張潔 宋嬌 卜珊

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并支氣管擴(kuò)張患者痰培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性。方法：收集2019年1月-2020年8月本院60例痰培養(yǎng)陽性的AECOPD合并支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料，分析痰培養(yǎng)病原菌的分布及其耐藥性情況。結(jié)果：共檢測出病原菌83株，21.69%為革蘭陽性菌，61.45%為革蘭陰性菌，16.87%為真菌。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌占9.64%，肺炎鏈球菌占8.43%;革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占28.92%，肺炎克雷伯菌占13.25%，大腸埃希菌占9.64%;真菌中，白色念珠菌占12.05%。金黃色葡萄球菌對氨芐青霉素的耐藥率為100%;肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素的耐藥率均為0。銅綠假單胞菌對頭孢曲松、氨曲南的耐藥率均為41.67%;肺炎克雷伯菌對青霉素類的耐藥率為54.55%，頭孢曲松為45.45%，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢類的耐藥率較高，達(dá)100%。白色念珠菌的兩性霉素B的耐藥率為10.00%，氟康唑?yàn)?0.00%。結(jié)論：AECOPD合并支氣管擴(kuò)張患者常由革蘭陰性菌感染，且對頭孢類、青霉素類抗菌藥耐藥性較高，耐藥性較為普遍，臨床用藥時(shí)還需合理使用各類抗菌藥。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 支氣管擴(kuò)張 病原菌 耐藥性

Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Sputum Culture of Patients with AECOPD and Bronchiectasis/ZHANG Jie， SONG Jiao， BU Shan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-093

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and drug resistance of pathogens in sputum culture of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） and bronchiectasis. Method： The clinical data of 60 patients with AECOPD complicated with bronchiectasis with positive sputum culture in our hospital from January 2019 to August 2020 were collected to analyze the distribution and drug resistance of pathogens in sputum culture. Result： There were 83 strains of pathogens detected out， including Gram-positive bacteria （21.69%）， Gram-negative bacteria （61.45%） and fungi （16.87%）. Among Gram-positive bacteria， Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae accounted for 9.64% and 8.43%， respectively. Among Gram-negative bacteria， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli accounted for 28.92%， 13.25% and 9.64%， respectively. Among fungi， Candida albicans accounted for 12.05%. The resistance rate of Staphylococcus aureus to Ampicillin was 100%. The resistance rate of Streptococcus pneumoniae to Levofloxacin and Vancomycin was 0. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to Ceftriaxone and Aztreonam was 41.67%. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to Penicillins and Ceftriaxone were 54.55% and 45.45%. The drug resistance rate of Escherichia coli to Penicillins and Cephalosporins is as high as 100%. The resistance rate of Candida albicans to Amphotericin B and Fluconazole were 10.00% and 50.00%. Conclusion： There is Gram-negative bacteria infection in most patients with AECOPD and bronchiectasis， with high resistance to Cephalosporins and Penicillins. The resistance is common. It is necessary to use various antibacterials rationally in clinical medication.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Bronchiectasis Pathogen Drug resistance

First-author’s address： Korla Hospital， Second Division， Xinjiang Production and Construction Corps， Korla 841000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.022

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）會出現(xiàn)氣道狹窄、黏膜水腫、分泌物增多，臨床癥狀表現(xiàn)為短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，且為黏液濃痰，嚴(yán)重者可因?yàn)楹粑ソ叨劳鯷1-2]。近年來，AECOPD合并支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率逐年升高，因患者的氣道發(fā)生阻塞，支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，繼而引起支氣管持久性擴(kuò)張，故患者易合并支氣管擴(kuò)張[3]。慢性炎癥的主要因素是感染，包括細(xì)菌感染、病毒感染、非典型病原體感染，相關(guān)研究顯示，多數(shù)AECOPD患者的痰液中可檢測到病原菌，尤其是細(xì)菌感染[4-5]。AECOPD的致病菌較多，均影響著患者的起病、發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，合理使用抗菌藥才能讓患者受益。因此，本研究旨在分析AECOPD合并支氣管擴(kuò)張患者痰培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性調(diào)查，以期為用藥治療提供合理參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-2020年8月本院AECOPD合并支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合2017年慢性阻塞肺疾病診治指南中有關(guān)AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）高分辨CT下可見支氣管內(nèi)徑明顯擴(kuò)張，并大于伴肺動(dòng)脈內(nèi)徑，且支氣管內(nèi)徑/伴行肺動(dòng)脈內(nèi)徑>1.5;（3）胸膜下10 mm即可清晰觀察支氣管;（4）痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性;（5）入組前未使用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺部疾病等其他肺部疾病;（2）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病，或獲得性免疫缺陷病;（3）臨床癥狀不完整者;（4）病情危重?zé)o法完成此項(xiàng)研究者。經(jīng)篩選，最終有60例患者符合標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣?7例，女23例，年齡36～73歲，平均（64.3±11.8）歲;吸煙史43例，合并高血壓10例，合并糖尿病7例。依據(jù)GOLD慢阻肺指南進(jìn)行肺功能評估[7]：50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比<80%患者20例，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比<50%患者37例，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比<30%患者3例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 囑患者入院48 h內(nèi)晨起用清水漱口后，用力咳出第1口痰后棄之不用，隨后用無菌痰杯中用力咳出第2口痰。如患者為氣管插管使用呼吸機(jī)輔助通氣者，采用纖維支氣管鏡吸痰。所有痰標(biāo)本在2 h內(nèi)送檢。送檢痰標(biāo)本需每低倍鏡視野白細(xì)胞>25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞︰白細(xì)胞<1︰2.5則為合格標(biāo)本，可采取下步操作。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞分離培養(yǎng)。采用Mircoscan WalkAway-40微生物全自動(dòng)分析系統(tǒng)鑒定細(xì)菌菌株。采用Kirby-Bauer（KB）瓊脂法，MIC法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌等不同菌屬的耐藥率及敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌類型分布 60例患者中共檢測出病原菌83株（多重感染者13例）。其中革蘭陽性菌18例（21.69%），革蘭陰性菌51例（61.45%），真菌14例（16.87%）。革蘭陽性菌中，以金黃色葡萄球菌株數(shù)較多（9.64%），肺炎鏈球菌次之（8.43%）。革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌株數(shù)最多（28.92%），肺炎克雷伯菌次之（13.25%）;真菌中白色念珠菌最多（12.05%），熱帶念珠菌、光滑念珠菌次之，均為2.41%，見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌病原菌耐藥性分析 金黃色葡萄球菌對萬古霉素的敏感率高達(dá)100%，但對氨芐青霉素不敏感，其耐藥率為100%;肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素的敏感性高達(dá)100%，對紅霉素的敏感性為57.14%。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌病原菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌的耐藥性由高到低依次為阿莫西林、頭孢曲松、氨曲南、左氧氟沙星;肺炎克雷伯菌的耐藥性由高到低依次為青霉素類、頭孢曲松、氨曲南;大腸埃希菌的耐藥性由高到低依次為青霉素類、頭孢類藥物、慶大霉素，見表3。

2.4 主要真菌耐藥性分析 以白色念珠菌為例，對兩性霉素B的耐藥率為10.00%（1/10）;氟康唑的耐藥率為50.00%（5/10）;伊曲康唑的耐藥率為40.0%（4/10）;氟胞嘧啶的耐藥率為10.00%（1/10）。

3 討論

引起AECOPD因素較多，常見的包括細(xì)菌病毒感染、吸煙、空氣污染、治療藥物不規(guī)范使用等等，其中感染是最重要、最常見的致病因素[8]。正常情況下，健康人群的下呼吸道存在口咽鼻腔定植菌，為非潛在致病菌，但同時(shí)也存在潛在致病菌[9-10]。當(dāng)潛在致病菌及其產(chǎn)物刺激氣道黏液分泌，同時(shí)影響纖毛運(yùn)動(dòng)，損傷氣道上皮的清除防御機(jī)制[11-12];同時(shí)促進(jìn)上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥介質(zhì)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣道重塑、氣道管壁破壞[13]。本文的研究對象中，20例患者的FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比在50%～80%，37例在30%～50%，多數(shù)患者的肺功能呈中重度阻塞?？梢酝茰yAECOPD合并支氣管擴(kuò)張的患者，其肺部感染癥狀越嚴(yán)重，由于COPD患者存在氣道慢性炎癥，其氣流受限[14-15]，當(dāng)氣道內(nèi)病原菌均負(fù)荷增加，氣道炎癥進(jìn)一步加重，形成支氣管擴(kuò)張[16];而支氣管擴(kuò)張又加重氣道感染，肺功能明顯受損。本次研究收集60例痰培養(yǎng)陽性AECOPD合并支氣管擴(kuò)張患者的臨床資料，分析患者痰培養(yǎng)病原菌分布情況，結(jié)果顯示患者以革蘭陰性菌為主，61.45%的患者為革蘭陰性菌，革蘭陽性菌和真菌的比例基本一致，與劉平莉[17]的研究結(jié)果相似，該項(xiàng)研究共分離出66株病原菌，其中革蘭陰性菌占78.8%，革蘭陽性菌僅7.6%，真菌為13.6%，均以革蘭陰性菌為主，同時(shí)伴革蘭陽性菌和真菌。其原因如下：（1）廣譜抗生素的使用殺滅多數(shù)致病菌，條件致病菌得以大量繁殖呈致病菌;（2）強(qiáng)大抗革蘭陰性桿菌抗生素的廣泛使用致使革蘭陽性菌、真菌繁殖增長，并出現(xiàn)一定的耐藥性。分析本研究中的革蘭陰性菌，銅綠假單胞菌株數(shù)最多，達(dá)28.92%。銅綠假單胞菌是最常見也是臨床最重要的非發(fā)酵菌，對眾多藥物具有天然的抗藥性[18]，其敏感藥物為亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星等藥物，且本研究顯示頭孢曲松對銅綠假單胞菌活性不再有絕對優(yōu)勢，可能抗生素的使用過多導(dǎo)致多耐藥性菌株明顯增加。革蘭陽性菌中，金雙色葡萄球菌株數(shù)較多，達(dá)9.64%，但與肺炎鏈球菌對多數(shù)的抗菌藥有較高的耐藥性，對青霉素、慶大霉素的耐藥率依次為100%、62.50%，對萬古霉素還保持高度敏感性，因此臨床在用藥治療時(shí)需謹(jǐn)慎使用萬古霉素，加強(qiáng)革蘭陽性菌耐藥情況監(jiān)控，警惕萬古霉素菌株的出現(xiàn)。真菌是一種廣泛存在與自然界并分布于人體皮膚黏膜常見的常見致病菌[19]，其中肺部是真菌好發(fā)的主要部位，其中尤以COPD患者多見，以白色念珠菌感染為主[20]。機(jī)體出現(xiàn)真菌感染的原因如下：病程長、反復(fù)感染，導(dǎo)致小氣道細(xì)支氣管出現(xiàn)不同破壞，且患者多為中老年，機(jī)體免疫力低下，肺部清除能力下降，因此易合并真菌感染。通常針對唑類藥物較為敏感，但隨著唑類大量應(yīng)用，本次研究中出現(xiàn)少數(shù)耐藥菌株。應(yīng)提高真菌耐藥性的出現(xiàn)。

綜上所述，AECOPD合并支氣管擴(kuò)張的痰培養(yǎng)結(jié)果革蘭陰性菌為主，且銅綠假單胞菌較為常見，但銅綠假單胞菌對氨曲南、頭孢曲松的耐藥性較高;但也會出現(xiàn)革蘭陽性菌、真菌感染的病例，且出現(xiàn)少數(shù)多重耐藥性，臨床需浸提多重耐藥菌株的出現(xiàn)，合理用藥。

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（收稿日期：2021-01-26） （本文編輯：田婧）