林琳 孫建男 龐然 李野 王莉娜

摘要：CT已經(jīng)逐漸成為檢查輸尿管疾病的主要影像學(xué)方法，通過CT平掃和CT排泄期掃描觀察輸尿管疾病。研究者通過不同的輔助措施來改善CT排泄期掃描中輸尿管的顯影情況，這些輔助措施包括改變體位、腹部加壓、水合作用、靜脈注射小劑量速尿劑等。不同的輔助措施對輸尿管顯影的影響存在較大的差異。

關(guān)鍵詞：輸尿管顯影;CT尿路造影;輔助措施

Abstract： CT has gradually become the main imaging method for the detection of ureteral diseases. The ureteral diseases were observed by plain CT scan and CT excretion scan. The researchers improved the display of ureters in CT scan during the excretion period by using a variety of complementary measures， including changes in posture， abdominal compression， hydration， and intravenous administration of low-dose furosemide.There are great differences in the display of ureter with different auxiliary measures.

Key Words： Ureteral Display; CT Urography; Auxiliary Operation

輸尿管疾病是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，但是由于輸尿管管徑細(xì)小、位置較深和其生理特性，增加了臨床診斷難度。因此，一般選擇CT尿路造影（CT Urography，CTU）技術(shù)進(jìn)行輸尿管檢查。

使用CTU檢查輸尿管時(shí)，輸尿管很難在CT排泄期達(dá)到完全的渾濁和足夠的擴(kuò)張。當(dāng)輸尿管渾濁程度不佳時(shí)，容易遺漏小病灶[1]，幾乎不可能識別細(xì)微腫瘤[2]。為了改善輸尿管的擴(kuò)張和渾濁，提高全段輸尿管的顯影，需要在CTU掃描中運(yùn)用一些輔助措施。這些措施包括改變體位、腹部加壓、口服的水合作用、生理鹽水的水合作用以及靜脈注射小劑量利尿劑等。這些輔助措施都是為了獲得最佳的輸尿管渾濁和擴(kuò)張。但由于相關(guān)研究得出了相互矛盾的結(jié)果，部分輔助措施存在爭議。

1 改變體位

患者的體位會影響輸尿管的渾濁程度。事實(shí)上，由于腎盂輸尿管交界處位于腎盂前方，俯臥位可能會促進(jìn)輸尿管的渾濁，特別是在慢性尿路梗阻的情況下[3]。

患者常規(guī)使用仰臥位來進(jìn)行CTU檢查，但是不能很好地顯示中、遠(yuǎn)段輸尿管，特別是遠(yuǎn)段輸尿管。McNicholas等（1998）[4]發(fā)現(xiàn)相對于仰臥位來說，俯臥位能提高中段和遠(yuǎn)段輸尿管的顯影率，但僅對中段輸尿管的顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Karava等（2018）[3]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位有利于增加CTU遠(yuǎn)段輸尿管造影劑的充盈，不同體位對中段和遠(yuǎn)段輸尿管造影劑的充盈無區(qū)別。

但McTavish等（2002）[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，對于遠(yuǎn)段輸尿管的顯示，俯臥位并無明顯的優(yōu)勢。Wang等（2009）[6]對114例CTU患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位僅能改善腎盞的渾濁，不能改善輸尿管的渾濁。

另外，俯臥位檢查時(shí)常常會使患者不舒服，特別是對于行動不便、腹痛或術(shù)后的患者，并且會增加強(qiáng)直性脊柱炎晚期骨折的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于支持俯臥位有效性的證據(jù)有限以及可能會使患者感到不適，一般都采取仰臥位進(jìn)行CTU檢查。在2018年德國泌尿生殖系統(tǒng)成像學(xué)會共識會議上，大部分專家認(rèn)為，如果在仰臥位進(jìn)行檢查，注入造影劑后延遲7min的排泄期掃描仍然對輸尿管渾濁不滿意，才考慮對患者進(jìn)行俯臥位掃描[7]。

2 腹部加壓

部分研究者在CTU檢查中使用腹部壓迫裝置。腹部加壓是在中段輸尿管加壓，造成一定程度的梗阻，使近段輸尿管具有一定程度的擴(kuò)張，解壓后大量造影劑瞬時(shí)發(fā)生排泄，造成中、遠(yuǎn)段輸尿管的擴(kuò)張。通常將腹帶放置于患者身上，開始注射造影劑時(shí)收緊腹帶。理想的方式是最先采集腎和近段輸尿管排泄期圖像，然后松開腹帶，進(jìn)行中、遠(yuǎn)段輸尿管成像。因此，如果加壓適度，可將排泄期圖像分成兩個(gè)不同部分。

McNicholas等（1998）[4]使用腹部加壓技術(shù)，觀察到在壓力解除后，中段和遠(yuǎn)段輸尿管的渾濁明顯改善。Caoili等（2001）[8]認(rèn)為CTU檢查時(shí)進(jìn)行腹部加壓，能較多地發(fā)現(xiàn)近段輸尿管的顯影，在300秒采集的圖像上顯示加壓的輸尿管比未加壓的輸尿管平均直徑大1.1mm，說明加壓后，可以改善輸尿管的擴(kuò)張情況。

但Caoili等（2005）[9]比較了多種CTU的輔助操作對輸尿管渾濁和擴(kuò)張的影響，發(fā)現(xiàn)腹部加壓的技術(shù)應(yīng)用并沒有改善輸尿管的渾濁和擴(kuò)張。合理延長排泄期時(shí)間再進(jìn)行掃描可以獲得與腹部加壓類似效果，可能會更具有優(yōu)勢。

腹部加壓需要進(jìn)行兩次排泄期掃描，增加了被檢者的輻射劑量[10]。同時(shí)腹部加壓需要更多的操作時(shí)間，不受技術(shù)人員的歡迎。此外，對于其他腹部疾病，如腹主動脈瘤、腸梗阻、腹部吻合口或近期腹部手術(shù)的患者禁用該設(shè)備，對于肥胖患者可能無效。而且在對輸尿管的研究中表明，較長的延遲時(shí)間可能比腹部加壓方式有更好的效果。因此，壓迫裝置的好處可能是微乎其微的，不提倡常規(guī)使用。

3 口服清水的水合作用

CTU檢查不需要任何特殊的準(zhǔn)備。檢查前口服清水可以避免脫水，促進(jìn)利尿，并作為胃腸道的陰性造影劑。在進(jìn)行CTU檢查前20-60分鐘內(nèi)最多注入1000mL水。短時(shí)、快速大量飲水可明顯增加人體的血容量，同時(shí)可反饋性地使得抗利尿激素分泌減少，從而增加尿路擴(kuò)張，刺激輕微的利尿。

單靠口服清水通常對全段輸尿管顯影是不夠的，即使患者攝入了大量的液體。Kawamoto等（2006）[11]對50例患者在CTU檢查前飲水進(jìn)行研究。在這項(xiàng)研究中，要求患者在CTU檢查前的15-20分鐘內(nèi)喝750-1000ml水，沒有使用其他輔助方法，幾乎所有患者都能不費(fèi)力地喝完這些水。對CTU結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輸尿管的顯影不理想，遠(yuǎn)段輸尿管仍然是最難顯影的節(jié)段，四分之一到三分之一的遠(yuǎn)段輸尿管沒有完全渾濁。另外，Szole等（2010）[12]研究表明，在CTU檢查前30-45分鐘口服清水1000ml，雖然改善了輸尿管各段的連續(xù)性渾濁，但有些病例中段和遠(yuǎn)段渾濁度評分仍然較低。

在CTU檢查前口服大量的清水，可以充盈膀胱，降低碘造影劑過敏的風(fēng)險(xiǎn)?？诜罅恳后w似乎能被患者很好地接受。但老年患者或有充血性心衰病史的患者不能攝入過多的清水。鼓勵患者在檢查前補(bǔ)充水分，并要求患者在到達(dá)醫(yī)院時(shí)飲用多達(dá)1000ml的水。

4 生理鹽水的水合作用

靜脈注射生理鹽水是通過靜脈途徑注射等滲的0.9%的生理鹽水，以達(dá)到靜脈水合作用的目的。在CT排泄期掃描前靜脈滴注100-250ml醫(yī)用0.9%的生理鹽水是有益的，因?yàn)樗黾恿溯斈蚬苤械囊后w容量，從而改善了輸尿管的擴(kuò)張[5]。

McTavish等（2002）[5]報(bào)道，注射造影劑后立即靜脈注射250 mL生理鹽水，通過提高腎小球?yàn)V過率，進(jìn)而增加造影劑的排泄，可顯著改善遠(yuǎn)段輸尿管的渾濁。而 Caoili等（2005）[9]認(rèn)為使用生理鹽水后僅提高了近段輸尿管的擴(kuò)張，而對于中段及遠(yuǎn)段輸尿管無明顯改善。Raptopoulos和McNamara（2005）[13]發(fā)現(xiàn)，在CTU檢查中，先使用30ml造影劑，再靜脈注射120-150ml生理鹽水，可以改善輸尿管的渾濁。Sun等（2013）[14]認(rèn)為靜脈注射100ml生理鹽水改善了近段輸尿管的渾濁，提高了整體圖像質(zhì)量。

而其他研究認(rèn)為使用生理鹽水對于輸尿管的渾濁或者擴(kuò)張均無明顯改善。在Sudakoff等（2006）[15]的研究中，使用生理鹽水顯示輸尿管節(jié)段比未使用生理鹽水顯示輸尿管節(jié)段要少，研究者認(rèn)為可能的原因是使用生理鹽水后增加了輸尿管的蠕動而改變了其檢查前的狀態(tài)。在Huang等（2006）[16]的研究中，沒有靜脈注射生理鹽水的患者中輸尿管節(jié)段顯示率為45%～85%，而在另一組靜脈注射250 ml生理鹽水的患者中為40%～75%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體來說靜脈注射生理鹽水使輸尿管節(jié)段顯示率有所降低。有其他的研究也認(rèn)為靜脈注射生理鹽水無效，但其僅靜脈注射了100ml生理鹽水，可能是由于生理鹽水的劑量不夠所導(dǎo)致的[17]。

靜脈注射生理鹽水，患者的水合作用可能增加尿量，從而增加輸尿管的擴(kuò)張和渾濁。適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張對于細(xì)微腫瘤的可視化至關(guān)重要，否則可能無法發(fā)現(xiàn)。水合作用不會顯著妨礙工作流程，而且對于大多數(shù)CTU方案來說，它是一種相對安全、簡單的輔助技術(shù)。雖然一些研究者爭論靜脈注射生理鹽水是否真的改善了輸尿管渾濁，但另一些研究者認(rèn)為其至少改善了近段輸尿管擴(kuò)張。但是靜脈注射生理鹽水，可能會刺激輸尿管正常的生理蠕動，改變患者最原始的檢查前狀態(tài)，在CTU檢查中需要格外注意。在短時(shí)間內(nèi)輸入大量的液體（250ml生理鹽水+90-120ml造影劑）增加了心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)，對于心、腎功能不全者及老年人有一定的危險(xiǎn)，不推薦使用。

5 靜脈注射利尿劑

靜脈注射利尿劑，一般在靜脈注射造影劑前2-3分鐘，在1min之內(nèi)緩慢靜脈注射10mg利尿劑。利尿劑作用于髓袢升支粗段，在第一次通過腎臟時(shí)即起效。利尿劑的主要作用是提高尿量和流速，而對腎小球?yàn)V過率無影響，尿液流速的加快導(dǎo)致造影劑立刻并均勻地分布于全段輸尿管腔內(nèi)，同時(shí)能擴(kuò)張輸尿管管腔直徑，使輸尿管得到造影劑的充盈，從而加速尿路的渾濁，改善中、遠(yuǎn)段輸尿管的擴(kuò)張和渾濁。尿量的增加使輸尿管擴(kuò)張，輸尿管內(nèi)的造影劑得到稀釋，減少了由于致密造影劑所導(dǎo)致的條紋偽影，改善了輸尿管壁的可視化和充盈缺損的檢測。

Nolte-Ernstung等（2001）[18]首次報(bào)道利尿劑在CTU中的應(yīng)用，在注射造影劑前3-5分鐘，靜脈注射10mg利尿劑，輸尿管顯影極佳，16例患者中的30個(gè)輸尿管接近完全或完全顯影。Silverman等（2006）[19]在CTU檢查時(shí)靜脈注射10mg利尿劑，發(fā)現(xiàn)中、遠(yuǎn)段輸尿管的顯影明顯優(yōu)于靜脈內(nèi)注射生理鹽水。擴(kuò)張程度與靜脈注射生理鹽水相似。但是，患者同時(shí)注射生理鹽水和利尿劑時(shí)，顯影或擴(kuò)張并沒有進(jìn)一步的改善。單獨(dú)靜脈注射利尿劑而不靜脈注射生理鹽水，可以顯著改善中、遠(yuǎn)段輸尿管的渾濁和擴(kuò)張。Kemper 等（2006）[20]使用利尿劑后，發(fā)現(xiàn)在未渾濁的輸尿管中，中段輸尿管降低到6.4%，遠(yuǎn)段輸尿管降低到7.8%。另外還發(fā)現(xiàn)使用利尿劑可以縮短排泄期的延遲時(shí)間。在腎功能正常的患者中，排泄期的平均延遲時(shí)間為420s（平均450±120s）。在分離團(tuán)注中，靜脈注射造影劑前進(jìn)行靜脈注射利尿劑后，排泄期的延遲時(shí)間5-6min可能會是一個(gè)很好的選擇。

然而，即使使用利尿劑，在所有患者中，全段輸尿管的渾濁也不是均勻的。Metser等（2012）[21]研究發(fā)現(xiàn)，盡管使用了利尿劑并在靜脈注射造影劑后延遲了5分鐘，超過20%的中段輸尿管和25%～30%的遠(yuǎn)段輸尿管段在CT排泄期圖像顯示不到50%的渾濁。因?yàn)榕判蛊谝蕾囉跍啙岬妮斈蚬軆?nèi)對充盈缺損的識別，所以輸尿管管腔內(nèi)渾濁不均勻或未渾濁可能會影響腫瘤的發(fā)現(xiàn)。

使用利尿劑的禁忌癥包括：對磺胺藥和噻嗪類利尿劑過敏、急性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、地高辛中毒及急性腎絞痛、收縮壓低于90mmHg。急性梗阻的患者不適用利尿劑，但是慢性腎結(jié)石或腎盂積水的患者可以使用低劑量的利尿劑。脫水患者使用利尿劑應(yīng)慎重，配合口服清水或靜脈注射生理鹽水。低血壓或?qū)Ρ葎┠I病高?；颊卟煌扑]使用利尿劑，除非患者有足夠的水分。對于沒有上述禁忌癥的患者可以考慮靜脈注射小劑量利尿劑，并要求患者在開始檢查前排空膀胱，注射后應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，作好相應(yīng)急救準(zhǔn)備。

注射利尿劑可能改善CT尿路造影中圖像的總體質(zhì)量，但增加了檢查的復(fù)雜性，需要額外的時(shí)間和人員來管理和評估患者的藥物過敏和可能的低血壓。因此，必須在臨床醫(yī)生的同意下才可以注射利尿劑。液體平衡能力弱或過敏患者可能發(fā)生并發(fā)癥。盡管如此，小劑量利尿劑的安全性極高且很容易耐受。在某研究中心，CTU檢查時(shí)常規(guī)地應(yīng)用利尿劑已經(jīng)超過2年半，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

近十幾年，研究者在進(jìn)行CTU檢查時(shí)不斷改善方法，并著重改善輸尿管的顯影質(zhì)量。通過不同的比較研究，認(rèn)為靜脈注射小劑量利尿劑優(yōu)于其他的輔助操作，臨床中可以使用小劑量利尿劑進(jìn)行CT尿路造影檢查，優(yōu)化輸尿管的顯影質(zhì)量。

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