賈國昌

（舞鋼市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南舞鋼462500）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎或膽囊結(jié)石的重要手段，不過臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者尤其是老年患者術(shù)后易發(fā)生膽汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis，BRG）,發(fā)生率高達(dá)20%左右[1,2]，患者胃鏡檢查下呈現(xiàn)膽汁反流現(xiàn)象并存在胃黏膜糜爛潰瘍。膽囊切除術(shù)后膽管壓力升高，加上胃十二指腸幽門括約肌異常，逆流進(jìn)入胃腸道的膽汁增加，膽汁長期損害胃黏膜,進(jìn)而引起膽汁反流性胃炎[3,4]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),膽汁反流性胃炎的發(fā)病與胃腸動力紊亂及炎癥反應(yīng)密切相關(guān),在膽汁反流性胃炎患者中可檢測到血清膽囊收縮素（Cholecystokinin，CCK）、胃泌素（Gastrin，GAS）水平升高[5,6],一些炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）也處于高水平狀態(tài)[7]。為了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽汁反流性胃炎的發(fā)病機(jī)制,本研究從血清膽囊收縮素（CCK）、胃泌素（GAS）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達(dá)水平的角度進(jìn)行分析,報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年7月我院收治的156例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性膽囊炎或膽囊結(jié)石患者,行腹腔鏡膽囊切除術(shù),滿足相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]及手術(shù)適應(yīng)證；⑵年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往胃病史或膽汁反流病史；⑵膽囊癌、膽囊息肉、膽囊穿孔、膽囊外傷性破裂；⑶合并急性胰腺炎、腹膜炎；⑷嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎、血液慢性疾??；⑸腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；⑹既往有消化系統(tǒng)疾病手術(shù)史。選取同期50例無消化道疾病的老年健康體檢者為健康對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。根據(jù)患者術(shù)后是否繼發(fā)膽汁反流性胃炎，分為BRG組36例和無BRG組120例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查消化內(nèi)鏡,若內(nèi)鏡下可見黃綠色膽汁黏液，胃粘膜有膽汁附著，并且胃粘膜存在水腫或糜爛性損害，胃粘膜組織病理學(xué)證實(shí)有胃炎，即可診斷為膽汁反流性胃炎。根據(jù)Kellosalo內(nèi)鏡分級[10]：Ⅰ級：膽汁黏液清亮、淡黃色；Ⅱ級：膽汁黏液清亮、黃色；Ⅲ級：膽汁黏液深黃或黃綠色。

1.3 方法 在消化內(nèi)鏡檢查的當(dāng)天，抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，3000 r/min離心，取上層血清待檢。根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)雙抗體夾心法的原理檢測血清CCK、GAS、TNF-α水平,試劑盒購自美國伯騰BioTek公司,檢測儀器為美國伯騰BioTek 800TS多功能酶標(biāo)儀。嚴(yán)格按說明書操作，檢測步驟：⑴臨用前調(diào)配好試劑；⑵設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)孔；⑶樣本孔加樣；⑷除空白孔外,每孔加入生物素標(biāo)記抗體；⑸蓋上膜板37℃溫育45 min，洗板，重復(fù)洗滌操作5次；⑹除空白孔外，每孔加入親和鏈酶素溫育45 min，洗板，重復(fù)操作5次；⑺每孔加入底物；⑻加入終止液，15 min內(nèi)在酶標(biāo)儀450 nm波長處測定各孔OD值。以O(shè)D值為縱坐標(biāo)（Y），相應(yīng)檢測指標(biāo)（CCK或GAS或TNF-α）的標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)（X），計(jì)算機(jī)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得出回歸方程，將樣品的OD值代入回歸方程可得出樣品濃度，再乘以稀釋倍數(shù)，即為樣品的實(shí)際濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s描述,進(jìn)行方差分析,SNK法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以例和百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。進(jìn)行Spearman秩相關(guān)、ROC曲線分析、logistic回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 BRG組患者中吸煙史、酗酒史、飲食不規(guī)律的比例高于無BRG組和健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較[例(%)/±s]

表1 各組患者一般資料比較[例(%)/±s]

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與無BRG組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 性別(男) 年齡(歲) 吸煙史 酗酒史 飲食不規(guī)律BRG組無BRG組健康對照組χ2/F P 36 120 50 21（58.33）73（60.83）25（50.00）1.704 0.427 67.22±4.84 68.16±3.59 67.43±3.86 1.133 0.324 16（44.44）*△23（19.17）8（16.00）11.790 0.003 10（27.78）*△15（12.50）5（10.00）6.300 0.043 20（55.56）*△26（21.67）5（10.00）24.792＜0.001

2.2 各組患者術(shù)后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較BRG組患者術(shù)后血清CCK、GAS、TNF-α水平高于無BRG組和健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組患者術(shù)后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較（±s）

表2 各組患者術(shù)后血清CCK、GAS、TNF-α水平比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與無BRG組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)BRG組無BRG組健康對照組36 120 50 F P CCK（pg/ml） GAS（pg/ml）9.42±2.25 7.87±1.62 7.55±1.70 13.497＜0.001 134.28±39.45*△102.12±30.77 93.67±26.13 19.319＜0.001 TNF-α（ng/ml）5.14±1.01*△4.56±0.92 4.32±0.86 8.587＜0.001

2.3 術(shù)后血清CCK、GAS、TNF-α水平與膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡分級的相關(guān)性 根據(jù)膽汁反流性胃炎的Kellosalo內(nèi)鏡分級，BRG組患者中Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。Spearman秩相關(guān)分析顯示，術(shù)后血清CCK水平(r=0.690,P＜0.001）、GAS水平（r=0.631,P＜0.001）、TNF-α水平（r=0.471,P=0.004）與膽汁反流性胃炎的內(nèi)鏡分級呈正相關(guān)，見圖1~3。

2.4 血清CCK、GAS、TNF-α水平對膽汁反流性胃炎的預(yù)測價值 血清CCK、GAS、TNF-α水平預(yù)測膽汁反流性胃炎的靈敏度分別為83.50%、81.00%、78.50%，特異度分別為75.00%、79.80%、75.00%，見表3、圖4。

圖1 血清CCK水平與膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡分級的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5 膽汁反流性胃炎的logistic回歸分析 以膽汁反流性胃炎為因變量（是=1，否=0），以性別（男=1，女=0）、年齡（原值代入）、吸煙（是=1，否=0）、酗酒（是=1，否=0）、飲食不規(guī)律（是=1，否=0）、CCK高水平（≥8.66pg/ml=1，＜8.66pg/ml=0）、GAS高水平（≥120.40pg/ml=1，＜120.40pg/ml=0）、TNF-α高水平（≥4.83ng/ml=1，＜4.83ng/ml=0）為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙（OR=3.881）、酗酒（OR=4.721）、CCK高水平（OR=2.699）、GAS高水平（OR=2.732）是發(fā)生膽汁反流性胃炎的獨(dú)立危險因素，見表4。

圖2 血清GAS水平與膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡分級的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 血清TNF-α水平與膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡分級的相關(guān)性散點(diǎn)圖

表3 血清CCK、GAS、TNF-α水平對膽汁反流性胃炎的預(yù)測價值

3 討論

圖4 血清CCK、GAS、TNF-α水平預(yù)測膽汁反流性胃炎的ROC曲線

表4 膽汁反流性胃炎的logistic回歸分析

膽汁反流性胃炎是膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)，BRG組患者中吸煙史、酗酒史、飲食不規(guī)律的比例高于無BRG組,而回歸分析也顯示吸煙、酗酒是膽汁反流性胃炎的獨(dú)立危險因素，這與Cui[11]報道相符。隨著年齡增長，老年人胃酸分泌明顯減少，胃黏膜逐漸發(fā)生退行性病變，越容易受到不良因素?fù)p害,故而老年人膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的發(fā)生率較高。此外，吸煙酗酒會影響胃黏膜合成前列腺素，對胃黏膜微循環(huán)不利，引起胃黏膜上皮損傷。

胃腸動力紊亂是膽汁反流性胃炎的主要發(fā)病機(jī)制，本研究分析CCK、GAS與膽汁反流性胃炎的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)BRG組患者術(shù)后血清CCK、GAS水平高于無BRG組和健康對照組,這與龐彩霞[12]等研究報道相符。分析其具體機(jī)制：CCK是促進(jìn)膽囊收縮、排出膽汁的重要激素,機(jī)體進(jìn)食后中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)CCK分泌與釋放，不過在膽囊切除術(shù)患者中，由肝臟分泌的膽汁只能存儲于膽總管中,這就造成膽總管壓力升高,此時中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)促進(jìn)CCK持續(xù)升高。GAS具有促進(jìn)胃體收縮、運(yùn)動的功能,當(dāng)膽汁逆流進(jìn)入胃體中，在負(fù)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)下，膽汁不斷刺激胃竇G細(xì)胞分泌GAS,加重膽汁反流,形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后血清CCK、GA S水平與膽汁反流性胃炎的內(nèi)鏡分級呈正相關(guān)，即血清CCK、GAS水平越高，膽汁反流程度越嚴(yán)重。

除了胃腸動力學(xué)紊亂,膽汁反流性胃炎也在一定程度上受到胃粘膜炎癥反應(yīng)的影響。本研究發(fā)現(xiàn)BRG組患者術(shù)后血清TNF-α水平高于無BRG組和健康對照組，Guan等[13]研究也表示膽汁反流性胃炎患者炎癥因子TNF-α處于高水平。炎癥反應(yīng)是造成胃黏膜損害的重要機(jī)制,胃黏膜以炎癥細(xì)胞浸潤為主要特征,不過本研究回歸分析并未顯示TNF-α高水平是膽汁反流性胃炎的影響因素，這可能是因?yàn)檠装Y反應(yīng)非特異性,僅與胃炎有關(guān)[14]。

綜上所述,老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者易繼發(fā)膽汁反流性胃炎,可能與CCK、GAS及TNF-α高水平有關(guān),推測CCK、GAS及TNF-α參與了膽汁反流性胃炎的發(fā)病機(jī)制。另外，血清CCK、GAS、TNFα水平預(yù)測膽汁反流性胃炎的靈敏度分別為83.50%、81.00%、78.50%,特異度分別為75.00%、79.80%、75.00%，有一定的輔助診斷價值，可為臨床提供參考。