彭薇

【摘要】 目的：探討盆腔血管3D可視化在婦科惡性腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)中的作用。方法：選取江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院2019年3月-2021年3月收治的60例婦科惡性腫瘤患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=30）與對照組（n=30）。試驗(yàn)組采用盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)，對照組采用常規(guī)腹腔鏡術(shù)。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開放率及住院天數(shù)，評價(jià)兩組生活質(zhì)量（Karnofsky performance status，KPS），分析兩組去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、P物質(zhì)（substance P，SP）水平，并統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中轉(zhuǎn)開放率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后3個(gè)月的KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后3個(gè)月的NE、Cor、SP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：盆腔血管3D可視化有助于提高婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)效果與生活質(zhì)量，改善其應(yīng)激狀況，保證其治療安全性。

【關(guān)鍵詞】 婦科惡性腫瘤 盆腔血管3D可視化 精準(zhǔn)切除術(shù) 應(yīng)激指標(biāo)

The Role of 3D Visualization of Pelvic Blood Vessels in Precise Resection of Gynecological Malignant Tumors/PENG Wei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-017

[Abstract] Objective： To explore the role of 3D visualization of pelvic blood vessels in precise resection of gynecological malignant tumors. Method： A total of 60 patients with gynecological malignant tumor admitted to Pingxiang Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province from March 2019 to March 2021 were selected， they were randomly divided into experimental group （n=30） and control group （n=30）. The experimental group was treated with pelvic blood vessel 3D visualization assisted precise tumor resection， and the control group was treated with conventional laparoscopy. The intraoperative blood loss， intraoperative warm ischemia time， operation time， intraoperative conversion rate and hospitalization days of the two groups were observed， the quality of life （Karnofsky performance status， KPS） of the two groups was evaluated， the norepinephrine （NE）， cortisol （Cor）， substance P （SP） levels were analyzed， and the complications were counted. Result： The amount of intraoperative blood loss in experimental group was less than that in control group， and the intraoperative warm ischemia time， operation time and hospitalization days were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative conversion rate of the experimental group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The KPS score of the experimental group 3 months after treatment was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. NE， Cor and SP levels in experimental group were lower than those in control group 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications after treatment in experimental group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 3D visualization of pelvic blood vessels can help improve the effect of surgery and quality of life of patients with gynecological malignant tumors， improve their stress status， and ensure the safety of their treatment.

[Key words] Gynecological malignant tumors 3D visualization of pelvic blood vessels Precision resection

Stress indicators

First-author’s address： Pingxiang Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.004

人體盆腔所處位置較深，涉及循環(huán)、消化、泌尿及生殖等多種系統(tǒng)功能，且整體生理解剖結(jié)構(gòu)亦較復(fù)雜，導(dǎo)致人們對盆腔的功能、正常形態(tài)及解剖認(rèn)識等方面知識均存在認(rèn)知水平不足現(xiàn)象[1]。此外，盆腔部位早期功能性疾病不易被影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者多隨病情進(jìn)展，引起各類并發(fā)癥甚至惡性腫瘤發(fā)生時(shí)才發(fā)現(xiàn)，增加治療難度，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前臨床多主張以腹腔鏡輔助婦科腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，雖然腹腔鏡具有恢復(fù)快、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2]，但由于難以清晰定位腫瘤的位置，臨床療效欠佳。隨著近幾年三維重建技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，本院采用盆腔血管3D可視化輔助婦科惡性腫瘤患者完成腹腔鏡精準(zhǔn)切除術(shù)，可克服微創(chuàng)手術(shù)中視野受鏡頭空間及角度影響的局限性，清晰且全面地顯現(xiàn)病灶的三維形態(tài)[3]，為后續(xù)治療方案的確定提供相關(guān)診療依據(jù)，整體效果良好?，F(xiàn)將本研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院2019年3月-2021年3月收治的婦科惡性腫瘤患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦科常見腫瘤診治指南》中關(guān)于婦科惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）病理資料完整者;（3）術(shù)前未使用激素者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎、肝、肺、心等臟器疾病;（2）既往有器質(zhì)性精神障礙史;（3）合并其他類型惡性腫瘤;（4）存在認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行有效溝通。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者主動(dòng)退出試驗(yàn);（2）手術(shù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病或不良事件。隨機(jī)將患者分為試驗(yàn)組（n=30）與對照組（n=30）。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過，且患者已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)腹腔鏡術(shù)。以CT掃描儀（生產(chǎn)廠家：東芝Aquilion，型號：TSX-101A）完成平掃處理，參數(shù)設(shè)置為1.0 mm掃描厚度、40～400 mA智能管電流及120 kV管電壓，待患者盆腔血管分布走行、腫瘤數(shù)目及大小等情況掃查清楚后，再行常規(guī)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。試驗(yàn)組采用盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)。首先采用CT掃描儀進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，輔助應(yīng)用碘海醇[生產(chǎn)廠家：華仁藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066468，規(guī)格：100 mL︰30 g（Ⅰ）]，劑量為1.5 mL/kg。待患者的盆腔子宮、小腸及腫瘤周圍間隙，以及血管銳利程度、血管強(qiáng)化程度、病灶強(qiáng)化程度等顯現(xiàn)后，于mimics 20.0中導(dǎo)入所有DICOM格式圖片數(shù)據(jù)（光盤刻錄），再進(jìn)行血管、腫瘤及鄰近組織器官的三維可視化模型重建工作。模型觀測完畢，依據(jù)既往手術(shù)習(xí)慣對手術(shù)方式行有效規(guī)劃，再在三維模型及三維可視化引導(dǎo)下輔助完成腹腔鏡精準(zhǔn)切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組手術(shù)、住院情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開放發(fā)生情況以及住院天數(shù)。（2）評價(jià)兩組治療后3個(gè)月生活質(zhì)量評分（Karnofsky performance status，KPS），采用KPS量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，0分為死亡，100分為正常，分值越高提示生活質(zhì)量越佳。（3）分析兩組治療后3個(gè)月去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、P物質(zhì)（substance P，SP）水平，采集空腹外周靜脈血，離心、分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，所用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組中，年齡30～65歲，平均（52.67±7.43）歲;婦科惡性腫瘤類型：絨毛膜癌2例、子宮內(nèi)膜癌5例、腺癌7例、卵巢癌6例，子宮頸癌10例。對照組中，年齡32～66歲，平均（52.24±7.72）歲;婦科惡性腫瘤類型：絨毛膜癌3例、子宮內(nèi)膜癌5例、腺癌7例、卵巢癌7例，子宮頸癌8例。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)及住院情況比較 試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)中轉(zhuǎn)開放率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 治療前，兩組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組應(yīng)激狀況比較 治療前，兩組NE、Cor、SP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組NE、Cor、SP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.192，P=0.023），見表4。

3 討論

近幾年，婦科惡性腫瘤發(fā)生率隨著女性在生活、工作方面的壓力增加而逐漸升高[5]，該類腫瘤疾病通常包括絨毛膜癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮腺癌、卵巢癌或子宮頸癌等，病灶主要分布于女性盆腔部位。由于盆腔具有位置隱蔽、可及性差等特點(diǎn)，即便采用腹腔鏡手術(shù)仍不能完全避免因精準(zhǔn)切除度不高而發(fā)生的各種并發(fā)癥情況，原因與腹腔鏡手術(shù)是一種操作難度高、術(shù)前難以定位腫瘤位置的封閉式操作有關(guān)[6]。為盡可能減少腹腔操作不當(dāng)情況，提高腹腔鏡對婦科惡性腫瘤的手術(shù)質(zhì)量，臨床亟須尋找一種術(shù)前可準(zhǔn)確顯示盆腔區(qū)域內(nèi)各結(jié)構(gòu)立體形態(tài)的手術(shù)方法。

盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)是一種可通過盆腔解剖三維數(shù)字化重建方式對患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確、直觀顯示的手術(shù)方法[7]，可于三維立體圖像下從各個(gè)角度對患者的盆腔血管、輸尿管膀胱結(jié)構(gòu)、腫瘤性質(zhì)、腫瘤大小及位置等進(jìn)行觀察，進(jìn)而明確患者的腫瘤病灶[8]。另外，在盆腔血管3D可視化輔助下進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)模擬，能夠提升醫(yī)師的手術(shù)熟練度[9]，同時(shí)為患者擇取最為適宜的手術(shù)方案，進(jìn)而保證患者的手術(shù)質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、術(shù)中熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中轉(zhuǎn)開放率及住院天數(shù)均優(yōu)于對照組，提示盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)在婦科惡性腫瘤患者手術(shù)中的效果較常規(guī)腹腔鏡術(shù)更佳。由于該術(shù)式可于術(shù)前掌握患者的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)期間能夠避免對患者腸管、輸尿管、膀胱等周圍組織造成損傷[11]，故其術(shù)后并發(fā)癥也相應(yīng)較少[12]，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)的安全性較佳，這與段慧等[13]、楊壁然等[14]報(bào)道結(jié)論大致相同。段慧等[13]研究針對接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮頸癌患者，利用數(shù)字化三維重建技術(shù)對患者的淋巴結(jié)、腰大肌、盆腔血管等解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行構(gòu)建后，順利完成盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)式，期間相關(guān)組織損傷減少，提示該項(xiàng)技術(shù)安全有效;楊壁然等[14]研究中，CTA檢查三維重建技術(shù)組檢測效果明顯優(yōu)于未行CTA檢查組患者，亦表明三維重建、三維可視化在婦科腫瘤性病變盆腔微創(chuàng)手術(shù)中的重要作用。

SP主要通過結(jié)合神經(jīng)激肽-1受體、神經(jīng)激肽-2受體及神經(jīng)激肽-3受體的方式發(fā)揮作用[15]，可刺激血管表面產(chǎn)生更多受體，促使腫瘤與周圍組織的神經(jīng)纖維過度生長，具有促血管生成、促腫瘤細(xì)胞增殖等功能[16]，可反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)也用于疼痛信號的傳遞。Cor、NE均為應(yīng)激激素[17]，機(jī)體疼痛時(shí)會通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方式導(dǎo)致Cor、NE釋放入血，影響患者機(jī)體的分解代謝，導(dǎo)致創(chuàng)口恢復(fù)緩慢[18]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后的上述三項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組，提示盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)可有效降低對婦科惡性腫瘤患者造成的損傷，減輕其臨床疼痛感，減少其機(jī)體應(yīng)激情況，亦從側(cè)面反映了該術(shù)式的安全性[19]。此外，試驗(yàn)組治療后的KPS評分高于對照組，KPS評分系統(tǒng)是主要用于評價(jià)腫瘤患者健康狀況及生活質(zhì)量的功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)[20]，該評分較高也反映了盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)的有效性，原因可能與三維重建可以精確定位病灶有關(guān)，利于術(shù)前確立手術(shù)方案，術(shù)中亦能起到導(dǎo)航效果，可為醫(yī)師整合多模態(tài)影像的信息資料，盡可能減少患者的手術(shù)損傷，并能夠提高腫瘤切除的準(zhǔn)確率，為患者的預(yù)后恢復(fù)夯實(shí)了基礎(chǔ)[21]。

綜上所述，婦科惡性腫瘤患者采用盆腔血管3D可視化輔助腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，可減少其手術(shù)應(yīng)激情況，保證其手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后安全，值得臨床借鑒。但本研究仍存在樣本量小、隨訪時(shí)間短等問題，仍需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究。

參考文獻(xiàn)

[1]張伶俐，黃群，王南蘇.超聲刀在腹腔鏡下婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（7）：1114-1116.

[2]邵株燕，聞強(qiáng)，羊正炎，等.全盆腔器官切除術(shù)治療晚期或復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤16例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（3）：307-311.

[3] GONG Y，WANG Q，LI D，et al.Different imaging techniques for the detection of pelvic lymph nodes metastasis from gynecological malignancies： a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget，2017，8（8）：87-91.

[4]曹澤毅.婦科常見腫瘤診治指南[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[5]劉桂菊，俎德學(xué)，倪娟，等.婦科惡性腫瘤術(shù)中行淋巴結(jié)切除術(shù)后并發(fā)盆腔淋巴囊腫的危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)刊，2020，55（5）：552-555.

[6] O’Hanlan K A，Sten M S，O’Holleran M S，et al.Infrarenal lymphadenectomy for gynecological malignancies： Two laparoscopic approaches[J].Gynecol Oncol，2015，139（2）：330-337.

[7]周海洋，楊慧，徐琳，等.盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)治療盆腔惡性腫瘤30例分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（9）：1089-1092.

[8] Tinelli G，Cappuccio S，Parente E.Resectability and Vascular Management of Retroperitoneal Gynecological Malignancies： A Large Single-institution Case-Series[J].Anticancer Res，2017，37（12）：6899-6906.

[9]熊瑤，張蔚，陳雨柔，等.腹腔鏡腹膜外入路腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除治療婦科惡性腫瘤的效果分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（3）：198-201.

[10]高倩倩.婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)腹壁穿刺切口轉(zhuǎn)移研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2019，28（11）：860-863.

[11]向陽.腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤治療中應(yīng)用的現(xiàn)狀[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（12）：890-893.

[12]李肖璇，王沂峰.精準(zhǔn)醫(yī)療在婦科疾病診斷中的應(yīng)用-精準(zhǔn)醫(yī)療的起始與范疇[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（6）：401-402.

[13]段慧，陳春林，劉萍，等.在體盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)數(shù)字化三維導(dǎo)航模型的構(gòu)建和應(yīng)用初步探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（1）：53-58.

[14]楊壁然，鄧義，羅錦文，等.MSCT數(shù)字化三維重建技術(shù)在婦科腫瘤性病變盆腔微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（11）：93-96.

[15] Lee H J，Lee Y H，Chong G O，et al.Robotic-assisted Transperitoneal Infrarenal Para-aortic Lymphadenectomy for Gynecological Malignancies： Comparison with a Laparoscopic Approach[J].Anticancer Res，2017，37（12）：7087.

[16]陳雨柔.婦科惡性腫瘤腹腔鏡下腹膜外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的意義探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（8）：624-626.

[17]陳志遼，張睿.“治療性分期（ZL）”在精準(zhǔn)治療下的婦科惡性腫瘤診療的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)診斷，2017，7（3）：73-78.

[18]易思楊，姜鮮.不同劑量右美托咪定對老年婦科惡性腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛，認(rèn)知功能及腎功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（19）：141-144.

[19] Martin F E，Kalsi T，Baker H，et al.Functional recovery in older women undergoing surgery for gynaecological malignancies： A systematic review and narrative synthesis[J].J Geriatr Oncol，2020，11（7）：1087-1095.

[20] Khalid M A，Achakzai I K，Ahmed K S，et al.The use of Karnofsky Performance Status （KPS） as a predictor of 3 month post discharge mortality in cirrhotic patients[J].Gastroenterol Hepatol Bed Bench，2018，11（4）：301-305.

[21]趙玲，賈鵬飛，梁淑欣，等.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)對婦科惡性腫瘤治療的影響及發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（27）：3346-3348.

（收稿日期：2021-10-21） （本文編輯：占匯娟）