胡翔穩(wěn)，張先林，宣 玲，陳濛濛，張 恒

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽蚌埠233000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary athero?sclerotic heart diaease，CHD）是目前我國心血管系統(tǒng)疾病中死亡率居首的疾病。近年來的研究表明，炎癥因子在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程及糖尿病的發(fā)病機(jī)制中扮演了重要的角色［1］，特別是在參與粥樣斑塊的形成、脂質(zhì)浸潤組織、血栓的形成過程、平滑肌細(xì)胞的增殖及遷移、胰島素抵抗（insulin re?sistance，IR）［2］，炎癥因子介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致斑塊破裂及出血，促使穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）向不穩(wěn)定型心絞痛（ustable angina pectoris，UAP）甚至急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）方向發(fā)展，造成嚴(yán)重的心血管臨床事件的發(fā)生。而在2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是導(dǎo)致組織大血管病變的主要原因，IR 及胰島β 細(xì)胞損傷可能會(huì)加強(qiáng)氧化應(yīng)激過程中對(duì)組織的損傷作用，高血糖狀態(tài)引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙與炎癥因子密切相關(guān)［3］，糖尿病被認(rèn)為是冠心病的等危癥，高血糖狀態(tài)誘導(dǎo)炎癥進(jìn)程的發(fā)生，糖終產(chǎn)物導(dǎo)致心肌肥厚［4］，在冠心病合并糖尿病的患者，這種機(jī)制會(huì)進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈的狹窄程度及猝死風(fēng)險(xiǎn)，隨著炎癥進(jìn)程的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致心臟收縮及舒張功能受損，甚至逐漸發(fā)展為晚期心力衰竭［5］。C1q 腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白4（CTRP4）是CTRP 超家族成員之一，目前對(duì)其研究較少，現(xiàn)有的研究表明其家族成員參與了CHD、肥胖和糖脂代謝及AS 反應(yīng)進(jìn)程［6，7］，脂質(zhì)代謝異常是CHD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［8，9］。C 反應(yīng)蛋白（CRP）作為一種能與肺炎球菌莢膜C 多糖物質(zhì)反應(yīng)的環(huán)狀五球體空間結(jié)合蛋白，由炎性淋巴因子刺激肝臟與上皮細(xì)胞合成分泌，通常在健康人體血清中含量很少，一旦機(jī)體遭受應(yīng)激或損傷時(shí)，可作為一種敏感的炎性反應(yīng)標(biāo)志產(chǎn)物，評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度，而hs-CRP 應(yīng)用了更為靈敏的檢測(cè)技術(shù)，能區(qū)分人體血清低水平炎癥反應(yīng)狀態(tài)。有研究稱hs-CRP通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子和細(xì)胞因子，進(jìn)而活化和趨化外周血單核細(xì)胞、增加炎癥因子例如IL-6，ET-1 等釋放、活化補(bǔ)體系統(tǒng)、重塑易化細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）和脂質(zhì)代謝來影響血管疾病的發(fā)生與斑塊破裂［10］，最終冠狀動(dòng)脈血管自主收縮功能增加、舒張功能降低導(dǎo)致心血管臨床事件的發(fā)生［11］。hs-CRP 不單純只是炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，還參與了AS的發(fā)生與發(fā)展過程，在CHD 中這兩種因子可能共同參與其發(fā)病機(jī)制。本研究旨在探討血清中CTRP4 及hs-CRP 與冠心病的關(guān)系，為冠心病的臨床診療提供一定程度的依據(jù)及參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月～2020 年4 月于本院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影患者共128 例，男性63 例，女性65 例，并且排除心肌病、心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病、心功能分期NYHA Ⅳ級(jí)、感染性疾病、嚴(yán)重外傷、急慢性肝臟及腎臟疾病、惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病等患者，冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為造影下觀察至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。其中CHD 組中男性患者32 例，女性30 例，年齡平均（63.18±3.23）歲，BMI 平 均（21.61±2.13）kg/㎡，舒 張 壓（87.53±5.13）mmHg，收縮壓（129.53±3.18）mmHg，有飲酒史23 例。DM+CHD 組中男性31 例，女性35 例，年齡平均（64.33±2.17）歲，BMI 平均（23.13±3.07）kg/㎡，舒 張 壓（84.03±1.18）mmHg，收 縮 壓（128.65±3.96）mmHg，有飲酒史30 例。選取同時(shí)期本院健康體檢者126 例作為對(duì)照組，其中男性65例，女性61 例，年齡平均（62.32±4.31）歲，BMI 平均（23.63±2.79）kg/㎡，舒張壓（85.17±2.36）mmHg，收縮壓（128.70±4.53）mmHg，有飲酒史55 例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理監(jiān)察委員會(huì)同意，受試者均知情同意此項(xiàng)目。

1.2 方法

清晨6 點(diǎn)采集受試者空腹右上肢靜脈血6 mL，進(jìn)行離心（6 000 r/min，10 min，Germany-SIGMA1-14），分離血清，取離心管上層血清于-80℃冰柜（松下MDF-793）保存。采用ELISA 試劑法檢測(cè)血清中CTRP4 水平，采用散射比濁法測(cè)定hs-CRP 水平，儀器為貝克曼庫爾特IMMAGE 800 全自動(dòng)特定蛋白分析儀（試劑盒均供自上海羽朵生物科技有限公司），上述操作步驟均嚴(yán)格遵循試劑自帶說明書執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用IBMSPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用單因素方差、q檢驗(yàn)分析，兩兩間對(duì)比采用LSD-t 檢驗(yàn)，采用Pear?son 進(jìn)行數(shù)據(jù)間相關(guān)性分析，采用受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評(píng)估實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清CTRP4、hs-CRP 水平比較

采用單因素方差分析比較各組血清CTRP4、hs-CRP 水平，結(jié)果顯示DM+CHD 組均明顯高于CHD 組及對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組中冠狀動(dòng)脈三支病變組CTRP4、hs-CRP 水平高于雙支病變及單支病變組，雙支病變組高于單支病變組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)組Gennisi 評(píng)分、CTRP4、hs-CRP 水平之間的關(guān)系

Pearson 相關(guān)性分析顯示，CHD 組及DM+CHD 組CTRP4、hs-CRP 水 平 均 與Gennisi 評(píng) 分 間存在明顯正相關(guān)，且DM+CHD 組Gennisi 評(píng)分與CTRP4 水平及與hs-CRP 水平之間相關(guān)性均高于CHD 組，見表3。

2.3 血清中CTRP4、hs-CRP 水平對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3.1 血清中CTRP4、hs-CRP 水平對(duì)單純冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，血清中CTRP4、hs-CRP 水平預(yù)測(cè)單純冠心病的AUC 分別為0.940、0.934，具有較高參考價(jià)值，以ROC 曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)為最佳臨界值（CTRP4 為0.60，hs-CRP 為0.97），該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度：CTRP4為85%、87%，hs-CRP 為94%、90%，見表4 及圖1，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。將CTRP4、hs-CRP 納入Lo?gistic 回歸模型，通過回歸系數(shù)得出二項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式，統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)，進(jìn)一步ROC 曲線顯示，二項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC 為0.961，敏感度97%，特異度91%，見表4 及圖2，均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值較高。

表1 各組血清CTRP4、hs-CRP 水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum CTRP4 and hs-CRP levels in each group and comparison of CTRP4 and hs-CRP levels among different coronary artery lesions in the experimental group（±s）

表1 各組血清CTRP4、hs-CRP 水平比較（±s）Tab 1 Comparison of serum CTRP4 and hs-CRP levels in each group and comparison of CTRP4 and hs-CRP levels among different coronary artery lesions in the experimental group（±s）

注：與對(duì)照組比較，* P＜0.05；與DM+CHD 組比較，# P＜0.05。

126 62 66組別對(duì)照組CHD 組DM+CHD 組n hs?CRP 0.80±0.30 1.41±0.51*2.17±0.90*#36.670 0.023 FP CTRP4 0.42±0.14 0.76±0.15*1.15±0.14*#191.537 0.011

表2 實(shí)驗(yàn)組不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)間CTRP4、hs-CRP 水平比較（±s）Tab 2 Comparison of CTRP4 and hs-CRP levels among dif?ferent coronary artery lesions in the experimental group（±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)間CTRP4、hs-CRP 水平比較（±s）Tab 2 Comparison of CTRP4 and hs-CRP levels among dif?ferent coronary artery lesions in the experimental group（±s）

注：與單支病變組相比較，*P＜0.05；與雙支病變組相比較，# P＜0.05。

hs?CRP 1.43±0.09 4.24±0.23*9.32±0.17*#27.921 0.013病變支數(shù)單支病變雙支病變?nèi)Р∽僴 29 42 57 FP CTRP4 0.76±0.02 0.92±0.13*1.15±0.21*#102.103 0.020

表3 Gennisi 評(píng)分、CTRP4、hs-CRP 水平之間的關(guān)系Tab 3 Relationship between Gennisi score，CTRP4，and hs-CRP level

2.3.2 血清中CTRP4、hs-CRP 水平對(duì)冠心病合并糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，血清中CTRP4、hs-CRP 水平預(yù)測(cè)單純冠心病的AUC 分別為0.980、0.964，具有較高參考價(jià)值，以ROC 曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)為最 佳 臨 界 值（CTRP4 為0.78，hs-CRP 為0.98），該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度：CTRP4 為95%、89%，hs-CRP 為85%、77%，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，見 表5 及 圖3。將CTRP4、hs-CRP 納 入Lo?gistic 回歸模型，通過回歸系數(shù)得出二項(xiàng)聯(lián)合的數(shù)值計(jì)算公式統(tǒng)計(jì)分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)，進(jìn)一步ROC 曲線顯示，二項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC 為0.982 敏感度98%，特異度87%，見表5 及圖4，均高于單項(xiàng)檢測(cè)，提示聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值較高。

表4 血清CTRP4、hs-CRP 水平對(duì)單純冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab 4 The predictive value of serum CTRP4 and hs-CRP levels for simple coronary heart disease

圖1 血清CTRP4、hs-CRP 對(duì)單純冠心病的ROC 曲線Fig 1 ROC curve of serum CTRP4 and hs-CRP against simple coronary heart disease

圖2 血清CTRP4、hs-CRP聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)單純冠心病的ROC曲線Fig 2 The ROC curve of serum CTRP4，hs-CRP combined prediction for simple coronary heart disease

表5 血清CTRP4、hs-CRP水平對(duì)冠心病合并糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab 5 Predictive value of serum CTRP4 and hs-CRP levels in coronary heart disease with diabetes

圖3 血清CTRP4、hs?CRP對(duì)冠心病合并糖尿病的ROC曲線Fig 3 ROC curve of serum CTRP4 and hs-CRP on coro?nary heart disease with diabetes

圖4 血清CTRP4、hs-CRP 聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)冠心病合并糖尿病的ROC 曲線Fig 4 The ROC curve of the combined prediction of serum CTRP4 and hs-CRP on coronary heart disease with diabetes

3 討論

CTRP4 作為關(guān)鍵性的炎癥因子，其血清中水平濃度可能代表心血管事件發(fā)生的嚴(yán)重性，兩者在脂質(zhì)浸潤血管壁、血栓的形成、平滑肌細(xì)胞的遷移及分化、胰島素抵抗過程中均有廣泛 參 與［12］，CTRP 家 族 成 員 均 以 三 聚 體 形 式 作為基本組成單位，主要形成結(jié)構(gòu)上高度穩(wěn)定同時(shí)具有生物活性的三聚體，表現(xiàn)為同源三聚體或異源三聚體，家族成員擁有4 個(gè)共同的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)域：N-末端信號(hào)肽、中部較短的可變區(qū)、膠原樣結(jié)構(gòu)域和C-末端的球狀C1q 結(jié)構(gòu)域，其家族成員廣泛參與調(diào)控糖代謝及炎癥反應(yīng)進(jìn)程［13］。CTRP4是該家族中唯一包含2 個(gè)典型的C1q 結(jié)構(gòu)域且缺乏膠原樣結(jié)構(gòu)域的亞成員，C1q 結(jié)構(gòu)域作為模式識(shí)別受體分子（Pattern recognition receptor，PRR）在炎癥反應(yīng)中最典型的功能是與IgG 或IgM 免疫復(fù)合體（immune complex，IC）結(jié)合而激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，研究表明C1q 結(jié)構(gòu)域能夠識(shí)別多種自身結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的配體分子，包括低密度蛋白修飾形式、凋亡的細(xì)胞，通過與這些配體結(jié)合，C1q 結(jié)構(gòu)域可迅速啟動(dòng)細(xì)胞吞噬、調(diào)理炎癥反應(yīng)等過程［14］。

有研究認(rèn)為CTRP4 可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞表面細(xì)胞間黏附因子1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附因子1（VCAM-1）表 達(dá) 參 與CHD 的 發(fā) 生 與 發(fā) 展［15］，ICAM-1 和VCAM-1 作為關(guān)鍵性的黏附分子，正常情況下在血清中僅有低水平表達(dá)，在炎癥因子刺激下表達(dá)增強(qiáng)，除了介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間的黏附過程，還通過與透明質(zhì)酸及纖維蛋白原結(jié)合，參與細(xì)胞的增殖及遷移，誘導(dǎo)單核細(xì)胞遷移黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞并浸潤至內(nèi)膜下，轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞參與AS，引起內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)結(jié)構(gòu)受損，細(xì)胞外基質(zhì)堆積［16，17］。在體外實(shí)驗(yàn)中，使用CTRP4 重組蛋白刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞后，細(xì)胞表面ICAM-1、VCAM-1 表達(dá)明顯增加［18］，進(jìn)一步提示CTRP4 參與了動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程。本研究結(jié)果亦顯示實(shí)驗(yàn)組中CTRP4 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

CRP 作為一種能與肺炎鏈球菌表面莢膜的C多糖物質(zhì)反應(yīng)的環(huán)形五球體蛋白質(zhì)，由炎癥因子刺激肝臟上皮與上皮細(xì)胞合成釋放，一旦內(nèi)環(huán)境遭受應(yīng)激時(shí)，可作為一種敏感的炎性指標(biāo)，評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)程度［19］。而hs-CRP 應(yīng)用更加靈敏的檢測(cè)技術(shù)，能鑒別區(qū)分體內(nèi)的低水平炎癥狀態(tài)，有報(bào)道稱hs-CRP 通過活化和趨化單核細(xì)胞、促進(jìn)炎癥因子釋放、激活補(bǔ)體系統(tǒng)、重塑易化細(xì)胞外基質(zhì)成分和脂質(zhì)代謝相關(guān)效應(yīng)來影響血管病變與斑塊進(jìn)展［10］?？梢娧録s-CRP 作為炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)記產(chǎn)物，直接促進(jìn)炎癥及動(dòng)脈粥樣硬化形成，F(xiàn)onseca，Cheng 等［20，21］研 究 表 明hs-CRP 可 存 在 于動(dòng)脈粥樣硬化組織的單核細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性發(fā)生及進(jìn)展過程中存在潛在的致病作用。有研究顯示hs-CRP 濃度在AMI、UAP、穩(wěn)定型心絞痛及正常患者中濃度依次下降，說明hs-CRP 與冠心病嚴(yán)重程度有關(guān)，其不僅是炎癥產(chǎn)物，更具有正反饋加重炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其在糖尿病性血管病變及冠心病性血管病變中的作用已得到充分肯定［22］。研究表明實(shí)驗(yàn)組中血清hs-CRP 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

在本研究中DM+CHD 組、CHD 組患者血清中CTRP4 及hs-CRP 水平均較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），提示DM 及CHD 患者體內(nèi)均有不同程度的慢性炎癥反應(yīng)。同時(shí)，DM+CHD 組的CTRP4及hs-CRP 升高水平較CHD 組更顯著（P＜0.05）。提示上述指標(biāo)參與了DM 及CHD 的發(fā)生及發(fā)展過程，且在兩者并發(fā)時(shí)升高更為顯著。本課題結(jié)果同時(shí)顯示在三支及雙支冠脈病變組中，CTRP4 及hs-CRP 水平顯著高于單支冠脈病變組（P＜0.05），提示其水平升高可能預(yù)示著冠脈病變支數(shù)增加，同時(shí)行Pearson 相關(guān)性分析顯示，CHD 組及DM+CHD 組Gennisi 評(píng) 分 與CTRP4、hs-CRP 水 平 間 存在顯著的正相關(guān)，在DM+CHD 組中相關(guān)性高于CHD 組，說明了CTRP4、hs-CRP 水平可預(yù)測(cè)冠脈病變嚴(yán)重程度。為了進(jìn)一步評(píng)估CTRP4 及hs-CRP 水平對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，本研究進(jìn)行了ROC 曲線分析，ROC 曲線分析提示CTRP4 及hs-CRP 在臨床水平上能較好地提高冠心病診斷價(jià)值，在DM+CHD 組中曲線下面積較CHD 組增大，提示在糖尿病患者中關(guān)注CTRP4 及hs-CRP水平對(duì)及時(shí)預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的心血管臨床事件有重要的臨床意義。

本研究在得到以上結(jié)果的同時(shí)，也存在以下不足之處，本研究非前瞻性研究，未連續(xù)監(jiān)測(cè)入組人群CTRP4 及hs-CRP 等指標(biāo)的變化，單次測(cè)定可能帶來較大的隨機(jī)誤差，下一步需要進(jìn)一步完善前瞻性臨床試驗(yàn)?？傮w來看，CTRP4、hs-CRP是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與機(jī)體炎癥反應(yīng)及粥樣斑塊穩(wěn)定型密切相關(guān)，在冠心病合并糖尿病的基礎(chǔ)上，其診斷價(jià)值更明顯，在以往傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上加入CTRP4 及hs-CRP 水平的檢測(cè)對(duì)冠心病的診斷有重要意義，尤其在糖耐量出現(xiàn)異常的患者中這種檢測(cè)可能更具有早期價(jià)值，早期識(shí)別CTRP4 及hs-CRP 基礎(chǔ)水平升高的人群，并結(jié)合傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給予早期臨床積極干預(yù)，對(duì)進(jìn)一步降低心血管臨床事件發(fā)病率及死亡率具有重要臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。