王 月，孫 丹，孫婉瑩，張雪松

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117）

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病”的范疇，“疫”的準確概念是指“具有傳染性的外感病的總稱”[1]。其病機關鍵為“濕、熱、毒、瘀”[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提及邪盛正衰的思想，認為疾病的發(fā)生轉歸與人體的正氣和邪氣的盛衰密切相關。因此，扶助“正氣”是中醫(yī)治病的基本原則。中醫(yī)藥憑借其特有的中醫(yī)辨證理論及中藥配伍等優(yōu)勢，在新冠肺炎的治療中發(fā)揮了重要的作用[3]。

1 中醫(yī)對新冠肺炎的認識

1.1 病機

中醫(yī)認為“寒濕疫毒閉肺”是新型冠狀肺炎的病機關鍵。本次COVID-19感染具有強烈的流行性、傳染性，歸屬于中醫(yī)“疫病”范疇，吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”病因為感受疫戾之氣，也有醫(yī)家認為屬于瘟疫、戾氣范疇。然而針對此次疫情的臨床表現(xiàn)特點，根據(jù)其病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家分別有濕溫、濕毒、寒濕疫、瘀毒等不同稱謂，從辨證角度分為濕邪郁肺、寒濕壅肺、濕毒閉肺、濕熱疫等不同證型。其病機關鍵為寒濕疫毒閉肺。

1.2 傳變過程

冬季是新冠肺炎的高發(fā)期。氣候的異常容易出現(xiàn)瘟疫，它的形成和發(fā)展過程，基本上是從輕到重的過程，體現(xiàn)在人體上，就是從表到里，從輕型到普通型，再到重型以及危重型的過程，基本上遵循衛(wèi)氣營血逐步發(fā)展的過程[4]，過程如下。

1.2.1 輕型 這一個階段，疫病邪氣入侵，寒濕疫毒在體表，也就是在衛(wèi)分。機體衛(wèi)外抗邪。這一階段在表的邪氣分入上焦中焦。入侵上焦，使肺受邪，入中焦，使脾胃受邪[5]。本期患者，主要的臨床癥狀有惡寒發(fā)熱，咳嗽等肺受邪毒侵襲的表現(xiàn)，同時也會出現(xiàn)胸悶，便溏等邪入中焦，損傷脾胃之癥。此時舌質淡或淡紅，舌苔多白膩，為寒濕郁肺礙脾之象。濕性粘滯重濁，若濕邪不去，則寒亦難除，故本期治法為化濕解毒，宣肺透邪，可選藿香正氣散、達原飲、敗毒散等化裁[6]。

1.2.2 普通型 病雖由寒濕，然疫病傷人，傳變最速。這一階段，邪氣繼續(xù)深入，突破了衛(wèi)表，通過了半表半里，完全到了里位[4]。這時邪在氣分。寒濕疫毒凝結在里，正邪交爭，加之肺氣郁閉，阻滯氣機，郁久化熱。素體陽盛之人或是素體濕熱之人，熱象更加顯著。在上焦肺系，此時由寒濕化熱，熱盛傷津，煉液成痰，就會出現(xiàn)干咳或者痰黃粘稠難咳，可伴隨身熱，胸悶氣短，喘促氣急等癥狀。肺與大腸相表里，熱從肺經(jīng)直入陽明大腸，腸腑失于濡潤，陽明燥屎內(nèi)結，陽明腑實，大便秘結不通，甚則出現(xiàn)潮熱譫語。故本期當宣肺解毒，通腑瀉熱，可選用宣白承氣湯、藿樸夏苓湯等化裁[6]。

1.2.3 重型 這一階段是由于衛(wèi)氣不足，抗邪無力，正退邪進，邪入營分，耗傷營陰。由于寒濕疫毒阻礙肺絡，肺氣郁閉，阻滯氣機，肺失宣肅，肺為華蓋，又為水之上源。肺的宣降功能失常，水道不通，津液無法正常布散。此時陰虛火旺，進一步耗傷肺陰，出現(xiàn)咽干，咽痛，咽部充血，干咳少痰等表現(xiàn)。若耗傷胃陰，可見口干口渴等表現(xiàn)。津能載氣，若津液受傷嚴重時，津不足以載氣，就會出現(xiàn)氣短乏力，心陰匱乏，則出現(xiàn)心陽浮越，可見心悸，面紅等表現(xiàn)。本期當養(yǎng)營清熱，兼化濕邪，可選用清營湯、清宮湯等化裁。

1.2.4 危重型 這一個階段，邪氣繼續(xù)深入，由于肺氣郁閉，阻滯氣機，肺氣虛損，陰陽俱損，陽氣失于溫煦，無力推動，氣機不暢，凝滯血脈，血行遲緩，瘀血自成。營陰大損，熱迫血行，血溢脈外，可以導致瘀血。肺氣郁閉，肺朝百脈的功能失司，血液運化失常，導致血瘀。瘀血阻滯經(jīng)絡，經(jīng)絡不通，肺內(nèi)疫毒無以從經(jīng)絡排除，就會導致肺的功能受損，甚至有肺部纖維化的可能。瘀血阻滯心絡，胸陽閉阻，心脈不暢，則會出現(xiàn)胸悶，心痛等表現(xiàn)。瘀血若與痰濁互結，閉阻心包，則會有呼吸困難、神昏譫語等表現(xiàn)[7]。本期應扶正活血通絡，兼化濕濁，可用參附湯、四逆湯等峻補陽氣之劑化裁[6]。

1.2.5 恢復期 這個時期是身體經(jīng)受住疫氣入侵之后，獲得了具有特異免疫力的新生正氣，然后把體內(nèi)邪氣痰濁祛除，身體雖得以轉機但卻處于虛弱狀態(tài)。此時大約處于臨床治療期恢復期。此期患者熱已退，喘促好轉，多表現(xiàn)為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。由于寒濕疫毒損傷肺脾，耗傷氣陰。肺氣不足，則氣短，倦怠乏力，活動后明顯；脾虛運化無權，則納差；濕邪留戀，困阻中焦，則嘔惡、痞滿、便溏不爽；舌淡胖、苔白膩為氣虛之象。本期應健脾益氣，扶正祛邪，可用參苓白術散、六君子湯等化裁[10]。

結合上述分析，新冠肺炎乃是寒濕疫毒所致，核心病機為寒濕疫毒侵襲，凝結在肺，耗損正氣，伴有陰傷。其首要病位在肺，其次在脾胃，應重點從寒濕辨治，以散寒除濕，辟穢解毒，健脾化濕，扶正祛邪為基本原則[5]，然而患者體質有陰陽偏盛之別，各地氣候、地理環(huán)境也有不同，因此臨床仍以辨證論治為主，不能一概而論，對于新冠肺炎的認識及治療，中醫(yī)藥在臨床實踐中還應不斷探索和完善。

1.3 治療

1.3.1 祛邪為先 中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”[8]。“扶正祛邪”是中醫(yī)理論中重要的治療方法?！胺稣?，即扶助正氣，也就是提高人體對疾病的抵抗能力，西醫(yī)也叫作提高人體的免疫力。“祛邪”，即祛除邪氣，也就是祛除外來的致病因素。人體發(fā)生疾病是由于正氣與邪氣相互抵抗斗爭，我們可以把邪氣當成是“敵”，把正氣當成是“我”“敵我交戰(zhàn)”“敵”強則“我”敗，“我”強則“敵”敗。溫病下不厭早，早期發(fā)汗解表去熱，祛痰、重癥開竅醒神，都是祛邪外出的治療法度。因而治病當以祛邪為先。

新冠肺炎屬“寒濕毒疫”范疇，疫毒內(nèi)攻于肺，加之濕邪之性黏膩，致使肺氣郁閉不通，邪氣難以外透；又因肺與大腸相表里，大腸傳導功能失司，肺氣愈加不通，病情逐漸加重。故在治療過程中，以逐邪為重，取肺胃同治之法宣肺通腑。不然邪氣留存體內(nèi)，無論外界怎樣進行干預治療，都無法達到治愈疾病的目的。

1.3.2 正氣強弱對預后的影響 在中醫(yī)內(nèi)涵中，氣被認為是構成世間萬物最基本的物質，浩渺宇宙中的一切事物都處在不斷地運動變化之中[9]。因此，中醫(yī)學認為，氣是構成人體最重要的物質，是人體能夠正常進行各項生理功能的重要前提。正氣的強弱不僅是人體發(fā)生疾病的重要因素，也嚴重影響著疾病的預后及發(fā)展。外來邪氣入侵機體，正氣抵御外邪，因正不勝邪而發(fā)病。但發(fā)病后，正氣較強者，則病情輕，病位淺，預后良好；正氣較弱者，則病情重，病位深，預后較差，甚至可能危及生命。新冠病毒肺炎患者，如淋巴細胞數(shù)降低，則提示有正不勝邪之勢；心肌酶升高，LDH升高，D-二聚體升高等，提示有熱毒波及心營，氣陰耗傷，氣虛無力推動血行，氣不帥血，同時陰血被灼，瘀熱內(nèi)阻。因此在正氣不足時，適時在方劑中加入人參、附子、黃芪、紅景天、干姜等補氣溫經(jīng)之品，對截斷疾病的發(fā)展及逆轉疾病的轉歸起到至關重要的作用。

1.3.3 扶正的時機把握 正所謂“扶正祛邪”，“祛邪”既已先行，切不可忘記“扶正”。然而，“扶正”雖重要，卻應該看好時機。姜良鐸[10]認為在新冠肺炎的治療過程中，“扶正”一刻都不可缺。新冠肺炎乃“寒濕毒疫”，需用大劑量清熱化濕解毒之品進行治療，顧護正氣，可以避免發(fā)生內(nèi)閉外脫征象。在正常“祛邪”治療的基礎上，初期加用黃芪、人參；進展期加用益氣護陰的太子參、西洋參；疾病恢復期，若氣不運脾，脾胃虛弱則可以選用黨參、茯苓、白術、豆蔻、香櫞、佛手等益氣健脾，若氣不攝津，氣陰兩傷則可以配伍沙參、麥冬、石斛、玉竹、蘆根等益氣養(yǎng)陰生津之品。

1.3.4 中藥注射劑的應用 目前官方推薦的重型肺炎的5種中藥注射劑為喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。值得一提的是血必凈注射液。2020年3月23日，張伯禮院士在國務院新聞辦公室的發(fā)布會上，提出了“三藥三方”[11]，其中，血必凈注射液是唯一入選的中藥注射劑[12]。同年4月12日，國家藥品監(jiān)督管理局批準血必凈新增適應癥“可用于新型冠狀病毒肺炎重型、危重型的全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭”。血必凈注射液作為一種中藥制劑，是建立在中國古代中醫(yī)理論之上的，制成了以紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸為主要原料藥的中藥注射劑，其作用是清熱解毒，活血化瘀[13]。其中也包含了溫經(jīng)補血的當歸以扶助正氣。

2 小結

總之，扶正和祛邪是相輔相成、相互聯(lián)系的。所謂“正盛邪自祛”，是通過增強正氣，祛邪外出，從而恢復健康。所謂“邪去正自安”，是指消除致病因素的損害，如發(fā)汗、通腑、祛濕、除痹等方法，達到保護正氣，恢復健康的目的。臨床根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、證候特點，仔細判斷邪氣的深淺、正氣的強弱，即可以先攻后補，也可以先補后攻，或攻補兼施。