高達1/3。它是腦梗死預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子[3]。鑒于此，它是早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化的敏感預(yù)測指標(biāo)，因此必須采取有效而積極的預(yù)防措施以防止進一步的梗死。最初，文獻[4]研究表明，采用非增強型CT腦掃描來評估早期缺血性細胞水腫的方法，即阿爾伯塔卒中項目早期CT評分（ASPECTS）。由于其時間依賴性，許多研究將其應(yīng)用擴展到CTA和多相CT/MRI。與CT相比，使用MRI/DWI（彌散權(quán)重圖像）檢測早期缺血性改變具有更高的敏感性和一致性，并且DWI-ASPECTS評分與DWI上的病變體積有很強的相關(guān)性。文獻[5]利用NIHSS和DWI-ASPECTS之間的不匹配來預(yù)測大腦中動脈供血區(qū)腦梗死的早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化?；加心X梗死且不匹配較少的患者容易惡化，這表明該不匹配可用作早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化的獨立預(yù)測因子，并為急性缺血性中風(fēng)患者提供精確的個性化治療。然而，這樣的研究仍然存在以下問題：當(dāng)?shù)卦\所需要很長時間進行顱骨MRI檢查。而且，它主要是由一個中心進行的，由于樣本數(shù)量有限，結(jié)論應(yīng)進一步討論。眾所周知，“時間就是大腦”，治療中風(fēng)的時機對其預(yù)后至關(guān)重要，因此找到一種快速有效的預(yù)測方法尤為重要?，F(xiàn)在，中國大多數(shù)基層醫(yī)院都可以進行多階段CTA調(diào)查，為此筆者特進行本次研究現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年1月-2020年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的87例因大腦中動脈供血區(qū)中風(fēng)住院患者的詳細臨床信息，其中男52例，女35例，平均年齡（67.89±3.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部CT或MR確診，無動脈或靜脈溶栓治療的單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性期的中風(fēng)患者;年齡≥18歲;發(fā)病后24 h內(nèi)住院。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時生命體征不穩(wěn)定;無法配合;由于轉(zhuǎn)院而信息不全的患者。

1.2 方法 （1）記錄患者的基本生命體征（包括：入院收縮壓、入院舒張壓、糖尿病、高脂血癥等），實驗室檢查和神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)在入院時評估NIHSS評分，并評估腦梗死的嚴(yán)重程度入院后72 h內(nèi)兩次。（2）多時相CTA檢查的步驟如下：GE64排螺旋CT掃描儀。給患者建立了肘靜脈通路，并使用高壓注射器靜脈推注非離子型造影劑68%碘伏。當(dāng)主動脈弓造影劑的密度達到100 HU時，將自動觸發(fā)掃描，參數(shù)為管電壓120 kV和管電流250 mAs。將0.625 mm的切片厚度用于成像?？偣惨? mL/s的速度注入80 mL造影劑，并用50 mL等滲鹽水洗滌，進樣流速為6 mL/s。第一步是從主動脈弓到根尖的掃描，圖像獲取時機發(fā)生在健康大腦的峰值動脈期，它是通過注射監(jiān)控啟動的，采集時間在7 s內(nèi)完成，平均劑量為700～800 mGy/cm。第二階段以4 s的延遲開始，從而將藥物的位置重新定位到頭骨的底部。其余兩個階段在3～4 s完成，三個階段的間隔為8 s。（3）MCTA-ASPECTS：將大腦中動脈的血液供應(yīng)分為10個區(qū)域，分別稱為尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC）和皮質(zhì)M1、M2、M3、M4、M5、M6及島葉（I）?？偡?0分，每個累積面積減少1分，大腦中動脈供血區(qū)的彌漫性缺血為0分[6-7]。（4）使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，以定義早期神經(jīng)功能惡化（END）的情況。NIHSS在入院時和入院72 h進行評分，END定義為兩個NIHSS得分≥2分的D值，根據(jù)得分將患者分為END組和非END組。（5）NIHSS/MCTA-ASPECTS不匹配定義為NIHSS得分≥8分，MCTA-ASPECTS≥8分，定義為NMM。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為NMM和匹配。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。對于上述檢驗中P<0.05的變量作為自變量，END作為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 非END組55例患者，END組32例患者。兩組患者的性別、年齡、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、心房顫動、入院時NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組的2型糖尿病、NMM、入院72 h NIHSS評分、差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響大腦中動脈供血區(qū)梗死發(fā)生END事件的多因素logistic回歸分析 NMM是大腦中動脈供血區(qū)END的獨立預(yù)測因子（P<0.05），見表2。

3 討論

在許多試驗中都報道了通過不增強的CT腦掃描對早期缺血性細胞水腫進行分級的方法（ASPECTS）[7]。非增強頭顱CT（NCCT）是時間依賴性的，對于有早期缺血跡象的患者，缺血范圍可能被低估了。后來，許多研究將這項研究擴展到了CTA和多模式CT/MRI。DWI序列比NCCT對早期缺血性改變（EIC）更敏感，尤其是對于中風(fēng)征象不明顯的患者。因此，DWI-ASPECTS可能會高估EIC與預(yù)后之間的關(guān)系[8]。不建議在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕度卒中患者中使用DWI-ASPECTS，因為在發(fā)病6 h內(nèi)癱瘓患者的NCCT和DWI-ASPECTS之間的差異并不顯著。來自CTA源圖像（ASP-SI）的ASPECTS與時間無關(guān)[9]。與NCCT/ASPECTS相比，CTA-SI在各個階段的低密度陰影中具有較高的一致性。在急性缺血性中風(fēng)的早期，NCCT/ASPECTS和CTA-SI有顯著差異。隨著時間的流逝，這種差異逐漸減小。因此，CTA-SI在暴露早期卒中以及NCCT和DWI中的異常變化方面具有時間優(yōu)勢。

此外，CTA-SI ASPECTS在中風(fēng)發(fā)作的所有階段均能更精確地達到最終的梗死范圍。CTA-SI低密度成像與灌注圖像上的腦血容量（CBV）減少和DWI中的病變有關(guān)，這與兩者不可逆的梗死面積一致。立即在住院患者中完成MRI檢查目前尚未在全國范圍內(nèi)普及，這很耗時[10]。

本研究在入院時完成基本的CT檢查時使用了隨機CT和CTA檢查，并在不進行后處理的情況下完成了CTA-SI/ASPECTS評分?！皶r間就是大腦”，調(diào)查越早完成，預(yù)后就越好。END組32例，占87例單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性缺血性卒中的36.8%。這項研究的結(jié)果與Fang團隊和其他研究報告的研究相似，END發(fā)生率為33%[5]。但是，該比率高于Hsu等[11]報道的24.1%。這項研究的數(shù)據(jù)顯示，有16.1%的中風(fēng)患者患有NMM，這與Fang和其他研究報告的19.1%相近。比文獻[12]的26.5%要低。這種差異可能主要是由于不同研究中腦梗死部位的NIHSS和ASPECTS評分時間不同。這也可能與某些早期患者的EIC的DWI-ASPECTS高估有關(guān)。

研究表明，缺血半暗帶和核心梗死區(qū)域在卒中早期更為常見，并逐漸減少[13]。動物研究實驗還顯示，這種失配在6 h內(nèi)出現(xiàn)并逐漸消失，直到中風(fēng)發(fā)作后48 h[14]。以上結(jié)果表明，應(yīng)盡快進行NIHSS和CTA-SI/ASPECTS調(diào)查，以確定是否存在NMM，并為治療急性腦梗死提供基礎(chǔ)。例如，對于NMM患者，血管內(nèi)再通也可以使患者受益[15]。根據(jù)logistic回歸分析，NMM是大腦中動脈供血區(qū)腦梗死END的獨立預(yù)測因子，比值比為7.008，表明NDM患者發(fā)生END的可能性是非END的7倍提示NMM是END的預(yù)測因子。

缺血性中風(fēng)的范圍可以根據(jù)缺血的程度分為三個病變區(qū)域。首先是最嚴(yán)重的局部缺血，血流量低。發(fā)生的梗死是不可逆的，稱為核心梗死區(qū)。在第二個病變中，在核心梗死區(qū)域周圍，血液供應(yīng)受到的損害少于核心梗死，并且細胞功能受損。在進行側(cè)支循環(huán)等代償性血液供應(yīng)的情況下，可以保證細胞結(jié)構(gòu)不會受到損害。搶救出來的腦組織稱為缺血半暗帶。第三區(qū)域，即缺血半暗帶的外圍，大腦是局部缺血的，但仍能發(fā)揮功能，被定義為減少血流量的區(qū)域。其中，缺血半暗帶加血流減少帶統(tǒng)稱為“非核心低灌注區(qū)”[16]。三個區(qū)域的血流減少可能會發(fā)生異常功能，反應(yīng)臨床癥狀嚴(yán)重程度的臨床NIHSS評分可以代表腦梗死的核心區(qū)域（CTA-SI/ASPECT可以檢測到梗死的核心）和非核心灌注不足區(qū)域的神經(jīng)受損。因此，NIHSS的早期CT評分與阿爾伯塔中風(fēng)研究的多相CTA原始圖像之間的不匹配可能表明更大的非核心低灌注區(qū)域。腦梗死是一個與血液供應(yīng)有關(guān)的動態(tài)過程，因此改善血液供應(yīng)可以拯救缺血半暗帶，并有助于改善臨床預(yù)后[17]。血流量減少的腦組織從無功能狀態(tài)發(fā)展，最終梗死可導(dǎo)致臨床惡化[18-20]。

基于此理論，可以解釋阿爾伯塔卒中項目早期CT評分結(jié)果的臨床圖像與CTA原始圖像之間的不匹配?？梢灶A(yù)測在大腦中動脈供血區(qū)發(fā)生的中風(fēng)的早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化，因此具有較大的非核心低灌注區(qū)域的缺血性中風(fēng)患者更可能受益于再灌注治療，并且為個體化治療提供了可靠的證據(jù)。

該研究的局限性是單中心研究，并且樣本量小且病例數(shù)少。此外，這是一項回顧性研究，無法避免統(tǒng)計偏差。由于技術(shù)的發(fā)展，一站式CT檢查現(xiàn)在正在越來越多的大都市中出現(xiàn)。住院患者能夠在短時間內(nèi)進行CT、CTA和CTP檢查。缺血半暗帶的一站式CT識別僅需要通過相關(guān)軟件進行計算。而且，它是便攜式的，簡單的并且高度實用的。它為在醫(yī)院實現(xiàn)個性化治療提供了希望。一站式CT普及后可以通過替換一站式CT來改進這項研究，甚至可為尚未安裝該設(shè)備的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供有價值的指導(dǎo)。

綜上所述，筆者認為NIHSS/MCTA原始圖像-ASPECTS評分的不匹配為大腦中動脈供血區(qū)腦梗死的早期階段神經(jīng)系統(tǒng)惡化提供了可信賴的預(yù)測價值，至于更多的評估，仍需要更大規(guī)模的研究。

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（收稿日期：2021-04-20） （本文編輯：張爽）