馬群，李衛(wèi)陽，許蒙，陳慧

（南陽市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)，河南 南陽473000）

急性肺栓塞是臨床常見急癥,發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病；且進(jìn)展迅速,其死亡率位居第三，僅次于腫瘤及心肌梗死者[1,2]。早診斷早治療對患者預(yù)后意義重大,因此提高急性肺栓塞早期診斷率十分關(guān)鍵。急性肺栓塞定義是內(nèi)外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支導(dǎo)致肺循環(huán)障礙,從而引起一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)[3]。D-二聚體是血液纖溶系統(tǒng)激活后，各種纖維蛋白降解物之一（D片段）聚合而成，是急性血栓形成的敏感標(biāo)志物，但特異性較差，臨床多用于輔助診斷靜脈血栓栓塞、深靜脈血栓形成和肺栓塞等[4]。腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，以心室為主，腦組織為輔，是心力衰竭的特異性指標(biāo)，但在肺栓塞等肺部疾病中亦表現(xiàn)異常[5]。但關(guān)于它們與肺栓塞臨床特征關(guān)系和對預(yù)后預(yù)測價值,目前尚無定論，有待繼續(xù)深入探討。本研究選取于我院診治的104例早期急性肺栓塞患者進(jìn)行回顧性分析,探討急性肺栓塞早期BNP和D-二聚體動態(tài)演變規(guī)律，并分析其對遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年1月南陽市第一人民醫(yī)院診治的104例早期急性肺栓塞患者進(jìn)行回顧性分析，其中男54例，女50例；平均年齡50.82±8.44歲；栓塞類型：大面積肺栓塞47例，非大面積肺栓塞57例；危險分層：低危25例，中危32例，高危47例；遠(yuǎn)期預(yù)后：良好25例，不良83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)同位素肺灌注/通氣掃描和肺血管造影證實,符合中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2015)[6]，且為首診者；(2)發(fā)病至入院在24h內(nèi)；(3)入院后均積極配合治療，且治療有效者；(4)均采用PESI評分將其進(jìn)行危險分層者；(5)臨床資料（包括隨訪信息）完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎及其它肺功能不全者；(2)妊娠期或經(jīng)期女性；(3)合并其它影響B(tài)NP和D-二聚體水平疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 本研究中，BNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測，D-二聚體采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，檢測儀器分別為美國羅氏公司Cobas e 601和法國STAGO Compact，試劑則為儀器配套試劑，所有檢測均由檢驗科專業(yè)人員操作完成。

栓塞面積采用荷蘭Philips公司64層螺旋CT機(jī)（螺距1.0、掃描層厚64mm×0.5mm）進(jìn)行掃描，采用非離子碘水溶液進(jìn)行造影，由同一組影像科醫(yī)生進(jìn)行診斷分析。

1.2.2 治療方法 本研究中，治療方法包括抗凝（華法林、普通肝素和低分子肝素）、溶栓（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶和重組組織型纖溶酶原激活劑）和介入/外科治療（經(jīng)導(dǎo)管_肺動脈內(nèi)溶栓/肺動脈內(nèi)血栓去除/碎栓術(shù)和肺動脈內(nèi)支架植入）。所有患者治療均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 隨訪 對本研究所有研究對象進(jìn)行電話隨訪，共1年，記錄患者出院后用藥依從性和遠(yuǎn)期預(yù)后情況。其中用藥依從性良好標(biāo)準(zhǔn)為：(1)遵醫(yī)囑服藥，不隨意改變服藥種類、劑量、次數(shù)及時間等；(2)定期復(fù)查，由?？漆t(yī)生對病情進(jìn)行評估后適時調(diào)整方案；(3)未進(jìn)行煙酒等影響藥物療效飲食。遠(yuǎn)期預(yù)后評判標(biāo)準(zhǔn)：(1)病因死亡：死于急性肺栓塞或相關(guān)疾?。?2)復(fù)發(fā)：痊愈出院后再次發(fā)生急性肺栓塞者；(3)良好：未出現(xiàn)以上兩種情況者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)。BNP和D-二聚體水平均屬于計量資料，用（±s）描述，用t檢驗或單因素方差分析；繪制ROC曲線分析BNP和D-二聚體單項和聯(lián)合檢測對急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值；用多因素Logistic回歸分析探討早期急性肺栓塞預(yù)后的獨立因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較 不同發(fā)病時期的早期急性肺栓塞患者血漿BNP和D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），隨發(fā)病時間延長,其水平越高。見表1。

表1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較(±s)

表1 早期急性肺栓塞不同發(fā)病時期BNP和D-二聚體比較(±s)

注：與發(fā)病時間<6h比較，*P<0.05；與發(fā)病時間6h-12h比較，#P<0.05

類別 例數(shù)發(fā)病時間<6h發(fā)病時間6h-12h發(fā)病時間>12h 29 40 35 F P BNP(mg/L) D-二聚體(mg/L)86.15±7.34 154.52±18.67*307.11±27.46#117.347 0.000 1.26±0.25 2.97±0.48*7.74±1.34#285.947 0.000

2.2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較 早期急性肺栓塞患者類型不同,血漿BNP和D-二聚體水平比較差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較(±s)

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面積BNP和D-二聚體比較(±s)

類別 例數(shù)非大面積大面積57 47 t P BNP(mg/L)D-二聚體(mg/L)108.34±10.65 286.42±25.37 48.137 0.000 2.17±0.28 7.15±1.08 33.506 0.000

2.3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較 不同危險分層的早期急性肺栓塞患者血漿BNP和D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），危險程度越高，其水平越高。見表3。

表3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較(±s)

表3 早期急性肺栓塞不同危險分層BNP和D-二聚體比較(±s)

類別 例數(shù)低危中危高危25 32 47 F P BNP(mg/L)86.84±8.237 168.41±15.35 369.48±41.24 85.924 0.000 D-二聚體(mg/L)1.35±0.23 2.31±0.48 8.04±1.37 44.351 0.000

2.4 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值 與BNP和D-二聚體單項檢測比較,聯(lián)合檢測可明顯提高對遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測的特異度和靈敏度，見表4和圖1。

圖1 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值分析（ROC曲線）

2.5 影響早期急性肺栓塞預(yù)后的多因素Logistic回歸 經(jīng)多因素Logistic回歸分析得知，發(fā)病時間、栓塞面積和危險分層是影響早期急性肺栓塞預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），見表5。

表4 BNP和D-二聚體對急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值

表5 影響早期急性肺栓塞預(yù)后的多因素Logistic回歸

3 討論

近年有數(shù)據(jù)統(tǒng)計,住院期間急性肺栓塞發(fā)病率不斷提高，引起臨床醫(yī)生重視，但其臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，且胸片、心電圖等常規(guī)檢查結(jié)果亦不明顯,而多排螺旋CT和或肺動脈造影等可明確診斷，但其費用高且具侵入性，不利于早期篩查，在一定程度上易導(dǎo)致誤診、漏診或診斷不及時等，因此尋找簡單有效血清學(xué)指標(biāo)十分重要[7]。急性肺栓塞發(fā)生時，人體抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼被激活，纖維單體降解，D-二聚體隨之升高，但其特異性并不高；若患者存在外傷或心肌梗死等血栓形成性疾病，其水平也相應(yīng)升高[8]。有學(xué)者認(rèn)為，急性肺栓塞患者多伴隨輕微心肌細(xì)胞損傷，故BNP在一定程度上可間接反應(yīng)急性肺栓塞發(fā)生情況；甚至有部分學(xué)者認(rèn)為BNP與急性肺栓塞嚴(yán)重程度相關(guān)[9,10]。近年，關(guān)于BNP和D-二聚體在急性肺栓塞臨床價值的探討較多，但均未得出一定結(jié)論，部分學(xué)者認(rèn)為BNP和D-二聚體聯(lián)合檢測可提高急性肺栓塞的診斷效能；部分學(xué)者認(rèn)為兩者聯(lián)合檢測可提高短期預(yù)后（以30d和90d為多）的預(yù)測價值[11,12]。有研究數(shù)據(jù)表明，急性肺栓塞確診越早，其療效和預(yù)后越好,因此明確早期急性肺栓塞診斷并了解其臨床特征十分重要[13-16]。但關(guān)于BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞臨床特征鑒別上和遠(yuǎn)期預(yù)后的價值分析較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，BNP和D-二聚體水平在早期急性肺栓塞不同發(fā)病時間、栓塞面積及危險分層上比較，差異明顯，且發(fā)病時間越早、栓塞面積越廣及危險分層越高，其檢測水平也越高，提示BNP和D-二聚體可能參與急性肺栓塞發(fā)生發(fā)展,在一定程度上可幫助鑒別急性肺栓塞不同階段或不同臨床特征等,以上檢測可與起病時間、CT造影結(jié)果及PESI評分等輔助手段綜合分析,提高特征差異鑒別的準(zhǔn)確值，以更好的為臨床治療服務(wù)。此外，本研究還通過繪制ROC曲線圖分析BNP和D-二聚體對早期急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后（1年）的預(yù)測價值中發(fā)現(xiàn)：隨訪1個月，20例患者（19.23%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病因死亡；隨訪6月，28例患者（26.92%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病因死亡；隨訪12月，37例（35.58%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病因死亡,說明短期病死率并不能完全反應(yīng)急性肺栓塞預(yù)后情況,提示遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價值更大，而本研究發(fā)現(xiàn)：與BNP和D-二聚體單項檢測比較,聯(lián)合檢測可明顯提高對遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測的特異度和靈敏度,提示了兩者聯(lián)合檢測在遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價值中的重要性,為臨床遠(yuǎn)期預(yù)后監(jiān)測提供了一組新的指標(biāo)，有一定臨床參考價值。最后，本研究還就所有研究對象臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間、栓塞面積和危險分層是影響早期急性肺栓塞預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），提示明確早期急性肺栓塞臨床特征的重要意義,以前文研究結(jié)果相呼應(yīng)，再次凸顯了BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞中的臨床價值。

綜上，BNP和D-二聚體在早期急性肺栓塞不同發(fā)病時間、栓塞面積及危險分層上差異明顯，可作為臨床特征鑒別及遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測的有效指標(biāo)。