張文風(fēng)，馬 源

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

明清時(shí)期是中國(guó)歷史中疫病爆發(fā)的高峰期，在這期間疫病學(xué)理論發(fā)展也到了成熟階段，有關(guān)疫病學(xué)的?？浦鞔罅砍霈F(xiàn)，并在最后逐漸演變成了著名的溫病學(xué)理論體系。由于明清時(shí)期醫(yī)家甚多，疫病理論源流錯(cuò)綜復(fù)雜，縱向梳理出該時(shí)期疫病理論專著，可對(duì)明清時(shí)期疫病理論脈絡(luò)有一個(gè)時(shí)空上的認(rèn)知。

1 明代疫病理論的積淀

1.1 《傷暑全書》開溫病專書之先河

《傷暑全書》乃生于明萬(wàn)歷年間的張鳳逵所著。張氏曾患暑病，在《傷暑全書》[1]序中言：“庸醫(yī)以為脾胃內(nèi)傷，或以為勞逸中折，幾不自持。”張氏深感當(dāng)時(shí)醫(yī)生對(duì)于暑病的證治不甚明了，臨床上毫無(wú)法度，尤其是許多醫(yī)生以治傷寒之法來(lái)治暑病，為害甚廣。遂在《傷暑全書》中對(duì)暑病的病因、發(fā)病、辨證、診斷、治法和方劑都進(jìn)了比較系統(tǒng)全面的闡述加之以自身創(chuàng)見。該書問(wèn)世后，即受到各溫病醫(yī)家的推崇，如周揚(yáng)俊《溫?zé)崾钜呷珪分卸嘤羞\(yùn)用其法，葉天士關(guān)于暑病的治法也遵張鳳逵之論，因張鳳逵出生早于吳又可，《傷暑全書》行世也早于《溫疫論》，所以該書不僅是我國(guó)第一部關(guān)于暑病的專著，亦為溫?zé)岵肌堷P逵對(duì)溫病學(xué)的價(jià)值，遠(yuǎn)不只是對(duì)暑病本身的辨證論治，更重要的是推動(dòng)了溫?zé)岵W(xué)術(shù)的發(fā)展，對(duì)中醫(yī)疫病理論的重要分支溫病理論的貢獻(xiàn)有著重要地位和開創(chuàng)性意義。

1.2 《溫疫論》創(chuàng)疫病學(xué)之專著

明末清初的吳又可撰寫的《溫疫論》是我國(guó)第一部疫病專書，吳氏認(rèn)為疫病病因是自口鼻而入的具有物質(zhì)性、傳染性、致病差異性等性質(zhì)的“戾氣”。其傳變乃“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者?！盵2]的“表里九傳”說(shuō)，但這種傳變分型較簡(jiǎn)單粗糙，后世醫(yī)家釆用的較少，但吳氏突破了外感病六經(jīng)傳變的舊規(guī)，比之劉河間等仍在六經(jīng)辨證中爭(zhēng)寒熱又跨出了一大步，也標(biāo)志著溫病學(xué)說(shuō)跳出傷寒圈子的關(guān)鍵性一步。因與傳統(tǒng)理論有較大的不同，在中醫(yī)外感熱病學(xué)中獨(dú)樹一幟，形成了頗有影響的“溫疫學(xué)派”，并對(duì)后世溫病理論的演變和趨于成熟起了重要作用。

2 清代疫病理論的完善

清代是疫病理論體系的完善階段，清代268年間疫病有增無(wú)減，達(dá)到歷史最高，使得該時(shí)期名家輩出，著書立說(shuō)者甚多，由于年代與今相近，大量古籍文獻(xiàn)得以保存至今，從中可以抽絲剝繭的探析出該時(shí)期疫病理論源流的發(fā)展脈絡(luò)。

2.1 溫?zé)崂碚摰陌l(fā)展與完善

2.1.1 《溫?zé)崾钜呷珪防^溫病之始 周揚(yáng)俊所著的《溫?zé)崾钜呷珪烦蓵?672年。全書共分四卷，卷一為溫病方論，卷二為熱病方論，卷三為暑病方論，卷四為疫病方論。共記述疾病三十二種，載方一百零三首，可見其論述病種的廣泛和治療方法的豐富。該書記載張鳳逵、吳又可等醫(yī)家的論述，并對(duì)《傷寒論》《溫疫論》等有關(guān)原文加以注釋。周氏的學(xué)術(shù)思想，與張鳳逵一脈相承，他對(duì)于溫病、熱病的病機(jī)變化和證候表現(xiàn)以及治療方法等都有新的闡發(fā)。如他認(rèn)為《傷寒論》中甘草湯證、桔梗湯證、黃連阿膠湯證等，均屬于伏氣溫病；白虎湯證、白虎加人參湯證等，均屬于伏氣熱病。周氏之說(shuō)多平正精要，《傷寒論》中已包含溫?zé)岵〉亩喾N證候和治療方法，在當(dāng)今疫病學(xué)理論來(lái)看也不失其獨(dú)到之處。

2.1.2 《傷寒溫疫條辨》奠三焦辨證之基 楊栗山在1750年著成《傷寒溫疫條辨》一書，該書上溯張仲景《傷寒論》，又深得吳又可《溫疫論》疫病病因的理論，又根據(jù)張璐《傷寒纘論》總結(jié)了溫病由血分發(fā)出氣分之論，遵劉河間外感主火熱提出溫疫治則。他認(rèn)為“溫病得天地之雜氣，由口鼻而入，直行中道，流布三經(jīng)，散溫不收，去而復(fù)合，受病于血分，故郁久而發(fā)”[2]。并且提出了“溫?zé)嶂?，直行中道，初起?yáng)明者十之八九”的中焦發(fā)病說(shuō)，在此基礎(chǔ)上提出了疫邪沿上中下三焦傳變的觀點(diǎn)，區(qū)別于吳又可的“邪伏膜原，表里九傳”說(shuō)，從中可以看出，楊栗山在繼承了溫疫理論后又對(duì)其有所發(fā)揮，向著溫?zé)崂碚擉w系演變。為后世吳鞠通完善三焦辨證體系奠定了基礎(chǔ)，豐富和發(fā)展了溫疫病學(xué)的理論和實(shí)踐。

2.1.3 葉天士創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系 對(duì)后世影響深遠(yuǎn)的溫病學(xué)專著——葉天士的《溫?zé)嵴摗罚瑸槠溟T人顧景文筆錄，經(jīng)唐大烈潤(rùn)色而成。另有《三時(shí)伏氣外感篇》等溫病方面的著作。葉天士在疫病病因上不同于吳有性的專主“戾氣說(shuō)”，而是仍以六氣說(shuō)為主。其《三時(shí)伏氣外感篇》第一條即曰：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)……”第二條曰：“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫……”第三條曰：“夏為熱病，然夏至以前，時(shí)令未為大熱，《經(jīng)》以先夏至病溫，后夏至病暑……長(zhǎng)夏濕令，暑必兼濕……”[3]，葉氏最大的貢獻(xiàn)在于創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，并提出相應(yīng)的治則。吳又可的戾氣學(xué)說(shuō)在葉天士的溫邪學(xué)說(shuō)提出后也逐漸淡出人們的視野，至余師愚在《疫疹一得》中又將癘氣改頭換面復(fù)歸于六淫、這時(shí)的醫(yī)家多數(shù)能夠以流行性作為辨別依據(jù)將疫病與溫病區(qū)分對(duì)待。一些醫(yī)家將自己的觀點(diǎn)和葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變結(jié)合起來(lái)，形成了溫病學(xué)的獨(dú)特辨證論治體系，因此較之前的溫疫理論，溫?zé)崂碚撛诤笫赖玫搅溯^好的發(fā)展。

2.1.4 薛生白開治濕熱病之先河 薛生白在《濕熱病篇》中以自述自注的形式全面論述了濕熱病的證治機(jī)理，是第一部專論濕熱病的專著。雖然全書只有三十五條，六千余字，但全部來(lái)源于薛生白在濕熱病臨床實(shí)踐中的診治經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。薛氏認(rèn)為，濕熱病的侵犯途徑首先是少數(shù)患者是從皮毛侵入。其次是大多數(shù)患者，溫?zé)嵝皻馐菑目诒嵌?。這一觀點(diǎn)是在吳又可、葉天士等醫(yī)家強(qiáng)調(diào)邪氣只從口鼻而入的觀點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)充。其在《濕熱病篇》中載“蓋溫病則邪從口鼻而入，傷于心肺。而濕熱病邪雖然也從口鼻而入，但所傷臟腑則主要在脾與胃。因?yàn)槠⑼翆偬?，主濕而惡濕，濕邪最易傷脾。?yáng)明胃為陽(yáng)土之臟，水谷之海，主燥而惡燥，易于化火。因此，病變多在于此。其三邪氣是從上而受，既不在脾，又不在胃，而是侵犯膜原”[4]。可見薛氏十分重視脾胃在濕熱病中的作用，開創(chuàng)濕熱病治療新局面，為后世醫(yī)家所遵崇，影響極其深遠(yuǎn)。

2.1.5 《溫病條辨》立三焦辨證體系 吳鞠通在1798年著成《溫病條辨》一書。吳鞠通生活年代地域溫疫多發(fā)，溫病橫行。吳氏在前人溫病學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入鉆研。吳氏曾在《溫病條辨》凡例中評(píng)價(jià)葉天士治療溫病“多南方證，又立論甚簡(jiǎn)，但有醫(yī)案散見于雜證之中，人多忽之而不深究”，故在繼承葉天士學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，寫成《溫病條辨》。吳氏對(duì)溫病學(xué)說(shuō)最大的貢獻(xiàn)是完善了“三焦辨證”體系。吳鞠通在《溫病條辨》中論述了十種溫病，其中之一為溫疫，認(rèn)為溫疫乃“厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”[5]。吳鞠通建立的三段三焦辨證綱領(lǐng)，與葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論相得益彰，他們標(biāo)志著溫病學(xué)說(shuō)的成熟，使溫病學(xué)說(shuō)成為獨(dú)立體系。

2.1.6 王孟英集溫病學(xué)派大成 王孟英非常重視疫病學(xué)說(shuō)，其生活的年代時(shí)有戰(zhàn)亂，疫病流行，親人死于霍亂者較多，遂專心于溫?zé)岵』魜y的研究。王氏對(duì)溫?zé)岵∮歇?dú)到見解，他“以軒岐、仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辯為緯，纂成《溫?zé)峤?jīng)緯》五卷?！笔箿夭W(xué)形成系統(tǒng)，為我國(guó)溫病學(xué)重要著述。王氏在張仲景治療中焦寒熱痞癥的啟發(fā)下，創(chuàng)立了諸多適合濕熱病中焦證的辛開苦降方，如連樸飲、甘露消毒丹等。王孟英一生著書立說(shuō)眾多，充分反映在傳世的醫(yī)案、方書、評(píng)按著作中，其中頗多新意，論說(shuō)允當(dāng)，標(biāo)志著溫病學(xué)說(shuō)進(jìn)一步走向成熟。

2.1.7 《時(shí)病論》開時(shí)病研究之先聲 雷少逸在1860年著《時(shí)病論》一書，其自言此書專為時(shí)病而設(shè)。雷氏認(rèn)為“時(shí)病者，乃感四時(shí)六氣為病之證也，非時(shí)疫之時(shí)也。故書中專論四時(shí)之病，一切溫疫概不加載。倘遇瘟疫之年，有吳又可先生書在，茲不復(fù)贅”[6]。將疫病與時(shí)氣并區(qū)別開來(lái)，雷氏還認(rèn)為伏邪和新感均可導(dǎo)致時(shí)病的發(fā)生，且與運(yùn)氣變化有著密切的聯(lián)系。在書中將時(shí)病按春、夏、秋、冬四時(shí)分別進(jìn)行論述，并兼及瘧痢泄瀉諸證，每卷之后又附有個(gè)人醫(yī)案。從《時(shí)病論》中可以看出當(dāng)時(shí)的年代，已經(jīng)可以徹底將溫疫與溫病區(qū)別開來(lái)，其是溫病學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步擴(kuò)充。

2.2 溫疫理論的傳承與爭(zhēng)鳴

2.2.1 《廣瘟疫論》承疫病之先 在吳又可為代表的溫疫學(xué)派誕生后，戴天章在1675年成書的《廣瘟疫論》是在吳又可學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐，尤其在溫疫病機(jī)與兼夾諸證等方面較吳氏詳備，治療溫疫的方法亦較《溫疫論》更加明晰?！稄V瘟疫論》中首先強(qiáng)調(diào)“五辨”，戴氏曾言：“意在辨瘟疫之體異于傷寒，而尤慎辨于見證之始，開卷先列辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈五條，使閱者一目了然”[7]。在治療方面，他總結(jié)汗、下、清、和、補(bǔ)五法。但是戴氏對(duì)瘟疫認(rèn)識(shí)亦有其局限之處，清代何廉臣曾在《重訂廣溫?zé)嵴摗分性u(píng)價(jià)“余細(xì)玩原書，見其于濕溫、燥熱二證，言之甚略，尚少發(fā)明，即用藥選方，亦多未盡善處，此非余一人之偏見也”[8]。瑕不掩瑜的是《廣瘟疫論》首創(chuàng)性地提出瘟疫五辨、瘟疫兼證、夾證，瘟疫表、里證之辨以及瘟疫五治法，諸病例辨證與治疫方法也體現(xiàn)出了它獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。繼承和發(fā)揚(yáng)了溫疫學(xué)派學(xué)術(shù)思想，也是溫病理論形成的前期較為重要的專著。

2.2.2 《溫疫萃言》集疫病之說(shuō) 林之翰在1740年著成的《溫疫萃言》中將溫疫的病名、病證、治法、方藥等方面收集眾多醫(yī)家之言論。同時(shí)林之翰認(rèn)為，溫疫是從口鼻入侵人體，其熱邪是從里向外疏散，不經(jīng)六經(jīng)傳變。林氏明確指出，疫病的發(fā)病是由于感受天地之癘氣，且與五運(yùn)六氣、地理環(huán)境、氣候條件等相關(guān)，并且多由熱毒邪氣引發(fā)，實(shí)為“戾氣學(xué)說(shuō)”的進(jìn)一步闡發(fā)。他的學(xué)術(shù)思想對(duì)現(xiàn)今防治溫疫類疾病仍具有重要的參考價(jià)值。

2.2.3 《松峰說(shuō)疫》豐疫病之法 《松峰說(shuō)疫》在治療瘟疫癥方面獨(dú)樹一幟，其作者劉奎根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，繼《溫疫論》之后強(qiáng)調(diào)了瘟疫之名義，在《松峰說(shuō)疫》中記載了許多簡(jiǎn)便有效的防治疫病措施，如“瘟疫統(tǒng)治八法”。其首創(chuàng)的“三疫說(shuō)”詳細(xì)論述了瘟疫、寒疫、雜疫三者在病因與臨床表現(xiàn)上的不同?！端煞逭f(shuō)疫》與《溫疫萃言》觀點(diǎn)一致，認(rèn)為治疫癥最宜通變、“瘟疫不可先定方”的主張。書中所設(shè)方藥實(shí)用價(jià)廉。在疫病中，劉氏亦非常重視宜忌和預(yù)后，提出“不知所宜，不能以速愈；不知所忌，不足以益疾?！痹诒姸嗝髑遽t(yī)家中，劉奎的《松峰說(shuō)疫》對(duì)疫病藥物預(yù)防、阻斷傳播途徑等方面，都提出獨(dú)到的見解和認(rèn)識(shí)，豐富和發(fā)展了疫病及其預(yù)防預(yù)后的思想和方法。

2.2.4 《治疫全書》匯疫病之總 熊立品取《溫疫論》詳予考訂，兼采喻嘉言有關(guān)春溫、疫病的論述以及其他有關(guān)溫疫著作，于1776年著成《治疫全書》，書中囊括了治疫方藥54首，溫疫各證治法二十六法，書中醫(yī)案對(duì)疫病的理法方藥進(jìn)行了全面總結(jié)，但書中可以看出，在這個(gè)時(shí)期中溫疫與溫病理論還未能清晰的認(rèn)知，而其在溫病學(xué)歷史上承前人治疫之學(xué)，綜各家治疫之脈證治，啟后學(xué)之功顯著。

2.2.5 《疫疹一得》創(chuàng)治疫另一法 余師愚于1794年著《疫疹一得》，書中詳細(xì)記錄了疫病的癥狀、預(yù)后、治法方藥等?？胺Q治疫全才，其對(duì)石膏的運(yùn)用對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，《冷廬醫(yī)話》疫篇中曾載王秉衡之言：“吳又可治疫主大黃，下有形積穢；師愚療疫用石膏，清無(wú)形燥火，二公皆有卓識(shí)，可謂治疫兩大法門也”[9]。后世溫病四大家之一吳鞠通也曾效法余氏用石膏以治熱毒瘟疫的治療經(jīng)驗(yàn)，《疫疹一得》書后附有余氏的11則治疫病起死回生的驗(yàn)案。他還創(chuàng)制治疫名方“清瘟敗毒飲”，方中仍是重用石膏，以清十二經(jīng)之熱。書中載“生石膏大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩，小劑八錢至一兩二錢”[10]，分別應(yīng)對(duì)疫病不同階段、不同癥狀。此次新冠肺炎中也出現(xiàn)了清瘟敗毒飲中石膏的身影，仍獲得了很好的效果。

2.2.6 《辨疫瑣言》尊古而不泥古 李炳在1850年著《辨疫瑣言》，宗仲景《傷寒雜病論》靈活并客觀地將仲景理論應(yīng)用于疫病的臨床辨治過(guò)程中，但又不完全拘泥于先人，對(duì)吳又可《溫疫論》中與其治疫觀點(diǎn)不符之處大膽且客觀地提出，有理有據(jù)。對(duì)于疫病之認(rèn)識(shí)有其獨(dú)到見解，創(chuàng)立了臨床治疫頗有效驗(yàn)的“清氣飲”。李氏極其重視醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性，經(jīng)過(guò)縝密的臨床觀察，驗(yàn)證了“大荒之后，必有大疫”的論點(diǎn)并提出具體依據(jù)，從《辨疫瑣言》中可見，疫病理論在傷寒體系與溫病體系中反復(fù)爭(zhēng)鳴。

3 小結(jié)

綜上，明清時(shí)期疫病理論在不斷地發(fā)展成熟中有了較清晰的脈絡(luò)理論，雖然明清各醫(yī)家針對(duì)當(dāng)時(shí)溫疫的特點(diǎn)總結(jié)了新的疫病理論，但不能說(shuō)已統(tǒng)括了所有疫病的規(guī)律，明前治疫的一些寶貴經(jīng)驗(yàn)仍值得重視。明清醫(yī)家治疫病可以不株守《傷寒論》成規(guī)，同樣道理及今后其他疫病的防治，也不能局限于明清疫病學(xué)說(shuō)的藩籬。