陳嘉興 胡凌云 彭 軍 姜希富 王超洋

輸尿管結(jié)石是一類最常見的尿石癥，其中約70%為輸尿管下段結(jié)石[1]。輸尿管結(jié)石以繼發(fā)性結(jié)石為主，多源于腎臟[2]，常見于中年人群，主要病變有尿路梗阻、感染及上皮損傷等。輸尿管下段結(jié)石治療分為非手術(shù)治療，包括一般治療、排石治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及輸尿管鏡手術(shù)治療[3]。專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于小結(jié)石且無嚴(yán)重腎積水的患者，可予非手術(shù)治療以促進(jìn)排石[4]。相對(duì)于外科手術(shù)治療方案，非手術(shù)治療具有無創(chuàng)性和費(fèi)用低等特點(diǎn)，對(duì)于治療輸尿管下段小結(jié)石更有臨床意義。非手術(shù)治療輸尿管下段小結(jié)石以ESWL 為代表，隨著國產(chǎn)物理振動(dòng)排石機(jī)的誕生，也助推了小結(jié)石非手術(shù)治療的臨床發(fā)展。因此，我們對(duì)ESWL 與物理振動(dòng)排石（EPVL）治療輸尿管下段小結(jié)石的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 臨床資料

1.1 一般資料 收集2019 年9 月—2020 年6 月浙江省江山市人民醫(yī)院確診的輸尿管下段結(jié)石患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為EPVL 組、ESWL 組和聯(lián)合組，每組各40 例。治療前均簽署知情同意書，該項(xiàng)研究獲得本院倫理委員會(huì)審核備案（倫理批號(hào)：KY-2019-01）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系B超及CTU 檢查確診為輸尿管下段結(jié)石，CT 值≤800；（2）結(jié)石長徑≤0.60cm；（3）腎功能正常，輕度腎積水；（4）經(jīng)規(guī)范治療后1 周或未經(jīng)治療尿常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200μL/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜12×109/L，體溫＜38℃；（5）體質(zhì)指數(shù)≤30kg/m2，18 歲≤年齡≤65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心腦血管疾病史；（2）孕婦；（3）重要臟器功能障礙；（4）中、重度腎積水；（5）脊柱畸形；（6）長期口服抗凝、抗血小板藥物。

2 方 法

2.1 治療方法 所有入組患者治療前均予呋塞米注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格2mL：20mg，批號(hào)34200401）20mg 立即靜推1 次、間苯三酚注射液（南京恒生制藥廠，規(guī)格4mL：40mg，批號(hào)30200707）80mg 靜推1 次，憋尿。

EPVL 組：排石前患者簽署EPVL 治療知情同意書，飲水>3000mL，待患者膀胱充盈后，通過超聲影像了解結(jié)石及尿路積水情況；超聲探測(cè)輸尿管結(jié)石位置，并根據(jù)結(jié)石大小、形狀，利用Friends-Ⅰ型體外物理振動(dòng)排石機(jī)（豫食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170051 號(hào)，鄭州富健達(dá)醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行振動(dòng)排石，調(diào)整振動(dòng)強(qiáng)度為最大，持續(xù)振動(dòng)排石18min，其中第一個(gè)6min 為頭低腳高位，第2、3 個(gè)6min 頭高腳低位連續(xù)行EPVL，定位結(jié)石區(qū)持續(xù)振動(dòng)，待患者憋尿已達(dá)極限時(shí)囑排出尿液；根據(jù)患者排石情況可行第二次重復(fù)治療，5 天1 次。

ESWL 組：ESWL 治療前簽署治療知情同意書，飲水>3000mL，待患者膀胱充盈后，通過超聲影像了解結(jié)石及尿路積水情況；超聲探測(cè)輸尿管結(jié)石位置，并根據(jù)結(jié)石大小、形狀，利用體外沖擊波碎石機(jī)[國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第3210666 號(hào)，深圳市新元素醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司，廣東深圳]進(jìn)行ESWL，碎石功率、電壓、電流、打擊次數(shù)依據(jù)碎石過程中需求調(diào)整，待患者憋尿已達(dá)極限時(shí)囑排出尿液，根據(jù)患者碎石情況可行第二次重復(fù)治療，5 天1 次。

聯(lián)合組：先行ESWL 治療，碎石方案同ESWL組。碎石結(jié)束后，行EPVL，排石過程同EPVL 組。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄各組情況變化，術(shù)后1 周、2周、4 周后復(fù)查泌尿系B 超和/或CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等檢查結(jié)果，早晚體溫和觀察尿色變化，統(tǒng)計(jì)1 周、2 周、4 周排凈率和并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括治療后4 周內(nèi)感染（尿常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200μL/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L，體溫≥38℃）、肉眼血尿、軟組織挫傷、臟器損傷、腎絞痛等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Kruskal-Wallis H 軼和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組輸尿管下段結(jié)石患者一般資料比較 三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組輸尿管下段結(jié)石患者一般資料比較

3.2 三組輸尿管下段結(jié)石患者臨床療效比較 ESWL組4 周內(nèi)8 例結(jié)石未排凈，總排凈率80.0%（32/40）；EPVL 組4 周內(nèi)10 例結(jié)石未排凈，總排凈率75.0%（30/40）；聯(lián)合組4 周內(nèi)4 例結(jié)石未排凈，總排凈率90.0%（36/40），明顯高于ESWL 組和EPVL 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組輸尿管下段結(jié)石患者療效比較[例（%）]

3.3 三組輸尿管下段結(jié)石患者并發(fā)癥比較 三組患者發(fā)生并發(fā)癥共34 例（34/120，28.33%），經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)，無1 例嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥中ESWL 組最高（P 均＜0.05）。見表3。

4 討論

ESWL 技術(shù)已成為當(dāng)前臨床上治療輸尿管結(jié)石的首選方法[5-6]。但是，臨床上仍有患者行ESWL 治療后排凈率低及術(shù)后疼痛等問題難以解決[7-8]。輸尿管下段結(jié)石行ESWL 時(shí)難碎且難排，結(jié)石排出梗阻于此處也較常見，輸尿管下段尤其第三個(gè)生理狹窄段為整段輸尿管相對(duì)狹窄部位，結(jié)石梗阻、下移困難，造成輸尿管下段梗阻率最高[8]。ESWL 在治療輸尿管下段結(jié)石時(shí)，在膀胱充盈狀態(tài)下，輸尿管下段走形解剖特性給碎石定位帶來了較大困難，極大影響治療后的排凈率。

表3 三組輸尿管下段結(jié)石患者并發(fā)癥比較[例（%）]

ESWL 沖擊波治療輸尿管下段結(jié)石時(shí)由于沖擊波傳導(dǎo)特性，在遠(yuǎn)距離傳導(dǎo)治療時(shí)可出現(xiàn)沖擊波傳導(dǎo)衰減，引起治療效率下降。同時(shí)，ESWL 治療小結(jié)石當(dāng)膀胱明顯充盈時(shí)由于輸尿管下段走形解剖特性，易出現(xiàn)碎石時(shí)定位不理想或定位后碎石不理想；而ESWL 治療輸尿管下段結(jié)石后可引起輸尿管下段黏膜水腫、痙攣以及碎石粘附殘留。本研究中，雖然ESWL 治療時(shí)單次擊開率較高（P＜0.05），但排石時(shí)由于粘附、水腫以及痙攣等原因，降低了術(shù)后長期結(jié)石的排凈率（2 周及4 周的排凈率均低于聯(lián)合組，P＜0.05）。EPVL 由于利用的是物理簡(jiǎn)諧振動(dòng)波，振動(dòng)頻率為3600Hz，為碎石過程中制約其工作效率的關(guān)鍵因素，振動(dòng)頻率過度調(diào)大，可損傷其他臟器。本研究中，EPVL 組單次擊開率低于ESWL 組（P＜0.05），且多為小片擊開，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于ESWL 組（P＜0.05）。EPVL 治療結(jié)石過程中利用物理簡(jiǎn)諧振動(dòng)，在有效距離內(nèi)振動(dòng)波衰減小。加上主副振子配合，使振動(dòng)波在人體的傳播過程中衰減幅度較小。而且振動(dòng)波為散發(fā)性傳播，工作定位的精準(zhǔn)性要求弱于沖擊波，在碎石排石過程中，對(duì)于定位干擾和距離深淺影響因素較小。因此，EPVL 對(duì)術(shù)后輸尿管水腫及粘連處起到很好改善，有利于排石（聯(lián)合組2 周及4 周的排凈率均高于其他兩組，P＜0.05），明顯提高排凈率。

綜上所述，在治療輸尿管下段小結(jié)石方面，EPVL 和ESWL 各有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療可以明顯提高結(jié)石排凈率。但EPVL 治療結(jié)石時(shí)因其單次擊開率低，可能會(huì)成為其在臨床應(yīng)用及推廣的關(guān)鍵制約因素，仍需大量臨床研究驗(yàn)證及探索。