李旭東 倪 軍 饒立科 翁 寧 俞東容

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病腎替代治療的重要方法之一，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能被認(rèn)為是影響PD 療效及長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素[1]。然而有研究表明，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)本身并不是引起死亡和技術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。也有研究顯示，高轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜功能與糖尿病腹透患者技術(shù)失敗相關(guān)，但并不是患者死亡的獨(dú)立影響因素[4]。本研究通過(guò)回顧性分析單中心不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的非糖尿病PD 患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后，探討腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能對(duì)非糖尿病PD 患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年9 月—2016 年10 月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腹透門(mén)診隨診的終末期非糖尿病腎病PD 患者176 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批件編號(hào)：2020KY092）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：因多種原因（非糖尿病腎病）診斷為慢性腎衰竭而進(jìn)行維持性PD 至少3 個(gè)月以上[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)進(jìn)行血液透析、血漿置換、血液濾過(guò)治療；（2）近1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性炎癥性疾病如腹膜炎、肺部感染等；（3）合并惡性高血壓、肝功能損害、急性心腦血管病，或其他心腦肺肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；（4）擬行腎臟移植手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠或哺乳期患者。

1.3 分組方法 采用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及分組[5]，根據(jù)腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)的清除能力其轉(zhuǎn)運(yùn)功能分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)四種。

1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定血清肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高敏C 反應(yīng)蛋白（HsCRP）、血白蛋白（ALB）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）等以及腹透液尿液CR、BUN、血紅蛋白（HB）指標(biāo)；以血ALB 和體重校正的蛋白分解率（nPCR）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；以尿素清除指數(shù)（Kt/V）和總肌酐清除率（Tccr）評(píng)估患者的溶質(zhì)清除狀況。

1.5 隨 訪(fǎng) 納入患者隨訪(fǎng)觀察至2020 年7 月31日。隨訪(fǎng)終點(diǎn)：（1）退出腹透改血透；（2）患者死亡；（3）移植。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料組間比較用方差分析，非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料組間比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan－Meier 方法進(jìn)行生存分析，評(píng)估不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能患者的生存率、技術(shù)生存率，生存分析隨訪(fǎng)至患者死亡或隨訪(fǎng)截止日期；技術(shù)生存分析隨訪(fǎng)至患者轉(zhuǎn)血液透析、死亡或隨訪(fǎng)截止日期，Log Rank 檢驗(yàn)對(duì)各組腹透生存率兩兩比較。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 非糖尿病腹透患者不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型與臨床特征的比較[M（P25，P75）]

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組176 例患者中，男78 例（44.3%），女98 例（55.7%）；基礎(chǔ)疾病慢性腎炎166例（94.3%），多囊腎5 例（2.8%），血管炎腎損害2 例（1.1%），高血壓腎損害1 例（0.6%），痛風(fēng)腎1 例（0.6%），藥物性腎損害1 例（0.6%）。年齡53（46，60）歲，最大70 歲，最小34 歲；透析時(shí)長(zhǎng)43.5（23.0，71.5）個(gè)月；隨訪(fǎng)時(shí)間（39.91±11.56）個(gè)月；HB 102.0（93.3，111.8）g/L，ALB（37.80 ±3.07）g/L，nPCR 0.89（0.77，1.02）g·kg-1·d-1，Kt/V 2.03（1.73，2.31），Tccr 55.54（48.32，72.22）L/w；其中高轉(zhuǎn)運(yùn)患者18 例，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)68 例，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)79 例，低轉(zhuǎn)運(yùn)11 例。

2.2 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與臨床特征的關(guān)系 各組年齡、透析時(shí)長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HB、TG、LDL、P、PTH 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ALB 各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從高轉(zhuǎn)運(yùn)組到低轉(zhuǎn)運(yùn)組，ALB 逐漸升高，其中低轉(zhuǎn)運(yùn)組與高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TC 水平低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組患者與高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組患者比較有明顯下降（P＜0.05），但nPCR 各組間無(wú)差異（P＞0.05）；鈣磷代謝方面顯示血PTH、P 水平組間無(wú)差異（P＞0.05），但血鈣組間有差異（P＜0.05）；四組間HsCRP 無(wú)明顯差異（P＞0.05）；小分子溶質(zhì)清除方面顯示Kt/V 各組間無(wú)差異（P＞0.05），Tccr 各組間有差異（P＜0.05），其中低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組較高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與預(yù)后的關(guān)系 至隨訪(fǎng)末，176例非糖尿病PD 患者中改移植10 例，改行血透26例，死亡17 例，總死亡率9.66%。其中高轉(zhuǎn)運(yùn)組轉(zhuǎn)入血透最多（5/18），低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組死亡最多（13.9%，11/79）。Kaplan－Meier 分析腹透生存率（χ2=5.056，P=0.168）及技術(shù)生存率（χ2=3.495，P=0.321），顯示各組之間無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2，圖1-2。

表2 非糖尿病腹透患者不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型的預(yù)后（例）

3 討論

PD 在國(guó)內(nèi)外已取得長(zhǎng)足的發(fā)展，其長(zhǎng)期生存率與營(yíng)養(yǎng)、炎癥、透析充分性等密切相關(guān)，其中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能起到了復(fù)雜、重要的作用，一方面高轉(zhuǎn)運(yùn)PD患者具備比較好的小分子溶質(zhì)清除，有較高的Kt/V、Tccr，但ALB 等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降，而低轉(zhuǎn)運(yùn)患者雖然小分子溶質(zhì)清除差，卻有更好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[6-9]，高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，從高轉(zhuǎn)運(yùn)組到低轉(zhuǎn)運(yùn)組，ALB 逐漸升高。高轉(zhuǎn)運(yùn)PD 患者ALB 下降與腹膜血管通透性增加致蛋白丟失增加、超濾功能下降液體超載食欲下降等有關(guān)。

圖1 Kaplan－Meier 分析各組腹透生存率

圖2 Kaplan－Meier 分析各組腹透技術(shù)生存率

代謝綜合征是PD 患者全因死亡、心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，并增加死亡率[12]。高轉(zhuǎn)運(yùn)PD患者因其腹膜功能特點(diǎn)，吸收糖并影響患者胰島功能，更容易導(dǎo)致患者血脂異常及代謝紊亂。本研究中，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組TC 水平較低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

小分子溶質(zhì)的清除是透析充分與否的重要指標(biāo)，Kt/V 一度被認(rèn)為透析充分性的金指標(biāo)，但之后研究顯示，小分子溶質(zhì)清除達(dá)到一定值后再增加并不能進(jìn)一步改善預(yù)后，一般來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者可以到達(dá)更高Kt/V、Tccr，本研究顯示各組Kt/V無(wú)明顯差異，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)Tccr 比較高平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者明顯下降，但中位數(shù)也達(dá)到50L/w 以上，而低轉(zhuǎn)運(yùn)患者Tccr 73.4L/w，這與低轉(zhuǎn)運(yùn)患者病例少（11 例），8例具備明顯殘余腎功能（ccr＞10L/w），且腹透處方的個(gè)體化有關(guān)。

以往研究發(fā)現(xiàn)，腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)與PD 患者更高的死亡率有關(guān)[13-14]，高轉(zhuǎn)運(yùn)腹透患者蛋白質(zhì)和氨基酸等物質(zhì)經(jīng)腹透液丟失，營(yíng)養(yǎng)低下，超濾能力差，不利于容量控制，同時(shí)，高糖的吸收，脂代謝紊亂，心血管事件增加，都可能影響腹透生存，提示容量的控制比小分子溶質(zhì)的清除更為重要。但也有研究顯示，高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)本身并不是死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也不是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3，15]，其合并癥、殘余腎功能對(duì)預(yù)后更具意義，對(duì)于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)帶來(lái)的蛋白清除率和死亡的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，四組腹透患者的腹透生存率、技術(shù)生存率沒(méi)有差異，但高轉(zhuǎn)運(yùn)組患者進(jìn)入血透比例最大（5/18），近4 年的隨訪(fǎng)中18 例患者無(wú)死亡病例，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組68 例患者8 例進(jìn)入血透（11.8%），6 例死亡（8.8%），低平均轉(zhuǎn)運(yùn)組79 例患者12 例進(jìn)入血透（15.2%），11 例死亡（13.9%），11 例低轉(zhuǎn)運(yùn)組患者1 例進(jìn)入血透，無(wú)死亡。提示腹膜的高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)可能更多與腹透技術(shù)失敗有關(guān)，較早因容量問(wèn)題而改行血透，但不影響其長(zhǎng)期生存；而腹透處方的及時(shí)調(diào)整有可能彌補(bǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能帶來(lái)的不足。

PD 患者不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能具有不同的臨床特征，高轉(zhuǎn)運(yùn)PD 患者較低轉(zhuǎn)運(yùn)患者ALB 水平更低，容易導(dǎo)致技術(shù)失敗進(jìn)入血透，但并不影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。