高玉海 高 群 魏 強(qiáng) 沈 苑 魏 鋒

靜脈血栓栓塞癥是一種常見(jiàn)的潛在致死疾病[1]，包括深靜脈血栓和肺栓塞，是繼急性心肌梗塞和卒中后第三種主要的血管疾病[2]。目前關(guān)于靜脈血栓脫落發(fā)生肺栓塞的高危因素尚不明確。如何評(píng)估下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷肺栓塞，是臨床醫(yī)生面臨的實(shí)際問(wèn)題。本研究通過(guò)收集下肢深靜脈血栓患者的一般臨床資料及常見(jiàn)血化驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)可能影響下肢深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年6 月—2019 年6 月浙江省湖州市中心醫(yī)院收治的下肢深靜脈血栓患者120 例作為觀察對(duì)象，其中合并肺栓塞的為病例組60 例，未合并肺栓塞的為對(duì)照組60 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)下肢血管彩超確診為下肢深靜脈血栓；（2）入院48h 內(nèi)接受肺動(dòng)脈CTA 檢查；（3）入院24h 內(nèi)接受血常規(guī)、血脂等肘正中靜脈清晨空腹血液生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)性下肢深靜脈血栓曾行下腔靜脈濾器植入；（2）因嚴(yán)重疾病或其他原因無(wú)法進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查；（3）臨床資料不完整；（4）意識(shí)障礙等無(wú)法配合調(diào)查者。

1.3 研究方法 收集120 例研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙飲酒史、腫瘤心臟病史、2 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、下肢深靜脈血栓部位（周?chē)?、中央型、混合型，其中周?chē)蜑殪o脈血栓位于腘窩以下，中央型為腘窩及腘窩以上，兩者都有為混合型）、發(fā)生下肢深靜脈血栓位置（左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)）等一般資料；D-二聚體、超敏C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)（包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板分別寬度）及血脂指標(biāo)（包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、游離脂肪酸）等血液生物化學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行組間比較。采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。采用ROC 曲線下面積進(jìn)行診斷價(jià)值分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 病例組60 例中男36 例，女24 例，年齡23～89（59.88±15.16）歲，吸煙14 例，飲酒13例，高血壓18 例，糖尿病4 例，2 個(gè)月內(nèi)骨折史11例，2 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史10 例，惡性腫瘤史4 例，心臟病史8 例（見(jiàn)表1）；下肢血栓部位：左腿38 例，右腿20例，雙腿2 例，周?chē)?1 例，中央型10 例，混合型39例；肺栓塞部位：左肺7 例，右肺24 例、雙肺29 例。對(duì)照組60 例中男31 例，女29 例，年齡33～88（64.93±11.43）歲，其中吸煙15 例，飲酒10 例；高血壓23 例，糖尿病5 例；2 月內(nèi)骨折史9 例，2 月內(nèi)手術(shù)史3 例；惡性腫瘤史9 例，心臟病史1 例（見(jiàn)表1）；下肢血栓部位：左腿43 例，右腿16 例，雙腿1 例，周?chē)?7 例，中央型9 例，混合型34 例。

2.2 下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞單因素分析 病例組年齡明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）；近2 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)手術(shù)處理的比例、合并心臟病史比例明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）；超敏C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。性別、吸煙飲酒史、高血壓糖尿病史、2 個(gè)月內(nèi)骨折史、惡性腫瘤史、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板分別寬度、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、游離脂肪酸等與下肢深靜脈血栓是否合并肺栓塞無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞多因素分析 把單因素分析中具有顯著差異的變量：年齡、超敏C 反應(yīng)蛋白、D-二聚體、2 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史及心臟病史引入Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，以上述單因素為自變量，肺栓塞為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.050，95%CI：1.015-1.085，P=0.004）、合并心臟病史（OR=0.061，95%CI：0.007-0.545，P=0.012）及D-二聚體（OR=0.934，95%CI：0.875-0.997，P=0.041）是下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.4 診斷價(jià)值分析 對(duì)Logistic 多因素分析結(jié)果獨(dú)立危險(xiǎn)因素的相關(guān)計(jì)量因素年齡和D-二聚體采用ROC 曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，曲線下面積分別為0.601、0.639。當(dāng)年齡診斷下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞最佳截點(diǎn)值為55.5 時(shí)，敏感性和特異性分別為78.3%和43.3%。當(dāng)D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的最佳截點(diǎn)值為7.23 時(shí)，敏感性和特異性分別為48.3%和75.0%。見(jiàn)表3 及圖1-2。

3 討論

肺栓塞栓子主要來(lái)自下肢靜脈系統(tǒng)，肺栓塞為深靜脈血栓的致死性損害[3-4]。下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞時(shí)，可加重患者精神心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，重則導(dǎo)致原有病情加重甚至死亡[5]。然而，影響深靜脈血栓穩(wěn)定性引發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素目前尚未明確。

青年人基礎(chǔ)疾病少，深靜脈血栓容易漏診，一旦伴發(fā)肺栓塞由于防治不足，極易導(dǎo)致死亡[6]。本結(jié)果顯示，年齡是下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)而通過(guò)診斷價(jià)值分析結(jié)果顯示當(dāng)年齡＜55.5歲時(shí)，發(fā)生肺栓塞的可能性大，但是特異性不高。下肢深靜脈血栓患者合并手術(shù)史容易發(fā)生肺栓塞[7]。這可能與手術(shù)中損傷血管，機(jī)體啟動(dòng)凝血機(jī)制，造成血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加；失血補(bǔ)液不足，血液粘滯度增高；長(zhǎng)期臥床血液流動(dòng)減緩，造成血栓脫落等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，近2 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史的下肢深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。馮玉倩等[8]研究顯示，合并心臟病史的下肢深靜脈血栓形成發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增大。這可能與體循環(huán)及肺循環(huán)淤血、靜脈血流緩慢等相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，有心臟病史的下肢深靜脈血栓患者更容易合并肺栓塞，且是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。深靜脈血栓或肺栓塞患者D-二聚體升高，但在伴或不伴肺栓塞時(shí)升高程度不同[9]。Kowalski 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體＞859.5ng/mL 發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究結(jié)果顯示，下肢深靜脈血栓合并肺栓塞患者的D-二聚體明顯高于沒(méi)有合并肺栓塞的下肢深靜脈血栓患者，當(dāng)D-二聚體>7.23 時(shí)，高度警惕下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞，但是其診斷的敏感性較低。超敏C 反應(yīng)蛋白既是炎性反應(yīng)因子，也與多種血管性疾病相關(guān)。孟燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，超敏C 反應(yīng)蛋白可以預(yù)測(cè)肺栓塞。韋永涵等[12]研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓合并肺栓塞患者的超敏C反應(yīng)蛋白值明顯升高。本研究顯示，下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的患者超敏C 反應(yīng)蛋白升高的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的單因素分析

表2 下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的多因素分析

表3 診斷下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的受試者工作特征曲線下面積及截點(diǎn)值

圖1 D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的受試者工作特征曲線

圖2 年齡診斷下肢深靜脈血栓合并肺栓塞的受試者工作特征曲線

綜上所述，下肢深靜脈血栓患者常常伴有多個(gè)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，且每個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)發(fā)生肺栓塞的影響程度不同。下肢深靜脈血栓患者合并手術(shù)史、心臟病史易發(fā)生肺栓塞。超敏C 反應(yīng)蛋白及D-二聚體增高會(huì)升高發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓合并心臟病或近2 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史的患者，尤其是D-二聚體及超敏C 反應(yīng)蛋白明顯升高者，建議進(jìn)行肺栓塞篩查，以早期發(fā)現(xiàn)治療，減少死亡。本研究不足之處為入組病例較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)具有一定局限性，今后將通過(guò)擴(kuò)大病例來(lái)進(jìn)一步研究。