劉建凌　李杰敏　劉治　鄧海芳　卿勇軍　明建青

【摘要】 目的：研究體外膜肺氧合（ECMO）治療對(duì)心源性休克患者早期乳酸清除率及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)的臨床意義。方法：回顧性分析2015年10月-2020年8月于本院接受ECMO治療的心源性休克患者79例的資料，根據(jù)ECMO撤離后28 d內(nèi)患者生存情況分為死亡組（37例）和非死亡組（42例），比較兩組患者ECMO治療前（T1）、治療3 h后（T）、治療6 h后（T）的乳酸清除率和經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，并分析其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：死亡組患者入院時(shí)初始血乳酸值和T、T、T的急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分均高于非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者T、T乳酸清除率均低于非死亡組，且死亡組患者乳酸清除率T>T>T，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組患者T、T經(jīng)皮氧分壓均低于非死亡組，且死亡組患者經(jīng)皮氧分壓T<T<T，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，T、T的乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。ECMO治療3、6 h后乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓均可預(yù)測(cè)心源性休克患者28 d死亡率，其ROC曲線下面積均>0.7;其中以ECMO治療6 h后乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓預(yù)測(cè)能力更佳（P<0.05）。結(jié)論：心源性休克患者乳酸清除率及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估病情嚴(yán)重程度及疾病進(jìn)展情況，對(duì)預(yù)測(cè)ECMO治療的預(yù)后有一定價(jià)值，建議臨床密切監(jiān)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】 乳酸清除率 經(jīng)皮氧分壓 心源性休克 體外膜肺氧合 預(yù)后

Clinical Significance of ECMO Treatment for Early Lactate Clearance and Percutaneous Partial Oxygen Pressure Monitoring in Patients with Cardiogenic Shock/LIU Jianling， LI Jiemin， LIU Zhi， DENG Haifang， QING Yongjun， MING Jianqing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： 009-013

[Abstract] Objective： To investigate the clinical significance of extracorporal membrane oxygenation （ECMO） for early lactate clearance and percutaneous partial oxygen pressure monitoring in patients with cardiogenic shock. Method： The data of 79 patients with cardiogenic shock who received ECMO treatment in our hospital from October 2015 to August 2020 were retrospectively analyzed. According to the survival status of patients within 28 d after ECMO withdrawal， they were divided into death group （37 cases） and non-death group （42 cases）. Lactate clearance rate and percutaneous oxygen partial pressure monitoring results were compared between the two groups before ECMO treatment （T）， after ECMO treatment for 3 h （T）， and after ECMO treatment for 6 h （T）， the relationship between the disease severity and prognosis was analyzed. Result： The initial blood lactic acid value， acute physiological and chronic health status （APACHEⅡ） score and sequential organ failure （SOFA） score of T， Tand T3 in the death group were higher than those in the non-death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The lactate clearance rates of T and T in the death group were lower than those in the non-death group， and the lactate clearance rate of the death group was T2>T1>T3， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that lactate clearance rate and percutaneous oxygen partial pressure at T and T were negatively correlated with APACHEⅡ score and SOFA score （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the lactic acid clearance rate and percutaneous partial oxygen pressure of T and T were negatively correlated with APACHEⅡ score and SOFA score （P<0.05）. Both the lactate clearance rate and percutaneous partial oxygen pressure after 3 and 6 h of ECMO treatment could predict the 28 d mortality of patients with cardiogenic shock， and the area under the ROC curve was all >0.7; among them， the prediction ability of Lactic acid clearance rate and percutaneous partial oxygen pressure after 6 h treatment with ECMO was better （P<0.05）. Conclusion： Lactate clearance rate and transcutaneous oxygen partial pressure monitoring in patients with cardiogenic shock can evaluate the severity and progression of the disease， and have certain value in predicting the prognosis of ECMO treatment， it is suggested that clinical close monitoring should be carried out.

[Key words] Lactate clearance rate Percutaneous oxygen partial pressure Cardiogenic shock Extracorporeal membrane oxygenation Prognosis

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.003

心源性休克患者死亡率較高，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，多種誘發(fā)因素導(dǎo)致心臟功能嚴(yán)重衰竭，心輸出量顯著降低從而導(dǎo)致急性周圍組織缺血，引起肝、腎、腦等其他重要組織器官功能障礙或壞死，及時(shí)對(duì)心源性休克患者采取搶救措施可增加患者存活率[1-2]。其急救原則主要包括制動(dòng)、擴(kuò)充血容量、糾正酸堿平衡、使用血管活性藥物、對(duì)嚴(yán)重心肺功能衰竭的患者使用體外膜肺氧合（ECMO）搶救等，ECMO是由體外人工肺和人工心臟組成，可對(duì)心源性休克伴重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺功能支持，為危重癥的搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[3-4]，但目前少見關(guān)于評(píng)估心源性休克患者病情進(jìn)展及ECMO治療預(yù)后指標(biāo)選取的相關(guān)研究，因此本研究通過(guò)將經(jīng)ECMO治療的心源性休克患者按預(yù)后結(jié)果不同分組，旨在探索ECMO治療對(duì)心源性休克患者早期乳酸清除率及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)的臨床意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月-2020年8月于本院接受ECMO治療的心源性休克患者79例的資料，根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組（28 d死亡）37例和非死亡組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體格和生命體征檢查、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查、血清酶學(xué)檢查、微循環(huán)灌注情況等檢查確診為心源性休克，符合2015年發(fā)布的《成人心源性休克治療管理專家建議》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);持續(xù)性低血壓、休克及低組織灌注表現(xiàn)（脈搏細(xì)速、冷汗、發(fā)紺、少尿等）;補(bǔ)充血容量、液體復(fù)蘇、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療無(wú)效，需進(jìn)行ECMO治療;年齡>18歲[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重明顯外傷、腦出血等;臨床信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查等資料缺損不完整。

1.2 方法 （1）比較兩組患者ECMO治療前（T）、治療3 h后（T）、治療6 h后（T）的乳酸清除率和經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。乳酸清除率檢測(cè)方法：取患者血液2 mL，加入20 mg氟化鈉及4 mg草酸鉀抗凝，15 min內(nèi)離心后取血漿，使用全自動(dòng)血?dú)馍治鰞x檢測(cè)患者乳酸含量，乳酸清除率=（初始乳酸值-復(fù)測(cè)乳酸值）/初始乳酸值×100%。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)方法：將經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)傳感器貼于患者皮膚表面，測(cè)得患者血氧分壓數(shù)值。（2）收集資料，主要包括患者年齡、性別、原發(fā)疾病類型（急性心肌梗死、重癥暴發(fā)性心肌炎、其他）、入院時(shí)初始乳酸值和T、T、T時(shí)間點(diǎn)急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)本研究收集數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算與分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析;采用受試者工作特征（ROC）曲線分析乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓預(yù)測(cè)28 d死亡率的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、原發(fā)病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但死亡組入院時(shí)初始血乳酸值和T、T、T時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均高于非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率比較 兩組患者T1的乳酸清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組患者T、T的乳酸清除率均低于非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組患者乳酸清除率T>T>T，且兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;非死亡組患者T、T的乳酸清除率均高于T，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮氧分壓比較 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)經(jīng)皮氧分壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組患者T、T經(jīng)皮氧分壓均低于非死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組患者經(jīng)皮氧分壓T<T<T，T3的經(jīng)皮氧分壓均低于T1和T2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 死亡組患者各時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的關(guān)系 Pearson相關(guān)性分析顯示，T、T時(shí)間點(diǎn)乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表4。

2.5 乳酸清除率和經(jīng)皮氧分壓預(yù)測(cè)患者28 d死亡率的價(jià)值分析 ECMO治療3、6 h后的乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓均可預(yù)測(cè)心源性休克患者28 d死亡率，其ROC曲線下面積均>0.7;其中以ECMO治療6 h后乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓預(yù)測(cè)能力更佳（P<0.05），見表5。

3 討論

心源性休克患者均存在一定程度的周圍血管循環(huán)障礙或者微循環(huán)障礙，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者皮膚氧分壓有助于疾病的早期診斷，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)如今已成為創(chuàng)傷治療評(píng)估、高壓氧醫(yī)學(xué)、截肢高度判定等臨床常用判斷指標(biāo)。對(duì)心源性休克患者進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)了解到患者周圍血運(yùn)狀態(tài)，對(duì)疾病療效的評(píng)估具有重要意義[6-8]。血乳酸升高常見于某些病理情況下（呼吸衰竭、循環(huán)衰竭）組織高度缺氧，使體內(nèi)細(xì)胞進(jìn)行無(wú)氧代謝而產(chǎn)生大量乳酸，在休克、心肺功能障礙、心失代償時(shí)常出現(xiàn)高乳酸血癥[9]。乳酸清除率檢測(cè)是目前臨床常用的檢測(cè)患者整體微循環(huán)狀態(tài)的有效途徑，但乳酸清除率檢測(cè)無(wú)法滿足持續(xù)監(jiān)測(cè)的目的，而心源性休克患者病情變化迅速，只依靠乳酸清除率檢測(cè)來(lái)關(guān)注病情及預(yù)估結(jié)果達(dá)不到較好的監(jiān)測(cè)效果，同時(shí)休克患者血容量不足，反復(fù)抽血檢驗(yàn)易造成患者產(chǎn)生醫(yī)源性貧血[10-11]。另外臨床也有通過(guò)檢測(cè)心源性休克患者血液pH值或者胃黏膜CO分壓等來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情變化，但其效果較差[12]。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要通過(guò)加熱與皮膚接觸的電極片使皮膚角質(zhì)層遇熱發(fā)生改變，從而使電極片周圍皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈化和氧氣溶解度降低以及增加氧氣與血紅蛋白親和力，達(dá)到監(jiān)測(cè)氧分壓的效果。心源性休克患者首先主要影響到患者全身周圍組織循環(huán)，因此監(jiān)測(cè)患者微循環(huán)仍是目前心源性休克患者監(jiān)測(cè)病情變化及預(yù)估患者預(yù)后結(jié)果的重要參考指標(biāo)[13-14]。

本研究通過(guò)按不同預(yù)后結(jié)果對(duì)ECMO治療的心源性休克患者進(jìn)行分組比較，結(jié)果顯示，死亡組患者T、T乳酸清除率和經(jīng)皮氧分壓均低于非死亡組（P<0.05），且T、T的乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓與APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），其中APACHEⅡ、SOFA評(píng)分已被證實(shí)是預(yù)測(cè)ECMO治療心源性休克患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，已作為評(píng)估重癥患者病情及預(yù)后的公認(rèn)指標(biāo)。以上表明乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓可反映心源性休克患者病情情況及臟器損傷情況，其動(dòng)態(tài)變化可評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后。且死亡組乳酸清除率T>T>T，經(jīng)皮氧分壓T>T>T，表示該組心源性休克患者經(jīng)ECMO治療后，其乳酸清除率得到短暫時(shí)間的改善之后迅速降低，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)參數(shù)未得到明顯改善，仍持續(xù)惡化，提示患者周圍組織微循環(huán)障礙出現(xiàn)不可逆性損傷，除心臟、肺以外的其他重要組織器官受到損害，如肝腎臟器因缺氧導(dǎo)致組織受損，清除功能下降，使乳酸清除率降低，且周圍組織血管受到嚴(yán)重影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，使運(yùn)用ECMO治療后改善效果有限[16-17]。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)ECMO治療3、6 h后的乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓均可預(yù)測(cè)心源性休克患者28 d死亡率，以ECMO治療6 h后乳酸清除率、經(jīng)皮氧分壓預(yù)測(cè)能力更佳，證實(shí)乳酸清除率監(jiān)測(cè)和經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)對(duì)心源性休克ECMO治療患者預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，分析其原因可能在于乳酸清除率升高反映患者機(jī)體內(nèi)缺氧程度，與組織灌注密切相關(guān)，乳酸水平增高反映出機(jī)體組織器官缺氧明顯，功能損害越嚴(yán)重，從而預(yù)測(cè)患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征的概率越大，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有研究表示，休克患者組織灌注嚴(yán)重不足，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞組織進(jìn)行大量無(wú)氧代謝運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生乳酸[18]，反之，檢測(cè)乳酸持續(xù)升高，提示患者機(jī)體存在較為嚴(yán)重的無(wú)氧代謝，更為重要的是，乳酸的價(jià)值除反映機(jī)體無(wú)氧代謝運(yùn)動(dòng)外，還可以進(jìn)一步反映機(jī)體各組織器官、系統(tǒng)功能衰竭，為后期治療等提供判定標(biāo)準(zhǔn)[19]。聯(lián)合經(jīng)皮氧分壓降低，提示患者周圍循環(huán)障礙較為嚴(yán)重，且經(jīng)皮檢測(cè)不具有侵襲性，因此其可取得較為準(zhǔn)確的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，真實(shí)地反映出周圍組織血運(yùn)狀況。經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)可彌補(bǔ)乳酸檢測(cè)不能持續(xù)監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)[15]。臨床心源性休克患者會(huì)給予不同程度的吸氧治療，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)不易受到吸氧濃度、氧流量及吸氧時(shí)間的影響，相關(guān)指標(biāo)僅隨血流動(dòng)力學(xué)改變，使經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)成為監(jiān)測(cè)外周微循環(huán)障礙的良好指標(biāo)，且其對(duì)血壓等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化較為敏感，因此在病情變化早期就可做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)[20]。

但本研究暫未排除患者自身狀況，如吸煙、體位等對(duì)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響，使本研究結(jié)果具有一定的局限性，且未進(jìn)一步分析乳酸清除率聯(lián)合經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值，相關(guān)研究有待進(jìn)一步論證。

綜上所述，對(duì)ECMO治療的心源性休克患者進(jìn)行乳酸清除率及經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)可較為準(zhǔn)確的評(píng)估病情進(jìn)展及判斷預(yù)后狀況，建議臨床密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)對(duì)策。

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（收稿日期：2021-07-09） （本文編輯：張爽）