何 寧，劉勝利，竇 燕

0 引 言

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。急性大面積肺血栓栓塞癥發(fā)病急，病情危重，如未及時(shí)診斷，及時(shí)行再灌注治療，極易發(fā)生猝死，一旦并發(fā)心跳驟停，死亡率極高。美國(guó)流行病學(xué)研究，肺動(dòng)脈血栓每年可能導(dǎo)致近30萬例的死亡，在心血管疾病死亡的原因中位居第三[1]。有34%的肺動(dòng)脈血栓栓塞患者在開始治療或生效之前突然死亡或在急性事件數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡[2]，少數(shù)患者在出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)導(dǎo)致難治性心跳驟停。目前，急性肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟停報(bào)道較少。本研究分析我院收治的急性肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟?；颊吲R床資料，探討其臨床特點(diǎn)及救治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年3月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院收治的12例肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟?；颊叩呐R床資料，其中男9例，女3例；年齡48～76歲，平均(62.8±8.9)歲。血栓來源于右側(cè)股靜脈3例、右側(cè)股淺靜脈1例、右側(cè)脛前靜脈1例、右側(cè)脛后靜脈1例、左側(cè)股靜脈2例、左側(cè)腘靜脈1例、左側(cè)脛前靜脈1例、左側(cè)脛后靜脈1例、雙側(cè)脛前靜脈1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺動(dòng)脈栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心跳驟停次數(shù)≥2或15 min行心肺復(fù)蘇無法實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、主動(dòng)脈夾層破裂、氣胸、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、哮喘、各種原因?qū)е碌男菘恕?/p>

1.2 方法

1.2.1 識(shí)別與診斷本組病例均依靠床邊心電圖、心臟彩超、床邊胸部X線片快速診斷，并快速溶栓治療。經(jīng)溶栓治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)一步查肺動(dòng)脈CT血管成像(CTPA)以及肺動(dòng)脈造影。心電圖主要表現(xiàn)為：V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Vl導(dǎo)聯(lián)呈QR型，S1Q3T3征、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：右心室、右心房擴(kuò)大、室間隔左移、三尖瓣返流速度增快、下腔靜脈擴(kuò)張，變異度下降。肺動(dòng)脈CTPA主要表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)充盈卻尋及血管截?cái)?。肺?dòng)脈造影直接表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)充盈卻尋及血管截?cái)?。間接征象表現(xiàn)為：造影劑流動(dòng)緩慢，局部低關(guān)注，靜脈回流延遲。

1.2.2 心肺復(fù)蘇對(duì)于由肺動(dòng)脈栓塞引起的難治性心跳驟停，均積極給予心肺復(fù)蘇，延長(zhǎng)搶救時(shí)間，心肺復(fù)蘇至少持續(xù)60～90 min復(fù)蘇方法包括傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation, CCPR)和體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)。

1.2.3 溶栓治療一旦確診，立即行溶栓治療。對(duì)于輕度腦挫傷，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或吸收的患者，出現(xiàn)難治性心跳驟?；蛐璐髣┝可龎核幬锞S持血壓，無法行介入溶栓和開胸手術(shù)者，排除腫瘤晚期等不可逆疾病(無搶救價(jià)值病例)，與家屬充分溝通后，立即啟動(dòng)溶栓治療。但對(duì)于未行確切手術(shù)，或出血尚未得到有效控制的腦出血患者仍為溶栓禁忌。我們采用20 000 IU/kg尿激酶加入等滲鹽水100 mL中持續(xù)靜脈滴注2 h，第2天起按指南規(guī)范抗凝6個(gè)月，抗凝方案為低分子肝素鈉6000 IU皮下注射,每12小時(shí)1次，病情穩(wěn)定后改用利伐沙班治療，療程的前3周15 mg口服,每12小時(shí)1次，后續(xù)20 mg,每天1次。對(duì)于首次溶栓后血流動(dòng)力仍不穩(wěn)定，需要大劑量升壓藥的患者，繼續(xù)給予5000 IU/kg尿激酶加入等滲鹽水48 mL，以2 mL/h的速率持續(xù)靜脈泵入，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.4 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心肺復(fù)蘇過程中需要強(qiáng)調(diào)容量支持，在積極補(bǔ)液的同時(shí)，可考慮給予升壓藥物，首選去甲腎上腺素10 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，以5 mL/h的初始速率持續(xù)靜脈泵入，后根據(jù)血壓調(diào)整速率。若血壓仍無法維持，加用多巴酚丁胺100 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL，根據(jù)血壓調(diào)整速率。

1.2.5 并發(fā)癥的處理肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟停多引起缺血缺氧性腦病、急性腎損傷、消化道出血等并發(fā)癥，對(duì)腦組織損傷多予氧療及低溫腦保護(hù)處理，對(duì)于嚴(yán)重腎損傷予連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)處理，消化道出血多予質(zhì)子泵抑酸藥強(qiáng)化泵注處理。

2 結(jié) 果

12例中，5例經(jīng)CCPR后恢復(fù)自主功能；1例經(jīng)ECPR后恢復(fù)自主功能；3例經(jīng)CCPR后腦缺血缺氧時(shí)間長(zhǎng)呈植物生存狀態(tài)，其中1例復(fù)蘇時(shí)間120 min;3例經(jīng)多次CCPR后出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”死亡。9例復(fù)蘇成功患者中，4例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血，經(jīng)膀胱沖洗保持導(dǎo)尿管引流通暢治愈；7例出現(xiàn)急性腎功能損害，經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后，腎功能均恢復(fù)正常；8例出現(xiàn)不同程度的消化道出血，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸血、抑制胃酸分泌治療后均治愈。典型病例溶栓治療后肺部CTPA示，肺動(dòng)脈左主干充盈缺損消失，見圖1。9例復(fù)蘇成功患者均獲得隨訪，3例植物狀態(tài)患者分別在血栓發(fā)病后第55、86、242天死于呼吸衰竭；6例患者隨訪6個(gè)月～2年，隨訪期內(nèi)均存活。

a:首次溶栓后(箭頭所示左肺動(dòng)脈充盈缺損)；b:二次溶栓后(箭頭所示左肺動(dòng)脈充盈缺損消失)圖1 急性肺動(dòng)脈栓塞致難治性心臟驟停肺部CTPA圖像

3 討 論

3.1 發(fā)病特點(diǎn)急性肺血栓栓塞癥多見于重大創(chuàng)傷、手術(shù)、下肢骨折和關(guān)節(jié)置換、頸髓損傷、妊娠、惡性腫瘤活動(dòng)期[3-4]。本組12例中，10例為骨科術(shù)后，2例為大隱靜脈剝脫術(shù)后，其中8例>60歲，4例<60歲，最小年齡48歲，平均年齡(62.8±8.9)歲，其中還包括1例足趾骨折術(shù)后患者?？紤]肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟停與以下因素相關(guān)：①嚴(yán)重骨科手術(shù)后或大靜脈相關(guān)手術(shù)后；②長(zhǎng)期臥床；③高齡；④不能忽視小的創(chuàng)傷后引起的肺動(dòng)脈栓塞。如有上述基礎(chǔ)病情患者，有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如突發(fā)呼吸、心跳驟停，高度懷疑急性肺動(dòng)脈栓塞，需要緊急救治。

關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致難治性心跳驟停，急性肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷增大，室壁張力增高，引起右心衰竭[5]，從而導(dǎo)致心跳驟停，而心肺復(fù)蘇后反復(fù)心跳驟停，考慮肺動(dòng)脈主干梗阻，出現(xiàn)梗阻性休克有關(guān)。胸外心臟按壓可將血栓壓碎，形成的脈沖式血流將壓碎的血栓沖開，肺動(dòng)脈主干復(fù)通，恢復(fù)自主心跳，但壓碎的血栓隨著血流的運(yùn)動(dòng)，阻塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈，右心的血僅部分回流至左心，心輸出量低，且肺動(dòng)脈壓力仍未明顯降低，靜脈系統(tǒng)回心阻力增高，回心血流減慢，血液中的有形成分沉積，再次形成大血栓，導(dǎo)致肺動(dòng)脈大面積梗阻，出現(xiàn)難治性心跳驟停。

3.2 早期診斷患者出現(xiàn)心跳驟停后，因病情危重，搬動(dòng)困難，行CTPA及數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查困難，而床旁超聲[6]、心電圖[7]、胸片等簡(jiǎn)便易行，結(jié)合臨床特點(diǎn)可明確診斷肺動(dòng)脈栓塞。本組病例均采用床邊超聲、心電圖、胸片等聯(lián)合檢查處理，均準(zhǔn)確指導(dǎo)了治療。Fields等[8]通過薈萃分析得出超聲診斷肺動(dòng)脈栓塞其敏感性為53%，特異性為83%。心電圖在診斷急性肺動(dòng)脈栓塞過程中特異性不高，但對(duì)于肺動(dòng)脈嚴(yán)重栓塞的患者，心電圖可更好地顯示其差異[9]。而床邊胸片可用于其他病因(如氣胸、氣道梗阻等)引起的呼吸困難及心跳驟停。筆者認(rèn)為對(duì)于下肢骨折或下肢血管手術(shù)下床活動(dòng)后出現(xiàn)意識(shí)障礙或心跳驟停，或者已明確下肢深靜脈血栓患者突發(fā)心跳驟停，高度懷疑肺梗，床旁心電圖提示完全右束支或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲提示右心功能不全，左右心比例失調(diào)，三尖瓣反流，或可見肺動(dòng)脈血栓，可明確診斷肺動(dòng)脈栓塞，無需進(jìn)一步行CTPA。

3.3 早期治療對(duì)于由急性肺動(dòng)脈栓塞引起的心跳驟停，應(yīng)遵循現(xiàn)行的高級(jí)生命支持指南[10]。及早做出急性肺動(dòng)脈栓塞治療的決定，立即啟動(dòng)再灌注治療。在溶栓治療啟動(dòng)后，不能過早放棄搶救，心肺復(fù)蘇至少持續(xù)60～90 min[11]。本組病例搶救時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)者為120 min，最終復(fù)蘇成功，所以心肺復(fù)蘇應(yīng)盡量延長(zhǎng)搶救時(shí)間。

全身性溶栓是再灌注治療主要手段，是高危肺動(dòng)脈栓塞患者的首選治療方法。對(duì)于有溶栓禁忌證者，手術(shù)肺動(dòng)脈栓塞切除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管定向治療是替代性的再灌注選擇。也有報(bào)道暫時(shí)采用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等體外生命支持快速短期支持與呼吸機(jī)相結(jié)合的方式[12]。長(zhǎng)期使用ECMO(> 5～10 d)會(huì)導(dǎo)致出血、感染，以及進(jìn)一步加重左心室后負(fù)荷等并發(fā)癥，除非肺動(dòng)脈梗阻解除，否則不能從中獲益[13]。本組中1例心跳驟?；颊撸o予ECPR后溶栓治療，救治成功。已有在急性肺動(dòng)脈栓塞引起的休克患者中使用Impella導(dǎo)管可取得良好療效的病例報(bào)道[14]。

本組臨床病例提示，在呼吸心跳驟停的肺動(dòng)脈栓塞患者，胸外心臟按壓期間給予外周靜脈溶栓治療取得了良好的效果。過去許多學(xué)會(huì)建議不宜在心肺復(fù)蘇期間或之后溶栓，以免產(chǎn)生出血等并發(fā)癥。實(shí)際臨床工作中在非創(chuàng)傷性心跳驟停期間溶栓沒有增加出血的發(fā)生率，正在進(jìn)行的心肺復(fù)蘇不再是溶栓的禁忌證[15]。Koroneos等[16]報(bào)道1例動(dòng)顱內(nèi)脈瘤破裂出血患者行介入栓塞止血術(shù)，在術(shù)后出現(xiàn)暴發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞致心跳驟停，溶栓治療搶救成功。本組2例明確診斷腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)難治性心跳驟停，予溶栓治療，均救治成功，且未出現(xiàn)溶栓導(dǎo)致腦出血加重。所以在搶救生命時(shí)，對(duì)于傳統(tǒng)的溶栓禁忌證，如顱腦、脊髓手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)后、月經(jīng)期間、腦挫裂傷、高齡、高血壓等需要再評(píng)估。

據(jù)報(bào)道，在8%的高危肺動(dòng)脈栓塞患者中，持續(xù)生命體征不穩(wěn)定和超聲心動(dòng)圖檢查后右心室功能異常未改變，表明溶栓失敗[17]。在癥狀發(fā)作的48 h內(nèi)開始溶栓治療時(shí)，獲得良好療效，但溶栓仍可用于癥狀持續(xù)6～14 d的患者[18]。蔣軍廣和黃永杰[19]就首次溶栓失敗，觀察1 h后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，提出二次溶栓治療，取得滿意效果。我們?cè)谑状螒?yīng)用20 000 IU/kg尿激酶溶栓失敗后，給予尿激酶5000 IU/kg，持續(xù)靜脈泵入，維持24 h，連用4 d直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，右心功能恢復(fù)。

3.4 并發(fā)癥的處理難治性心跳驟停極易出現(xiàn)心、肺、腦、腎、胃腸道等多器官功能不全，缺血缺氧性腦病是心肺復(fù)蘇后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的心跳驟停患者能夠?qū)崿F(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。然而，仍有45%～70%存活患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦病，心肺復(fù)蘇時(shí)心跳驟?；颊咝呐叛坑邢?，腦灌注壓偏低，即使能夠自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)，但過低的平均動(dòng)脈壓，以及因肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的腦靜脈回流障礙，使得腦組織水腫，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷[20]。而腦組織缺血缺氧、酸中毒及再灌注損傷激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致腦微循環(huán)內(nèi)微血栓廣泛形成，引起腦微循環(huán)灌注障礙，進(jìn)一步加重腦的缺血缺氧。因此治療的重點(diǎn)是提高平均動(dòng)脈壓、降腦靜脈回流阻力、減輕炎癥反應(yīng)，盡快溶栓，溶栓治療對(duì)腦血流產(chǎn)生有益的影響，溶栓可改善了心跳驟停后的微循環(huán)再灌注，從而降低了患者缺血缺氧性腦病的發(fā)生。本組3例患者，經(jīng)積極的腦復(fù)蘇、亞低溫治療、高壓氧、擴(kuò)張腦血管、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，意識(shí)狀態(tài)仍未恢復(fù)，可能與腦灌注不足有關(guān)。筆者認(rèn)為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，第一時(shí)間行有效心肺復(fù)蘇的同時(shí)給予溶栓治療，盡早解除肺動(dòng)脈梗阻，提高心輸出量，減輕腦血管回流阻力，恢復(fù)腦血流，改善腦微循環(huán)，是避免此類并發(fā)癥出現(xiàn)的重要手段。

急性腎功能損害在肺動(dòng)脈栓塞致心跳驟?；颊邚?fù)蘇成功后極為常見，本組6例出現(xiàn)急性腎功能損傷患者經(jīng)血液凈化治療可獲得滿意療效。心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)缺血再灌注損傷導(dǎo)致機(jī)體處于急性炎癥反應(yīng)期，多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，若不能及時(shí)控制最終轉(zhuǎn)歸為多器官功能衰竭。早期CRRT治療不僅是腎臟替代治療，還通過清除腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、心肌抑制因子等中、大分子溶質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，從而保護(hù)器官功能，同時(shí)可以更好地控制容量，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[21]。

綜上所述，對(duì)于急性肺動(dòng)脈栓塞致難治性心跳驟停，應(yīng)盡完善床旁心電圖、床旁超聲及床旁胸片、D-二聚體等檢查診斷，床旁超聲一旦明確右心功能障礙及深靜脈血栓，無需進(jìn)一步行CTPA檢查，立即行再灌注治療。對(duì)于以往認(rèn)為的，如顱腦、脊髓手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)后、月經(jīng)期間、腦挫裂傷、高齡、高血壓等禁忌證的患者，充分評(píng)估病情后，面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，與家屬充分溝通取得同意后同樣可溶栓治療。此外心肺復(fù)蘇的同時(shí)可進(jìn)行溶栓，盡量延長(zhǎng)搶救時(shí)間；再有對(duì)于缺血缺氧性腦病、急性腎功能損害等并發(fā)癥的處理原則是盡快恢復(fù)全身各器官的有效灌注。隨著ECMO技術(shù)的發(fā)展，ECMO在肺動(dòng)脈栓塞致心跳驟停患者的救治中發(fā)揮著越來越重要作用。